趙學寨，孟彩云，劉明輝，李海軍（平頂山市第二人民醫(yī)院，河南平頂山467000）

氨甲環(huán)酸不同用藥方案對同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期患者出血及術(shù)后并發(fā)癥的影響

趙學寨＊，孟彩云，劉明輝，李海軍（平頂山市第二人民醫(yī)院，河南平頂山467000）

目的：觀察氨甲環(huán)酸不同用藥方案對同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）圍術(shù)期患者出血及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：選擇我院以行同期雙側(cè)TKA的患者70例，隨機分為對照組（n＝35）和觀察組（n＝35）。對照組患者術(shù)前30min給予氨甲環(huán)酸注射液15mg/kg，靜脈滴注，觀察組患者術(shù)前30min、縫合切口前30m in分別給予氨甲環(huán)酸注射液15mg/kg，靜脈滴注。觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、治療前和術(shù)后3 d纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量和不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者總失血量、術(shù)后引流量顯著少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療前和術(shù)后3 d，F(xiàn)IB水平和PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：同期雙側(cè)TKA患者術(shù)前30m in、手術(shù)結(jié)束前30m in靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液能降低圍術(shù)期出血，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較好。

氨甲環(huán)酸；用藥方案；同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍術(shù)期；出血

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是臨床上常見的疾病，病變部位包括軟骨和骨質(zhì)，也被稱為骨關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等，是老年人的多發(fā)病、常見病，嚴重影響患者健康。目前，臨床治療OA主要以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Totalkneearthroplasty，TKA）為主，該方法能有效緩解疼痛，改善機體癥狀[1]。但是，部分患者治療過程中由于手術(shù)操作或自身原因?qū)е聡g(shù)期出血量較大，術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率較高，影響預(yù)后[2-3]。氨甲環(huán)酸是臨床常用的止血藥物，該藥能作用于纖維蛋白溶解途徑，降低纖溶系統(tǒng)活性，從而發(fā)揮局部止血、降低術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率的效果。但是，臨床上對于氨甲環(huán)酸的用藥方案尚存在較大的爭議[4]。為此，本研究觀察了氨甲環(huán)酸不同用藥方案對同期雙側(cè)TKA圍術(shù)期出血及術(shù)后靜脈血栓栓塞的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月－2016年8月我院收治的擬行同期雙側(cè)TKA的患者70例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組男性19例，女性16例；年齡40～78歲，平均（56.3±2.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～25 kg/m2，平均（24.31±2.74）kg/m2。觀察組男性18例，女性17例；年齡41～79歲，平均（57.1±2.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均（24.02±2.66）kg/m2。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者或其家屬簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合2010年中華醫(yī)學會制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]中臨床診斷標準，且均需要行手術(shù)治療；②術(shù)前血常規(guī)檢查凝血功能正常[6-7]。排除標準：①不符合臨床診斷標準及手術(shù)適應(yīng)證者；②合并凝血功能障礙或?qū)鼓幬镞^敏者；③嚴重心、肝、腎功能異常者。

1.3 治療方法

入選患者均采用同期雙側(cè)TKA治療，采用腰麻加硬膜外聯(lián)合方式麻醉。圍術(shù)期患者保持平臥位姿勢，手術(shù)采取標準髕旁內(nèi)側(cè)切口入路，雙側(cè)患肢根部采用充氣式止血帶止血[壓力標準為患者收縮壓（SBP）+100mmHg，1mmHg＝0.133 kPa]，采用“十”字交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體。患者均未行髕骨置換，術(shù)后對傷口進行加壓包扎；采用相同方法對另一膝關(guān)節(jié)進行置換手術(shù)。術(shù)后兩側(cè)膝關(guān)節(jié)傷口均保留1條引流管，松開止血帶后穿彈力襪[8]。

觀察組患者術(shù)前30m in、縫合切口前30m in分別給予氨甲環(huán)酸注射液（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 m L∶1.0 g，批準文號：國藥準字H20059851）15mg/kg，靜脈滴注；對照組患者術(shù)前30m in給予氨甲環(huán)酸注射液15mg/kg，靜脈滴注。兩組患者術(shù)后均采用多模式鎮(zhèn)痛，方案一致。術(shù)后3 d每天局部冰療6 h，留置切口旁負壓引流管，術(shù)后36 h拔出傷口引流管，并根據(jù)手術(shù)相關(guān)操作要求進行抗凝治療。術(shù)后第2天根據(jù)患者恢復(fù)情況進行主動及被動練習[9-10]。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。

1.4.2 凝血指標檢測兩組患者治療前、術(shù)后3 d凝血指標，主要包括纖維蛋白原（FIB）水平和凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）[11]。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括靜脈血栓栓塞、肺栓塞、切口感染等。

1.4.4 不良反應(yīng)觀察用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)資料以例（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

治療后，兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者總失血量和術(shù)后引流量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）Tab 1 Com parison of operation relaxed indexes between 2 groups（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）Tab 1 Com parison of operation relaxed indexes between 2 groups（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.controlgroup，＊P＜0.05

組別觀察組對照組術(shù)后引流量，mL 135.21±21.52＊294.36±24.31 n 35 35手術(shù)時間，min 65.31±2.31 64.90±3.02總失血量，mL 210.25±12.41＊360.27±15.25術(shù)中失血量，mL 72.01±13.25 71.92±13.09

2.2 兩組患者治療前和術(shù)后3 d凝血指標比較

兩組患者治療前和術(shù)后3 d FIB水平、PT和APTT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前和術(shù)后3 d凝血指標比較（±s）Tab 2 Com parison of coagulation indexes between 2 groups before treatment and 3 d after surgery（±s）

表2 兩組患者治療前和術(shù)后3 d凝血指標比較（±s）Tab 2 Com parison of coagulation indexes between 2 groups before treatment and 3 d after surgery（±s）

組別觀察組對照組時段治療前術(shù)后3d治療前術(shù)后3d FIB，g/L 3.21±0.19 3.44±0.40 3.21±0.43 3.36±0.41 PT，s 12.22±0.45 12.42±0.51 11.93±0.49 12.31±0.74 APTT，s 26.37±1.66 26.53±2.04 26.42±1.89 26.43±1.78

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]Tab 3 Com parison of postoperative comp licationsbetween 2 groups[case（%）]

2.4 不良反應(yīng)

用藥期間對照組有2例患者出現(xiàn)腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%；觀察組有1例患者出現(xiàn)惡心癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.86%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、強制性脊柱炎是臨床上常見的骨類疾病?；颊甙l(fā)病后如果不采取積極、有效的治療，將會誘發(fā)其他疾病，影響患者健康[12]。目前，臨床上對于上述疾病的治療主要以雙側(cè)TKA為主?；颊咄谛须p側(cè)TKA不僅可以減少患者住院時間，降低經(jīng)濟負擔，還有助于術(shù)后康復(fù)鍛煉，提高臨床治療效果。但是，同期行雙側(cè)TKA對患者存在較大風險，圍術(shù)期出血量可能較多，并且增加了術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率，從而影響了患者治療效果[13]。

近年來，氨甲環(huán)酸常用于同期雙側(cè)TKA圍術(shù)期止血治療，臨床療效較好。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者總失血量和術(shù)后引流量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。氨甲環(huán)酸是一種合成的賴氨酸衍生物，與纖維酶原的賴氨酸結(jié)合位點具有較高的親和性，可以競爭性阻斷纖溶酶的激活，從而阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，起到穩(wěn)定纖維蛋白、穩(wěn)定血栓、減少術(shù)中出血的作用。但是，臨床上對于氨甲環(huán)酸的用藥方案尚存在較大的爭議[14]。目前，主要給藥途徑有靜脈滴注和局部用藥兩種，同期雙側(cè)TKA圍術(shù)期出血量相對較多，通過靜脈滴注給藥，能較快地發(fā)揮藥效，最大限度地發(fā)揮止血效果；同時，藥物一般需要達到特定的血藥濃度才能發(fā)揮作用。有研究報道，氨甲環(huán)酸抑制纖溶反應(yīng)的最低血藥濃度為10～15mg/L[15]。

相關(guān)藥動學研究表明，靜脈滴注氨甲環(huán)酸20mg/kg時，其血漿血藥濃度≥10mg/L的時間最長可持續(xù)6 h，而氨甲環(huán)酸的半衰期約為2 h，滴注后1 d內(nèi)約76%的氨甲環(huán)酸原形會經(jīng)腎臟排出。通常情況下，雙側(cè)TKA手術(shù)耗時約為2 h，出血現(xiàn)象大多集中在手術(shù)操作過程中、術(shù)后24 h內(nèi)，因此在術(shù)前給予氨甲環(huán)酸能確保其在手術(shù)操作時關(guān)節(jié)及周圍組織的血藥濃度達到最佳，而在手術(shù)結(jié)束前再次給予氨甲環(huán)酸，能夠形成第2個血藥濃度波峰，提升止血效果[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總失血量和術(shù)后引流量均顯著少于對照組，主要原因是觀察組手術(shù)結(jié)束前30m in二次滴注氨甲環(huán)酸，延長了止血時效。FIB、PT和APTT是測定凝血功能的常用指標，本次研究分別比較了術(shù)前和術(shù)后3 d前述3項指標，結(jié)果顯示術(shù)后3 d兩組患者3項指標較術(shù)前稍有升高，但差異均無統(tǒng)計學意義。由此可知，氨甲環(huán)酸雖然具有較強的止血功能，但其不會對患者的凝血功能造成影響。彭偉[17]在TKA治療中于患者關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸，結(jié)果顯示患者的PT、APTT等指標未發(fā)生明顯變化，與本研究結(jié)果一致。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這可能是因為觀察組患者在手術(shù)結(jié)束前30min靜脈滴注了氨甲環(huán)酸，促使患者圍術(shù)期血漿中氨甲環(huán)酸血藥濃度再次達到峰值，這在很大程度上緩解了血管中纖維蛋白溶解系統(tǒng)與血管內(nèi)凝血系統(tǒng)之間的失衡。安全性方面，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這說明同期雙側(cè)TKA手術(shù)患者于手術(shù)結(jié)束前30m in再次給予氨甲環(huán)酸，不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較好。

綜上所述，同期雙側(cè)TKA圍術(shù)期患者術(shù)前和手術(shù)結(jié)束前30m in兩次給予氨甲環(huán)酸治療能減少圍術(shù)期出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性亦較好。由于本研究樣本量偏小，觀察時間較短，所得結(jié)論還需大樣本、多中心研究進一步證實。

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（編輯：申琳琳）

Effects of Different Regimens of Tranexam ic Acid on Perioperative Bleeding and Postoperative Compliance of Simultaneous Bilateral Total Knee Arthroplasty

ZHAO Xuezhai，MENG Caiyun，LIU M inghui，LIHaijun（Pingdingshan Second People’s Hospital，Henan Pingdingshan 467000，China）

OBJECTIVE：To observe the effectsof different regimens of tranexam ic acid on perioperative bleeding and postoperative compliance of simultaneous bilateral total knee arthroplasty（TKA）.METHODS：A total of 70 patients undergoing simultaneous bilateral TKA in our hospital were random ly divided into control group and observation group，w ith 35 cases in each group.Control group was given Tranexam ic acid injection 15 mg/kg 30 m in before surgery.Observation group was given Tranexam ic acid injection 15 mg/kg，30 m in before surg ery and 30 m in before suturing incision.The operation duration，total blood loss，intraoperative blood loss，postoperative drainage as well as the levels of FIB，PT，APTT before trectment and 3 d after surgery，the occurrence of postoperative compliance and ADR were observed and compared between 2 groups.RESULTS：There was no statistical significance in operation duration，intraoperative blood loss and rate of ADR between 2 groups（P＞0.05）.The total blood loss，postoperative drainage and the incidence of complications of observation group were significantly lower than those of control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in coagulation indexes（FIB，PT and APTT）between 2 groups before treatment and 3 d after surgery，w ith statistical significance（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The application of tranexamic acid 30min before simultaneous bilateral TKA and 30m in before the end of surgery can reduce perioperative bleeding and postoperative venous thromboembolism w ith good safety.

Tranexamic acid；Different regimens；Simultaneous bilateral total knee arthroplasty；Perioperative；Bleeding

R 684.3

A

1001-0408（2017）18-2486-04

2016-09-19

2017-04-21）

＊副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。電話：0375-4975120。E-mail：281151318@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.18.11