陳俊麗 王瑩

·護(hù)理研究·

IPC輔助護(hù)理對THR術(shù)后下肢靜脈血流變的影響

陳俊麗 王瑩

目的 觀察間歇充氣擠壓泵對全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)后下肢靜脈血流動力學(xué)的影響。方法 選擇40例行THR手術(shù)且術(shù)前排查無DVT的患者，隨機分為對照組(A組,術(shù)后予常規(guī)護(hù)理)和試驗組(B組,術(shù)后予間歇充氣擠壓泵輔助護(hù)理)。于術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1～6 d，每日測定2組股靜脈的血流峰速度、血流平均速度、單位時間血流量、下肢周徑(術(shù)前及術(shù)后1～6 d)及引流量進(jìn)行對比分析。術(shù)后7 d篩查2組下肢有無DVT形成。結(jié)果 2組股靜脈血流變比較，術(shù)前及術(shù)后即刻差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1～6 d內(nèi)B組則明顯優(yōu)于A組(P<0.01)。2組下肢周徑手術(shù)前后比較，A組術(shù)后1～4 d內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，B組于術(shù)后第1天差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d 2組下肢篩查均無DVT形成。結(jié)論 IPC模仿了踝關(guān)節(jié)運動促進(jìn)靜脈血液回流的機制，可以達(dá)到穩(wěn)定、快速促進(jìn)靜脈血液回流的效果。

間歇充氣擠壓泵;深靜脈血栓形成;全髓關(guān)節(jié)置換術(shù);血流動力學(xué)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)后，DVT的發(fā)病率在西方國家約為64.3%[1]，我國約為40.0%[2]。目前預(yù)防DVT的常用方法有抗凝藥物抗凝療法[3]、輔助物理預(yù)防DVT的方法、藥物-物理聯(lián)合預(yù)防法、DVT的護(hù)理預(yù)防、傳統(tǒng)預(yù)防性護(hù)理:(如下肢穿戴循序減壓彈力襪[3])、治療性預(yù)防護(hù)理和血管腔內(nèi)支架置入預(yù)防護(hù)理。近年來研究發(fā)現(xiàn)，間歇充氣擠壓泵(intermittent pneumatic compression，IPC)輔助護(hù)理可有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生，而被廣泛應(yīng)用，但我國對于應(yīng)用IPC預(yù)防DVT作用機制的研究較少。因而，該實驗就IPC對THR術(shù)后下肢靜脈血流變的影響進(jìn)行了對比分析研究，為預(yù)防DVT的護(hù)理措施提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院于2014年5月至2016年5月實施單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的患者中，選取40例患者為研究對象，男25例，女15例；年齡50～80歲；且所選試驗對象的病例中，均有清晰的基本信息(年齡、性別、體重)和手術(shù)相關(guān)信息(手術(shù)時間及術(shù)中出血量)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)股骨頭缺血性壞死且擬行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)排除如下既往病史者：充血性心力衰竭、DVT、肺栓塞、血液病及周圍血管疾??；(3)術(shù)前行尿常規(guī)、血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能及胸部平片檢查全部無異常；(4)術(shù)前經(jīng)多普勒彩超檢查無下肢DVT。

1.3 分組及試驗方法 針對遴選試驗研究對象，隨機分為對照組(A組)和試驗組(B組)，每組20例。A組：THR術(shù)后行常規(guī)護(hù)理(指導(dǎo)患者主動屈伸活動踝關(guān)節(jié)、股四頭肌等長收縮、下肢被動按摩)。B組：THR術(shù)后行IPC護(hù)理。術(shù)前告知患者及家屬IPC的使用方法、注意事項及目的；術(shù)后立刻行IPC應(yīng)用且持續(xù)實施，分別于術(shù)后第2～6天規(guī)定時間實施IPC(工作時間1～2 h后間歇10～20 min)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 血流變參數(shù)及計算方法：靜脈血流峰速度(peak venous velocity,Vp):隨機取3個周期血流峰速度值并計算其平均值。血流平均速度(average venous velocity,Va)：研究對象的血流峰速度，用彩色多普勒超聲儀分別測量并計算其平均值。血流量(Blood Flow,BF)：根據(jù)彩色多普勒超聲儀計算公式進(jìn)行計算。

1.4.2 測量下肢周徑反映血液回流情況：術(shù)前1 d及術(shù)后每天于髕骨上、下緣10 cm處分別測量下肢周徑。

1.4.3 傷口出血情況檢測：為術(shù)后留置負(fù)壓引流的液量。

1.4.4 DVT形成率檢測：以有無下肢脹痛、胸悶、呼吸困難，患肢膚色、皮溫及有無紫紺征象作為DVT發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于術(shù)后7 d行下肢深靜脈系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢測有無DVT形成。

2 結(jié)果

2.1 2組患者THR手術(shù)前后血流變指標(biāo)比較 術(shù)前及術(shù)后即刻，2組股靜脈血流變指標(biāo)Vp、Va、BF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這表明2組在手術(shù)前后未經(jīng)護(hù)理措施干預(yù)時，下肢靜脈血液回流差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而術(shù)后1～6 d，B組血流變指標(biāo)均明顯優(yōu)于A組(P<0.01)，尤以術(shù)后1～3 d最為顯著。見表1，圖1～4。

表1 2組患者手術(shù)前后血流變指標(biāo)比較 ±s

注：與A組比較，*P<0.01

圖1 2組術(shù)前及術(shù)后即刻血流變指標(biāo)比較

2.2 2組患者THR手術(shù)前后下肢周徑變化 A組術(shù)后1～4 d下肢周徑測量值手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。而術(shù)后5 d 2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明術(shù)后血液瘀滯導(dǎo)致肢體腫脹，并隨術(shù)后運動的增加，腫脹逐漸減輕。B組術(shù)后1 d下肢周徑測量值手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后2～6 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明術(shù)后應(yīng)用IPC可以改善血液瘀滯狀態(tài)從而達(dá)到迅速消腫的效果，也就是說術(shù)后下肢有一過性腫脹表現(xiàn)。見表2，圖5、6。

圖2 2組不同天數(shù)Vp值比較

圖3 2組不同天數(shù)Vp值比較

圖4 2組術(shù)后不同天數(shù)BF值比較

時間A組膝上膝下B組膝上膝下術(shù)前1d45.25±3.5233.93±2.5845.31±3.7531.86±2.10術(shù)后1d47.01±3.42#34.03±2.61#44.85±3.82#31.93±2.09*術(shù)后2d46.91±3.40#33.82±2.61#44.51±3.76*31.91±2.07術(shù)后3d46.34±3.45#32.76±2.53#44.50±3.7831.88±2.05術(shù)后4d45.65±3.39#32.05±2.4644.48±3.7131.85±2.06術(shù)后5d44.67±3.2132.03±2.4344.46±3.6831.81±2.04術(shù)后6d44.59±3.2432.05±2.5144.39±3.7231.79±2.03

注：與術(shù)前第1天比較，*P<0.05，#P<0.01

圖5 手術(shù)前后2組膝關(guān)節(jié)髕上周徑的比較

圖6 手術(shù)前后2組膝關(guān)節(jié)髕上周徑的比較

2.3 2組患者THR術(shù)后傷口引流液量比較 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，2組引流管引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后輔助應(yīng)用IPC不會增加手術(shù)切口周圍組織的出血量。見表3。

組別引流量t值P值A(chǔ)組341.9±80.51.04>0.05B組379.8±69.4--

2.4 術(shù)后A、B 2組DVT形成發(fā)生率 將膝關(guān)節(jié)上髕骨上10 cm處測得的周徑與術(shù)前比較，A組周徑增加大于1.5 cm(1.66 cm，1.76 cm)2例，但是從外觀上看，該2例患肢術(shù)后下肢膚色、皮溫及淺靜脈怒張等情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并于術(shù)后第3天呈逐漸消退現(xiàn)象。手術(shù)后第7天，對所有患者行臨床外觀觀察均未發(fā)現(xiàn)栓塞征象、彩超檢查均未探及深靜脈血栓形成。

3 討論

在我國，雖然人工髖、膝關(guān)節(jié)外科的起步較西方國家晚，但近年隨著學(xué)術(shù)交流的頻繁化和注重新技術(shù)引進(jìn)等舉措的開展，該領(lǐng)域的技術(shù)得到了迅速發(fā)展。伴隨手術(shù)技術(shù)、手術(shù)相關(guān)麻醉技術(shù)及相關(guān)藥物治療水平的提高，置換假體質(zhì)量的改善和術(shù)后有效的康復(fù)治療，使患者接受手術(shù)的機會得到大大增加。因我國人口老齡化趨勢日益增加，對接受髖、膝關(guān)節(jié)置換的老年患者人數(shù)也在逐年增加，因此，該手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率也呈現(xiàn)升高趨勢。

然而，目前我國針對預(yù)防THR和TKR術(shù)后DVT形成的研究報道尚未不足。為此，我們就IPC在關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT形成的預(yù)防效果和血流變機制展開了研究。

THR術(shù)中、術(shù)后均可能會對下肢靜脈血流變造成一定的影響，患者因采取的術(shù)式不同要求擺放不同的手術(shù)體位。無論患者手術(shù)時采取什么樣的手術(shù)體位，下肢血管系統(tǒng)均會因體位的擺放而受到牽拉、變形，而造成血管壁的損傷，導(dǎo)致血液回流障礙[5,6]。鑒于該理論基礎(chǔ)，傳統(tǒng)預(yù)防DVT形成的主要措施有：抬高患肢、早期行患肢的主動或被動功能訓(xùn)練等。而該實驗對比分析了THR術(shù)后傳統(tǒng)護(hù)理和IPC輔助護(hù)理對患肢股靜脈血流改變的影響及其依從性評價，旨在肯定IPC的優(yōu)越性、有效性和簡易性，從而為IPC的臨床應(yīng)用提供一定的相關(guān)可能理論依據(jù)。

IPC輔助護(hù)理較常規(guī)護(hù)理有效改善了THR術(shù)后對患肢血液造成的瘀滯狀態(tài)。A組術(shù)后血流改變的趨勢變化結(jié)果表明，靜脈瓣膜功能正常、骨骼肌持續(xù)性收縮和胸腔負(fù)壓吸引可能是影響下肢靜脈血液回流的主要原因。術(shù)后即刻Vp較術(shù)前明顯減慢(P<0.01)和術(shù)后BF較術(shù)前明顯減少(P<0.0l)。這一結(jié)果表明，術(shù)后影響下肢血流淤滯可能存在的原因：(1)手術(shù)操作過程中為適應(yīng)手術(shù)對肢體體位的特殊要求，肢體不得不受牽拉、過度內(nèi)收或內(nèi)旋及外旋，從而造成下肢靜脈系統(tǒng)的扭曲，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)正常功能受損。(2)手術(shù)所需的相關(guān)麻醉作用，減弱了下肢肌肉組織的收縮能力，從而降低了“肌肉擠壓泵”的功能，這些功能減低增強了下肢血管系統(tǒng)內(nèi)血液的留滯程度。(3)手術(shù)相關(guān)性疼痛減弱了呼吸系統(tǒng)的功能，降低了胸腔負(fù)壓對血液回流的促進(jìn)作用。另外，術(shù)后2、3 d的Va及BF均明顯高于術(shù)后1 d，這可能與術(shù)后2、3 d醫(yī)護(hù)人員開始指導(dǎo)和督促患者行下肢活動因素有關(guān)。但是術(shù)后4 d Vp明顯增快可能與留置引流管的去除減輕了疼痛因素有關(guān)。于術(shù)后第5天，與術(shù)前比較Vp、Va的平均值分別增加了78%、77%，而術(shù)后第6天，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與患者年齡較大有關(guān)：首先，老年人靜脈本身的病理性改變、下肢肌肉松弛、肌肉調(diào)節(jié)能力下降等原因，導(dǎo)致擠壓泵作用減弱[8]。其次，老年人踝關(guān)節(jié)活動范圍(ankle joint-range of motion,AJ-ROM) 減小，導(dǎo)致腓腸肌肌肉泵的效應(yīng)性降低，不利于促進(jìn)血流回流作用。 Back等[9]研究表明，80歲患者與50歲比較，其AJ-ROM下降了15%。再次，老年人體弱、易疲勞限制了術(shù)后活動的強度。因此，傳統(tǒng)護(hù)理在一定程度上改善了THR術(shù)后血流淤滯的狀態(tài)。B組患者在術(shù)后沒有馬上應(yīng)用IPC時，手術(shù)相關(guān)性麻醉作用可使下肢肌群仍處于麻痹、松弛狀態(tài)，這造成了靜脈系統(tǒng)血流速度的明顯減慢(P<0.01)。應(yīng)用IPC后，Va及單位時間BF明顯增加(P<0.01)。而術(shù)后1～6 d Va及BF差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明應(yīng)用IPC給予下肢循環(huán)的擠壓顯著增快了術(shù)后下肢靜脈血液回流的速度、有效地改善了術(shù)后血液淤滯狀態(tài)。另外，IPC的機械性對靜脈血流變的影響是相對恒定、可調(diào)控的，在一定程度上有效地避免了患者術(shù)后因疼痛、體力下降、留置引流管等因素造成的主觀早期活動意愿下降，肢體靜脈系統(tǒng)血流瘀滯、回流障礙的局限性。

IPC對下肢的擠壓作用，增加了血液回流，有效地促進(jìn)了術(shù)后患肢腫脹的消退。分析THR術(shù)后下肢周徑的變化趨勢，A組患者術(shù)后1 d，髕骨上、下10 cm處的周徑均較術(shù)前顯著增加(P<0.01)，且于術(shù)后第2天達(dá)到最大，后隨術(shù)后天數(shù)的增加二者的差異性逐漸變小，至術(shù)后第5天二者的這種差異接近消失。這說明術(shù)后患肢組織腫脹程度與術(shù)后時間的長短成反向線性關(guān)系，從而也進(jìn)一步揭示了術(shù)后下肢組織腫脹與靜脈系統(tǒng)血流變學(xué)間變化的關(guān)系。究其原因可能為：(1)術(shù)中因體位要求，患肢不得不變換擺放，從而造成了股靜脈被迫受牽拉、變形引發(fā)的血液流變學(xué)改變，靜脈內(nèi)局部血液瘀滯性血管容量增加致使壓力增高，血管內(nèi)體液外滲至組織間隙而引發(fā)水腫。(2)術(shù)區(qū)組織內(nèi)微小靜脈系統(tǒng)及淋巴管系統(tǒng)受損，加重了遠(yuǎn)端血運的回流障礙。術(shù)后4 d才表現(xiàn)出血液回流明顯增快、肢體腫脹逐漸減退的情況增加了DVT形成的風(fēng)險。B組患者術(shù)后1 d，患肢髕上、下周徑大小與術(shù)前比較均有增大 (P<0.01)；但術(shù)后2～6 d兩者比較則無明顯改變。這說明應(yīng)用IPC可以增加對術(shù)后下肢的擠壓作用，避免了手術(shù)過程中或術(shù)后功能鍛煉下肢因股靜脈受牽拉而造成的血流變學(xué)改變導(dǎo)致的局部血液瘀滯[10,11]；這種擠壓作用具有“足踝泵”的機制，在一定程度上利于促進(jìn)下肢靜脈系統(tǒng)的血液回流和減輕了因局部靜脈瘀滯性充血造成的節(jié)段性壓力。這些作用均可利于術(shù)后患肢腫脹的消退。

THR術(shù)后應(yīng)用IPC不會增加術(shù)區(qū)組織的滲血量及其風(fēng)險，消除了患者對此產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)，增強了患者術(shù)后早期活動的意愿，有效預(yù)防了DVT的形成。由于THR的創(chuàng)傷性相對較大，術(shù)區(qū)組織滲血風(fēng)險較高，容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周圍組織滲血形成血腫，從而增加了局部術(shù)后感染或周圍組織瘢痕愈合影響髖關(guān)節(jié)的功能。為此，術(shù)后術(shù)區(qū)留置引流管暢通引流極其重要。然而，術(shù)后又不得不應(yīng)用抗凝藥物來改變血液的高凝狀態(tài)進(jìn)行預(yù)防DVT的形成，但應(yīng)用抗凝藥物可以增加術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流液量[12]。就這一矛盾而言，本實驗進(jìn)行了常規(guī)護(hù)理與輔助應(yīng)用IPC的對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者術(shù)后引流液量無差別。這說明IPC應(yīng)用并不會增加患者術(shù)后傷口出血的危險性，這可以消除患者對術(shù)后因留置引流管會增加傷口出血的誤解，從而增強了患者早期活動的意愿。

IPC輔助護(hù)理可能降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。于術(shù)后7 d，對2組患者行下肢深靜脈多普勒彩色超聲篩查，均無深靜脈血栓形成。導(dǎo)致此試驗結(jié)果的可能原因：(1)試驗遴選對象數(shù)量小，在一定程度上不能反映深靜脈血栓的形成率。(2)硬膜外麻醉可以減少術(shù)后DVT的發(fā)生率[13,14]，恰好本試驗的研究對象均采用了硬膜外麻醉。(3)在進(jìn)行急性DVT檢查時，彩色多普勒超聲檢查存在一定的假陰性[15]。雖然本實驗存在樣本量較小、2組DVT的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但上述內(nèi)容證實，IPC利于術(shù)后下肢靜脈系統(tǒng)血液的回心流量，一定程度上可有效防止DVT的形成。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易造成患者下肢靜脈血液的淤滯。采用IPC模仿患者人為主動、被動功能鍛煉促進(jìn)靜脈血流回心循環(huán)的機制，而有效預(yù)防術(shù)后患者深靜脈血栓的形成，且IPC具有可控性、穩(wěn)定性、高效性的特點。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.042

項目來源：邯鄲市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目(編號：1423108064-3)

056002 河北省邯鄲市，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院骨科(陳俊麗)；河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院(王瑩)

R 473.6

A

1002-7386(2017)14-2220-05

2017-01-17)