李占國 于金虎 徐偉聰 顏士蕾 龔志鑫 郝陸瑤

·論著·

應用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損臨床研究

李占國 于金虎 徐偉聰 顏士蕾 龔志鑫 郝陸瑤

目的 應用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面，與傳統(tǒng)的修復方法進行比較，探討該肌皮瓣在足跟負重區(qū)創(chuàng)面修復中的臨床應用價值。方法 應用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面19例，指導患者進行康復訓練，定期跟蹤隨訪，術后12個月評定足跟的感覺和運動功能。結(jié)果 19例足拇展肌肌皮瓣全部成活，術后隨訪12個月至36個月，足跟的外形好，皮瓣顏色正常、感覺功能恢復良好、有彈性，無壓迫性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。2組治療后皮瓣感覺功能比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=5.571，P<0.05)。2組治療后足跟整體功能比較差異有統(tǒng)計學意義(u=3.473，P<0.05)。足拇展肌肌皮瓣組優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)小腿皮瓣組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 采用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面是一種理想的選擇，皮瓣供區(qū)損傷小，能夠完全恢復足跟負重區(qū)的感覺功能，足跟的外觀和運動功能恢復理想，在臨床上的推廣應用價值較大。

足跟；皮膚缺損；足底內(nèi)側(cè)動脈；拇展??；肌皮瓣

足跟底區(qū)是身體的一個特殊部位，其組織結(jié)構和生理解剖特點明顯有別于身體其他部位，該部位的完美與否直接關系到足跟負重和行走功能的發(fā)揮，外傷等原因造成的足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損不僅會破壞保持身體平衡的協(xié)調(diào)反應，而且修復后如果該部位不耐磨、不耐壓，也很難保障足跟功能的充分發(fā)揮。修復該區(qū)域創(chuàng)面的要求很高，一是組織的彈性和韌性要好，二是能夠完全恢復該部位的感覺功能，而一些傳統(tǒng)修復方法所應用的皮瓣恰恰不能充分滿足這兩個方面的要求。自2013年6月至2016年2月，我們應用足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面19例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2016年2月河北省望都縣中醫(yī)醫(yī)院和河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科足拇展肌肌皮瓣修復足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面患者19例，其中男12例，女7例；年齡19歲～66歲，平均年齡(41.5±10.3)歲；組織缺損原因：各種外傷造成該部位皮膚等軟組織缺損或壞死11例，糖尿病足致該區(qū)域皮膚壞死4例；足跟底區(qū)皮膚黑色素瘤3例；足跟血管瘤致該區(qū)域皮膚破潰1例；病程2 h～35個月；組織缺損部位：均在足跟底區(qū)，左足6例，右足13例；組織缺損大?。簭氐浊鍎?chuàng)、切除壞死皮膚或瘤體后皮膚缺損面積為3 cm×2.3 cm～6.5 cm×4.5 cm，平均4.6 cm×3.2 cm。對照組隨機選取同期傳統(tǒng)小腿皮瓣修復足跟底區(qū)患者20例，其中男11例，女9例；年齡17.5歲～71歲，平均年齡(37.6±12.1)歲；左足9例，右足11例；其中外傷造成該區(qū)皮膚等軟組織缺損14例，糖尿病足皮膚壞死6例；病程3.5 h～27個月；組織缺損面積3.5 cm×2.5 cm～7.8 cm×4.2 cm，平均4.5 cm×3.8 cm。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)小腿皮瓣修復：對照組采用傳統(tǒng)小腿皮瓣修復足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損，其中包括腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣11例，脛后動脈皮瓣5例，腓動脈皮瓣4例。

1.2.2 足拇展肌肌皮瓣修復：對于外傷造成該部位皮膚等軟組織缺損或壞死的患者，先行清創(chuàng)，徹底切除壞死或無生機組織，使該損傷呈新鮮創(chuàng)面；對于足跟底區(qū)皮膚黑色素瘤患者，除完全切除瘤體外，還要在其周緣擴大至少2 cm 的切除范圍，深層切除至跟骨；對足跟血管瘤患者，徹底切除瘤體，并阻斷其鄰近的供血血管，然后根據(jù)創(chuàng)面的位置、大小、形狀和深淺等設計切取足拇展肌肌皮瓣修復。皮瓣面積3.5 cm×3 cm ～7 cm×5 cm，平均5 cm×3.7 cm。肌皮瓣的供區(qū)創(chuàng)面采用植被斷層皮片的方法修復。

1.2.2.1 肌皮瓣設計:①點：內(nèi)踝尖下垂線與足跟底區(qū)內(nèi)側(cè)緣交點作為該肌皮瓣的旋轉(zhuǎn)點；②線：跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突與第一跖骨頭底部中心的連線作為該肌皮瓣的設計軸線；③面：a解剖面：足拇展肌的深層或肌肉中間層；b切取面：前界可達第一跖骨籽骨的近側(cè)緣處，后界一般位于內(nèi)踝尖下垂線以遠，外界不超過足底中內(nèi)1/3處，內(nèi)界可達足內(nèi)面的背側(cè)緣；④?。喉樞屑∑ぐ昕尚D(zhuǎn)修復足跟底區(qū)、足跟內(nèi)區(qū)或內(nèi)踝區(qū)域的皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面，逆行肌皮瓣可翻轉(zhuǎn)修復足拇趾、前足足底或足內(nèi)側(cè)的創(chuàng)面。

1.2.2.2 手術步驟:①根據(jù)術前的設計，在足跟內(nèi)區(qū)靠近足底取弧形切口，切開皮膚和筋膜，向兩側(cè)適當分離，注意保護筋膜層內(nèi)支配皮瓣區(qū)域的隱神經(jīng)皮支，顯露并切開跗管，確認脛后動、靜脈及脛神經(jīng)，沿著血管和神經(jīng)束仔細向遠側(cè)分離至足拇展肌的起點處，在此處的深面，脛后動脈分為足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈，為了便于肌皮瓣向足跟底區(qū)旋轉(zhuǎn)，可于肌肉起點處切斷足拇展肌的前半部分；②沿足拇展肌向遠側(cè)適當分離，注意保護足底內(nèi)側(cè)動脈至肌肉淺層、筋膜層及皮膚的分支，保護脛神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)分支的肌皮支，同時使筋膜層隱神經(jīng)終末皮支貼附于足拇展肌表面；③分別切開肌皮瓣的內(nèi)、外側(cè)緣皮膚筋膜，顯露足拇展肌，在肌肉中間層分別向外、內(nèi)鈍性分離并會合，保留部分足拇展肌于肌皮瓣內(nèi)，結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動脈向深部的分支，向肌肉淺層和筋膜皮膚的分支均予以保留，切開肌皮瓣遠側(cè)緣的皮膚和筋膜，切斷淺層足拇展肌，將肌皮瓣向近側(cè)掀起，切開肌皮瓣近側(cè)緣皮膚，完成肌皮瓣的切??；④在肌皮瓣供區(qū)創(chuàng)面與足跟底區(qū)創(chuàng)面之間打通一寬松隧道；通過隧道將肌皮瓣引至足跟底區(qū)創(chuàng)面內(nèi)，充分止血后將肌皮瓣邊緣與創(chuàng)面周緣皮膚間斷縫合，完成足跟底區(qū)創(chuàng)面的修復；⑤肌皮瓣的供區(qū)創(chuàng)面采用植被斷層皮片的方法修復。

1.3 療效評價方法 術后定期隨訪12～36個月，測量并記錄皮瓣感覺(觸覺、痛覺及兩點辨別)及足踝功能(外觀、疼痛、步態(tài)、穩(wěn)定性和活動幅度等)相關數(shù)據(jù)，采用Glickman-Mackinnon方法[1]評定皮瓣的感覺恢復狀況，根據(jù)Maryland評分系統(tǒng)[2]綜合評定足跟的功能。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，等級資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組19例修復足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面所應用的19塊足拇展肌肌皮瓣全部成活，術后對19例患者全部進行了12個月至36個月的跟蹤隨訪，足跟的外形滿意，皮瓣的顏色正常，彈性良好，觸覺、痛覺和兩點辨別覺等感覺功能基本恢復，無壓迫性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，足跟的負重和行走功能基本正常。隨訪期內(nèi)無黑色素瘤和血管瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)。

2.2 2組治療后皮瓣感覺功能比較 2組治療后皮瓣感覺功能比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=5.571，P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后皮瓣感覺功能比較 例

2.3 2組治療后足跟整體功能比較 2組治療后足跟整體功能比較差異有統(tǒng)計學意義(u=3.473，P<0.05)。足拇展肌肌皮瓣組優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)小腿皮瓣組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后足跟整體功能比較 例(%)

注：與足拇展肌肌皮瓣組比較，*P<0.05

3 討論

3.1 應用解剖:(1)足拇展肌位于足底內(nèi)側(cè)緣皮下，為羽狀肌，起自舟骨粗隆和跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)突，肌束向前方移行為腱性組織，主要止于足拇趾近節(jié)基底的內(nèi)側(cè)[3]；(2)鐘世鎮(zhèn)等[4]解剖發(fā)現(xiàn)，足底內(nèi)側(cè)動脈在脛后動脈分出后很快分為深淺兩支，淺支分布于足底內(nèi)側(cè)的皮膚和肌肉，深支位于足拇展肌和趾短屈肌之間，末端與周圍血管吻合成網(wǎng)；足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與同名血管伴行關系恒定。(3)蔡錦方等[5]認為，該肌皮瓣的回流靜脈包括深淺兩組，深組為足底內(nèi)側(cè)動脈的伴行靜脈，淺組為足背靜脈弓的屬支。

3.2 足跟底區(qū)的范圍界定及修復該區(qū)創(chuàng)面手術方法的比較

3.2.1 足跟底區(qū)的范圍:關于足跟的分區(qū)，以往曾有不同的方法，我們根據(jù)跟骨周圍皮膚等軟組織結(jié)構特點和生理功能的不同，將足跟分為負重區(qū)和非負重區(qū)兩個部分，負重區(qū)為足跟底區(qū)，非負重區(qū)包括足跟內(nèi)區(qū)、足跟外區(qū)和足跟后區(qū)[6]；足跟底區(qū)的前界是內(nèi)外踝前緣的連線，后界為足底的后緣，內(nèi)界是足跟底內(nèi)緣，外界為足跟底外緣。該區(qū)的組織結(jié)構特殊，皮膚厚而韌、耐壓、耐磨、感覺良好，皮下有一定厚度的致密組織及脂肪墊。

3.2.2 修復創(chuàng)面手術方法的比較:足跟底區(qū)屬于人體一個比較特殊的部位，該區(qū)的皮膚對于充分發(fā)揮足跟負重、行走和緩沖震蕩的功能起著非常重要的作用，因此，肌體對該部位皮膚缺損創(chuàng)面修復的要求很高，修復后既要有足夠的厚度、富有彈性、耐壓和耐磨，能夠基本恢復其感覺功能，同時還要有較為滿意的外觀，不能過于臃腫而影響穿鞋襪等日常生活。臨床上用來修復足跟底區(qū)創(chuàng)面的方法較多，如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、脛后動脈皮瓣、腓動脈皮瓣或足底內(nèi)、外側(cè)皮瓣等，但這些修復方法都存在著這樣或那樣的缺陷，相對于上述這些皮瓣，足拇展肌肌皮瓣具有較為明顯的優(yōu)勢，基本能夠全部滿足肌體對足跟底區(qū)皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面修復的要求，是一種十分理想的選擇。

3.3 手術操作要點及術后注意事項

3.3.1 手術操作要點:①創(chuàng)面處理：對各種外傷、炎癥或潰瘍創(chuàng)面，首先要做到徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)的肉芽或無生機組織，使之變?yōu)橐粋€新鮮創(chuàng)面，利于肌皮瓣的成活和組織愈合；對于足跟底區(qū)皮膚黑色素瘤，應予以徹底的擴大切除，不僅要在瘤體周圍擴大，也要在深層徹底切除，應達到跟骨和跖腱膜部；②足底和足內(nèi)側(cè)皮膚延展性較差，皮瓣部分切取的面積要大于創(chuàng)面，確保肌皮瓣在無張力的情況下修復創(chuàng)面；③切取肌皮瓣時，邊切邊將皮膚與深筋膜及足拇展肌肌膜間斷縫合，確保皮瓣邊緣部分與肌肉保持一體，避免因分離而影響皮瓣部分的血供；④該肌皮瓣采用足底內(nèi)側(cè)動脈供血，解剖切取時要特別注意保護其進入肌肉淺層和皮瓣部分的穿支血管，避免誤傷；⑤保護好筋膜層內(nèi)的隱神經(jīng)皮支及足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的淺出分支，保證肌皮瓣有良好的感覺神經(jīng)支配，同時還要保留好趾底總神經(jīng)部分不被破壞而影響足趾的感覺功能；⑥肌皮瓣的供區(qū)創(chuàng)面嚴密止血，以免影響植皮的成活，受區(qū)創(chuàng)面充分止血可有效避免形成血腫造成肌皮瓣張力過大而影響其成活；⑦為盡量減少足底負重部位的疤痕形成，我們主張盡量減少足底切口，采用皮下隧道的方式將肌皮瓣引至足跟底區(qū)創(chuàng)面，這樣要求隧道足夠?qū)捤桑瓤梢员苊饧∑ぐ甑募∪饨钅さ偈軌?，又能夠防止肌肉筋膜蒂翻轉(zhuǎn)時出現(xiàn)縱向扭轉(zhuǎn)而影響肌皮瓣血液循環(huán)等情況的發(fā)生。

3.3.2 術后注意事項:①術后要嚴密觀察，特別是在術后3 d之內(nèi)， 如果發(fā)現(xiàn)肌皮瓣顏色蒼白或發(fā)紫、張力過大表面有水泡、紅白反應過快或不明顯等情況，應及時妥善處理，確保肌皮瓣能夠成活。②術后感染的炎性反應會影響肌皮瓣的成活，與手術治療的成敗密切相關，因此，術后預防感染也非常重要，要時刻注意皮瓣的溫度、縫合緣滲出及皮緣有無紅腫等情況，出現(xiàn)問題時能夠做到及時發(fā)現(xiàn)并正確處理。③拆除縫合線后，幫助患者制定科學系統(tǒng)的康復訓練計劃，盡早負重行走，逐漸加大肌皮瓣承受的壓力，使足跟的感覺和運動功能得到盡快恢復。

3.4 該修復方法的優(yōu)缺點

3.4.1 優(yōu)點：①足拇展肌、足底內(nèi)側(cè)動脈和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的解剖恒定，較少出現(xiàn)大的解剖變異，因此，足拇展肌肌皮瓣屬于“定型”的肌皮瓣類型，臨床應用的可靠性大、實用價值高；②足拇展肌肌皮瓣的供區(qū)與足跟底區(qū)鄰近，皮膚的顏色、厚度及軟組織結(jié)構特點等相似，修復后既能保證其具有良好的外觀，也能充分實現(xiàn)各種感覺和運動功能的完全替代；③部分切取足拇展肌、足底內(nèi)側(cè)動脈和部分足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，組織損傷小，對前足及足趾的感覺和運動功能影響不大；④肌皮瓣包含淺層的隱神經(jīng)終末皮支及深層的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)淺支兩套感覺神經(jīng)支配系統(tǒng)，保證了術后感覺功能能夠完全恢復，這樣既可以使皮瓣更耐壓、耐磨，也能盡快恢復足底神經(jīng)反射使行走趨于平穩(wěn)，這一點是其他各種修復方法較難實現(xiàn)的；⑤肌皮瓣包含的肌肉部分本身具有良好的伸縮性和壓迫彈性，又有豐富的血供，且其近端保留神經(jīng)支配，可以有效避免轉(zhuǎn)位后肌肉的纖維化，這些優(yōu)勢能夠保證其替代足跟底部脂肪墊的作用，使后期足跟底區(qū)承受壓迫和摩擦、緩沖震蕩的能力得到基本恢復。

3.4.2 缺點：①該肌皮瓣的設計和切取不能位于足底負重區(qū)，特別是不能包括第一跖骨頭底部區(qū)域，因此其切取面積受到一定的限制，不能用于整個足跟底區(qū)較大面積皮膚等軟組織缺損創(chuàng)面的修復；②由于自身解剖結(jié)構特點等原因，足內(nèi)側(cè)或足底皮膚的延展性較差，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面一般不能直接縫合，需要采用植被游離皮片的方法修復，會增加身體其他部位的輕微創(chuàng)傷。③足底內(nèi)側(cè)動脈淺出或進入足拇展肌淺層肌肉的穿支血管存在一定的解剖變異，切取肌皮瓣時需要特別注意并加以保護，一定程度上增加了手術操作的難度。

1 劉志雄主編.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標準.第1版.北京:北京科學技術出版社,2005.325-326.

2 Sanders R，F(xiàn)outin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic tomography scan classification.Clin Orthop，1993，290：87.

3 高士濂主編.實用解剖圖譜(下肢分冊).第2版.上海:上?？茖W技術出版社,2004.270.

4 鐘世鎮(zhèn),徐達傳,丁自海主編.顯微外科臨床解剖學.第1版.濟南:山東科學技術出版社,2000.103-104.

5 蔡錦方,丁自海,陳中偉主編.顯微足外科學.第1版.濟南:山東科學技術出版社,2002.585.

6 張建輝,張擁軍,龔志鑫,等.應用小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區(qū)皮膚缺損.河北醫(yī)藥,2014,36:1490-1491.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.031

072450 河北省望都縣中醫(yī)醫(yī)院(李占國、于金虎、徐偉聰)；河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科(顏士蕾、龔志鑫、郝陸瑤)

顏士蕾,050050 石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科；

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R 622.12

A

1002-7386(2017)14-2188-03

2016-10-27)