尚艷菲 龐艷雷 趙玲

·論著·

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)應(yīng)用于重癥急性心肌梗死患者死亡原因分析

尚艷菲 龐艷雷 趙玲

目的 評(píng)價(jià)在主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)輔助下重癥急性心肌梗死(AMI)患者的臨床療效，尋求降低病死率，改善預(yù)后的措施。方法 回顧性分析在IABP輔助下重癥AMI并發(fā)心源性休克及低心排血量綜合征死亡患者12例，對(duì)臨床特點(diǎn)、死亡原因進(jìn)行深入探討。結(jié)果 再血管化之前死亡3例(25.0%)，再血管化之后死亡9例(75.0%)。死于心臟直接原因者7例(58.3%)，死于非心臟直接原因者5例(41.7%)。結(jié)論 盡管IABP是搶救重癥AMI患者的一種有效的輔助治療手段，但病死率仍居高不下，要進(jìn)一步降低重癥急性心肌梗死AMI患者住院病死率，應(yīng)該盡早使用，盡早血運(yùn)重建，并加強(qiáng)對(duì)重要臟器的保護(hù)。

急性心肌梗死；心源性休克；主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)；死亡

主動(dòng)脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)目前已成為重癥急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)導(dǎo)致的低心排和心源性休克中臨床使用最廣泛的心臟輔助裝置之一，對(duì)于降低病死率具有重要意義[1，2]，但重癥AMI患者病死率仍居高不下。我院心內(nèi)科自2010年1月至2017年1月收治在IABP輔助下AMI合并心源性休克死亡病例12例，現(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)及死亡原因進(jìn)行回顧性分析，以期提高重癥AMI患者生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例死亡病例中，男8例(66.7%)，

女4例(33.3%)；年齡51～81歲，平均年齡(65.7±8.5)歲；急性ST抬高心肌梗死(STEMI)10例(83.3%)，急性非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)2例(16.7%)。所有患者入院時(shí)均存在不同程度的煩躁、四肢濕冷、少尿、收縮壓低于90 mm Hg或原高血壓患者血壓下降80 mm Hg等休克和休克前期表現(xiàn)。梗死部位：前壁3例，廣泛前壁5例，下后壁1例，下后壁加右室3例。心功能Killip分級(jí)：Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)9例。合并癥：陳舊性心肌梗死5例，高血壓8例，糖尿病7例，慢性肺病2例，慢性腎功能不全3例。臨床表現(xiàn)：胸痛、憋氣8例，大汗9例，暈厥2例，腹痛2例。見表1。

表1 臨床資料

1.2 研究方法

1.2.1 一般治療 所有患者均于入院后吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，對(duì)心絞痛患者給予嗎啡3～5 mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)。用微量泵持續(xù)靜脈注射多巴胺、去甲腎上腺素等，盡量維持血壓接近于正常水平低限，做好IABP置入準(zhǔn)備。頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600 mg。術(shù)中全程肝素化，術(shù)后低分子肝素皮下注射5～7 d。

1.2.2 IABP的置入：12例均符合IABP置入指征：①心指數(shù)<2.2 L·min-1·m-2；②平均動(dòng)脈壓<50 mm Hg；③多巴胺劑量>15 μg·kg-1·min-1；④左心房壓>15 mm Hg，中心靜脈壓>11 mm Hg，尿量<0.5 ml·kg-1·h-1；⑤周圍循環(huán)不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈竇瘤破裂，腦出血或嚴(yán)重的出血傾向，不可逆腦損傷。12例均于局麻下經(jīng)股動(dòng)脈直接插入氣囊導(dǎo)管，連接反搏泵，氣囊導(dǎo)管采用美國(guó)Cardiac Asist940型，根據(jù)患者身高選擇氣囊大小，反搏泵為美國(guó)Datascope system98型。初始采用1∶1反搏，同時(shí)全身肝素化，控制活化凝血時(shí)間(ACT) 在250～350s(HemoTec法)。出現(xiàn)休克及休克前期癥狀到IABP時(shí)間：<2 h 2例，2～18 h 7例，>18 h 3例。IABP應(yīng)用時(shí)間為22～198 h，平均(77.6±48.5)h。

1.2.3 再血管化治療：所有患者均在入院后30～90 min 內(nèi)行急診冠脈造影檢查，根據(jù)情況決定行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)。

1.2.4 其他治療：發(fā)生急性腎功能衰竭者進(jìn)行少量多次腹膜透析；急性呼吸衰竭者經(jīng)面罩高流量吸氧后血氧飽和度仍低于90%，使用氣管插管機(jī)械通氣；對(duì)于嚴(yán)重消化道出血，血紅蛋白下降50 g/L者，給予補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞，保護(hù)消化道黏膜，暫?？鼓帲p聯(lián)抗血小板停阿司匹林保留氯吡格雷，血紅蛋白>90 g/L并停止出血后恢復(fù)雙抗。

2 結(jié)果

2.1 急診冠脈造影結(jié)果 冠狀動(dòng)脈完全閉塞10例，次全閉塞2例。冠脈三支病變9例，雙支病變2例，單支病變1例。罪犯血管：左主干(LM)2例，前降支(LAD)6例，回旋支(LCX)1例，右冠(RCA)3例。罪犯血管彌漫性病變8例，局限性病變4例。見表2。

2.2 冠脈血運(yùn)重建術(shù) 12例中直接PCI 7例，IABP支持下轉(zhuǎn)院行CABG 2例，其中1例急診1例擇期，另外3例因血管原因擬行擇期CABG，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院之前死亡。9例血管重建病例中LM閉塞病變行PCI 1例，植入支架1枚；LAD閉塞病變行PCI 3例，共植入支架4枚，CABG 2例；LCX閉塞病變行PCI 1例，植入支架1枚；RCA閉塞病變行PCI 2例，共植入支架2枚。7例PCI術(shù)后罪犯血管血流TIMI 3級(jí)2例，TIMI 2級(jí)2例，TIMI 1級(jí)1例，TIMI 0級(jí)2例。見表2。

2.3 所有12例死亡病例中行再血管化治療9例(75.0%)，其中PCI 7例，CABG 2例；再血管化之前死亡3例(25.0%)。再血管化治療后死亡的病例中死于血管再通后無(wú)復(fù)流或慢血流3例；死于經(jīng)床旁心臟超聲證實(shí)的心臟破裂1例；死于急性呼吸衰竭1例；死于急性消化道大量出血導(dǎo)致窒息1例；死于急性腎衰竭3例：其中CABG后發(fā)生2例，PCI后發(fā)生1例。再血管化之前死亡病中死于頑固性休克2例；死于再血管化之前的室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)1例。見表2。

2.4 心肌梗死面積與死亡 應(yīng)用ST段偏移法和QRS積分法計(jì)算心肌梗死面積，測(cè)得梗死面積為11.8%～37.2%,其中>25%者4例(33.3%)，<25%者8例(66.7%)。見表2。

表2 冠脈造影及治療結(jié)果

3 討論

心源性休克是AMI泵衰竭死亡的主要原因，發(fā)生率占AMI的5%～10%[3]。單純AMI患者病死率是7%，而合并心源性休克患者的病死率可高達(dá)60%～90%[4]。IABP雖然通過(guò)減輕心臟后負(fù)荷和心肌缺血，提供了有效的循環(huán)支持，同時(shí)改善了血流動(dòng)力學(xué)，增加周圍組織灌注，為進(jìn)一步救治創(chuàng)造了條件，但病死率仍在52%～76%[5]，且單獨(dú)使用IABP只能延長(zhǎng)心源性休克患者的生存時(shí)間，不能降低病死率[6]。

本組死亡病例具有以下特點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡偏大，平均年齡(65.7±8.5)歲；(2)合并基礎(chǔ)疾病較多，易加重病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間；(3)就醫(yī)時(shí)間晚、轉(zhuǎn)院不及時(shí)，或因其他自身原因如家屬溝通困難、經(jīng)濟(jì)因素等，在出現(xiàn)休克癥狀2 h后才進(jìn)行IABP者占83.3%(10/12)，導(dǎo)致患者未能安全度過(guò)低心排期，與裘毅剛等[7]報(bào)道在老年急性心肌梗死合并心源性休克的患者應(yīng)用IABP輔助治療不及時(shí)可能降低生存率以及增加主要臨床事件的發(fā)生率一致；(4)三支病變及左主干病變者多，占75%(9/12)；(5)梗死面積大，雖然也有面積相對(duì)較小這者，但非梗死相關(guān)血管病變嚴(yán)重，導(dǎo)致心功能得不到代償；(6)術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI血流達(dá)3級(jí)者少，而患者的存活率與PCI術(shù)后TIMI 3級(jí)血流高度相關(guān)[8]。死于心臟直接原因者7例，死于非心臟直接原因者5例。心臟直接原因有心室電風(fēng)暴如室性心律失常和心室顫動(dòng)、頑固性休克、心臟破裂、PCI無(wú)復(fù)流或慢血流；非心臟直接原因有急性腎衰竭、呼吸衰竭、大出血。心室電風(fēng)暴是心源性猝死的重要機(jī)制之一，Sesselberg等[9]研究發(fā)現(xiàn)電風(fēng)暴患者比無(wú)電風(fēng)暴的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高7.4倍。AMI后兒茶酚胺短時(shí)間內(nèi)大量釋放引起細(xì)胞膜離子通道發(fā)生改變，大量鉀離子外流，鈉、鈣離子內(nèi)流，從而引發(fā)惡性心律失常。此時(shí)及時(shí)有效的電除顫是挽救生命的根本所在。AMI后除心肌壞死造成心功能下降外，血管重建后引起的再灌注損傷和休克引起的全身炎性反應(yīng)使心肌進(jìn)一步損傷。出現(xiàn)頑固性休克時(shí)，心功能損害嚴(yán)重到不足以被IABP代償，就必須借助于效果更好的心室輔助裝置。有報(bào)道稱左心室游離壁破裂的院內(nèi)病死率高達(dá)97%以上[10]。本組1例患者于AMI行急診PCI術(shù)后第4天排便時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失，心跳驟停，與國(guó)外報(bào)道破裂時(shí)間好發(fā)于心梗后2～8 d[11]一致。PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象患者的病死率可增高10倍，故發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后應(yīng)特別小心，個(gè)人體會(huì)冠脈內(nèi)給予硝酸甘油、硝普鈉等有效。本組患者有合并慢性腎功能不全或腎功能不全基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病者，發(fā)生AMI休克后腎臟嚴(yán)重灌注不足。莫安勝等[12]報(bào)道心源性休克時(shí)出現(xiàn)急性腎衰竭者病死率達(dá)100%。AMI患者老年人居多，合并呼吸系統(tǒng)疾病者可能增多，心功能的惡化導(dǎo)致肺水腫氧合下降，且IABP后的臥床不利于氣道分泌物的排出，有報(bào)道發(fā)生心源性休克的患者肺部感染發(fā)生率可達(dá)63%[13]，與患者高齡、合并糖尿病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、深靜脈置管、有創(chuàng)通氣、使用多種抗菌藥物等因素有關(guān)[14]。本組1例呼吸衰竭患者盡管及時(shí)給予機(jī)械通氣支持治療，但因心肺功能嚴(yán)重不全終究救治無(wú)效。AMI發(fā)生后盡管強(qiáng)化抗凝抗血小板治療可改善患者預(yù)后，但出血風(fēng)險(xiǎn)尤其是致命性大出血的發(fā)生率也隨之增高，同時(shí)出血后對(duì)抗栓治療的限制也增加了治療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后不利。本組1例患者于PCI術(shù)后第4天死于急性消化道大量出血窒息。該患者既往并無(wú)活動(dòng)性消化道潰瘍病史，提示對(duì)無(wú)消化道疾病者也應(yīng)注意積極保護(hù)胃腸道黏膜。

另有研究發(fā)現(xiàn)，罪犯血管是AMI合并心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)紊亂應(yīng)用IABP輔助治療后影響臨床療效的危險(xiǎn)因素。前降支病變患者應(yīng)用IABP輔助治療后可降低住院期間病死率,左主干、右冠狀動(dòng)脈病變患者應(yīng)用IABP輔助治療后未能降低住院期間病死率[15]。提示對(duì)前降支急性閉塞病變合并心源性休克患者更應(yīng)積極尋求IABP輔助治療。

綜上所述，IABP輔助用于血管重建很大改進(jìn)了AMI合并心源性休克的治療效果，但病死率仍高。要提高搶救成功率，可吸取的經(jīng)驗(yàn)有：(1)一旦有IABP使用指征，應(yīng)寧早勿晚，IABP可減輕心臟后負(fù)荷和心肌缺血嚴(yán)重程度，改善心腦重要臟器供血，為再血管化贏得治療時(shí)間和提供必要的保障；(2)發(fā)生心源性休克患者老齡居多，合并癥多，此時(shí)各器官灌注均下降，進(jìn)一步加重器官損害，故血運(yùn)重建應(yīng)盡早實(shí)施，以改善心肌供血，提高心輸出量，從而改善周圍血流灌注；(3)強(qiáng)調(diào)心血管內(nèi)科與其他科室的合作，在妥善處理循環(huán)支持、血運(yùn)重建同時(shí)不忘重要臟器的保護(hù)：出現(xiàn)頑固性低氧血癥，經(jīng)100%濃度吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度<90%時(shí)，需積極進(jìn)行正壓機(jī)械通氣，無(wú)創(chuàng)正壓通氣失敗后應(yīng)盡快選擇有創(chuàng)通氣； PCI中盡量減少造影劑的用量，發(fā)現(xiàn)腎功能下降應(yīng)果斷采取措施，必要時(shí)行透析治療；(4)加強(qiáng)對(duì)患者的管理，注意避免引起心臟負(fù)荷急劇加重的誘因如過(guò)度活動(dòng)、用力大便、劇烈咳嗽、嘔吐、躁動(dòng)、血壓過(guò)高；(5)妥善處理好抗栓和出血的關(guān)系；(6)如出現(xiàn)頑固性休克，心功能損害嚴(yán)重到不足以被IABP代償，可能需借助于效果更好的心室輔助裝置。

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053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科

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1002-7386(2017)14-2182-04

2017-01-12)