岳侃 岳國強(qiáng) 孫永輝

·論著·

全腔鏡下食管癌根治術(shù)圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防

岳侃 岳國強(qiáng) 孫永輝

目的 總結(jié)全腔鏡下食管癌根治術(shù)對呼吸系統(tǒng)損傷的特點(diǎn)，探討圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的原因及其防治策略。方法 回顧行全腔鏡食管癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥患者16例的臨床資料，對圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)損傷因素和臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。全組術(shù)式均為全腔鏡下食管癌切除+食管-管狀胃頸部吻合術(shù)，早期6例術(shù)中采用雙腔支氣管插管，余10例均在單腔氣管插管+人工氣胸下實(shí)施手術(shù)。結(jié)果 全組無中轉(zhuǎn)開胸及開腹手術(shù)。雙腔支氣管插管有2例患者術(shù)中發(fā)生氣管、支氣管損傷，在腔鏡下完成修補(bǔ)，術(shù)后正?？祻?fù)。單腔氣管插管的10例術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)明顯氣管損傷。術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞并肺部感染3例，經(jīng)喉鏡檢查，證實(shí)為左側(cè)聲帶麻痹。3例出現(xiàn)乳糜胸，其中保守治療1例、再次胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管2例，均成功治愈。單純肺部感染4例，4例出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染并呼吸功能衰竭，行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸，其中合并吻合口瘺3例，最終并發(fā)氣管-食管瘺死亡1例。結(jié)論 呼吸系統(tǒng)損傷是全腔鏡下食管癌根治術(shù)的重要圍術(shù)期并發(fā)癥，可通過圍術(shù)期霧化、術(shù)中單腔氣管插管+人工氣胸、注意神經(jīng)保護(hù)等措施來更好地預(yù)防。

食管腫瘤；電視胸腔鏡；外科手術(shù)；呼吸系統(tǒng)

食管癌是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一[1]，我國食管癌的發(fā)病率居世界之首，擁有全球50%以上的新增病例。外科手術(shù)是食管癌治療的首選方法，但由于創(chuàng)傷大圍術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[2,3]。隨著微創(chuàng)理念近年來的不斷發(fā)展，以及微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，全腔鏡下食管癌根治術(shù)臨床應(yīng)用越來越廣泛，全腔鏡下食管癌根治術(shù)的弊端也逐漸顯現(xiàn)出來，如因食管周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)操作難度大以及圍術(shù)期并發(fā)癥等[4]。而全腔鏡下食管癌根治術(shù)圍術(shù)期中最嚴(yán)重的、關(guān)乎患者術(shù)后能否順利恢復(fù)健康且亟待解決的問題，即是圍術(shù)期呼吸功能的保護(hù)，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者住院期延長、甚至術(shù)后死亡的主要原因[5,6]，是降低手術(shù)風(fēng)險的重要步驟之一。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，全腔鏡下食管癌根治術(shù)逐步得以開展，研究表明胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)的開胸術(shù)創(chuàng)傷小、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低，但目前關(guān)于全腔鏡下食管癌根治術(shù)的治療效果仍有爭議[7-10]。2012年3月至2015年3月間，共有61例食管癌患者在我科接受全腔鏡下食管癌根治術(shù)，發(fā)生圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥16例(26.23%)，本文回顧其臨床資料，以期尋找最佳干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)損傷及并發(fā)癥的食管癌患者16例，其中男9例，女7例；年齡42～78歲，平均年齡(61.3±7.6)歲。病變部位：食管上段3例，食管中段7例，食管下段6例；術(shù)后病理檢查均提示鱗癌，臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)食管鏡取病變組織送病理檢查，明確診斷為食管癌者；無胸部手術(shù)史者；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已經(jīng)行放化療者；心肺功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 手術(shù)方法 本組術(shù)前檢查與術(shù)前準(zhǔn)備，同常規(guī)開放食管手術(shù)。本組手術(shù)方式為食管癌切除+淋巴結(jié)清掃+管狀胃-食管頸部吻合。早期行雙腔支氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉6例，10例后改為單腔氣管插管+人工氣胸法實(shí)施手術(shù)。16例均取左側(cè)臥位，前傾30°，胸腔鏡充分游離食管，并清掃周圍淋巴結(jié)。再取仰臥位，腹腔鏡游離胃，由劍突下腹部正中做一長約5 cm切口，由其將胃拖出，制成管狀胃(寬3～4 cm)由食管床拉至頸部與食管行端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)16例圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況，以及處理方法及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 16例手術(shù)過程順利，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸及開腹者。本組圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥見表1。

2.2 并發(fā)癥處理及預(yù)后 氣管、支氣管損傷2例，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，并行腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)。3例術(shù)后經(jīng)喉鏡證實(shí)聲音嘶啞(左側(cè)聲帶麻痹)，伴有肺部感染，治療后康復(fù)出院；術(shù)后3個月隨訪，恢復(fù)正常2例，隨訪半年，仍聲音嘶啞1例。乳糜胸3例，保守治療后痊愈1例，胸腔鏡下行二次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管后治愈2例。單純肺部感染4例，行藥物敏感試驗(yàn)后予敏感抗生素及對癥等治療后痊愈。呼吸衰竭并嚴(yán)重肺部感染4例，予二次氣管插管及氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸緩解；同時并吻合口胸腔瘺3例，其中因縱隔感染致氣管-食管瘺死亡1例，經(jīng)食管瘺口及胸管引流治愈2例。

表1 16例全腔鏡下食管癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 術(shù)式分析 外科手術(shù)切除仍然是目前食管癌的主要治療手段[11]。1992年P(guān)ellegrini等[12]在食管疾病手術(shù)治療中，首次采用胸腔鏡技術(shù)，并受到較好效果，此后這一術(shù)式逐步發(fā)展并逐漸完善。該術(shù)式主要采用胸腔鏡下游離食管并聯(lián)合腹腔鏡下游離胃，目的是使胸、腹部無開放性切口；其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，無需破壞胸壁肌肉、撐開肋骨、打開膈肌，患者術(shù)后咳嗽、咳痰能力明顯增強(qiáng)，可有效減輕肺損傷，有利于患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，尤其適用于肺功能差、不能耐受開胸手術(shù)的食管癌患者[13]?；谠撔g(shù)式的微創(chuàng)性及良好手術(shù)效果，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者開始采用該術(shù)式治療食管癌[14]。現(xiàn)在，胸、腹腔鏡越來越多的被應(yīng)用到食管癌切除術(shù)上，Cushcheri等[15]研究表明微創(chuàng)食管癌切除術(shù)與開胸手術(shù)對食管癌的治療同樣有效，然而部分學(xué)者對腔鏡食管癌根治術(shù)的安全性、腫瘤根治性等方面存在一定的爭議。

3.2 并發(fā)癥原因分析 手術(shù)不可避免會帶來一定的組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥在所難免。據(jù)文獻(xiàn)報道，全腔鏡下食管癌根治術(shù)圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為20%～40%，如果不能很好的控制全腔鏡下食管癌根治術(shù)圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，患者會產(chǎn)生術(shù)后缺氧，吻合口愈合延遲，吻合口瘺發(fā)生率增加[16]，更甚者會導(dǎo)致呼吸衰竭，以致患者死亡[17]。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥特別肺部并發(fā)癥是食管癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道，開放手術(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生率在20%～30%，患者病死率在1.2%～8.6%[18,19]。分析原因可能是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)傷口較開放手術(shù)明顯較小，避免了胸壁和肋間肌的損傷，減少了膈肌損傷，有效地保護(hù)了胸壁的完整性，肺部感染的發(fā)生率明顯降低，另外術(shù)后切口引起的疼痛相對較輕，術(shù)后患者咳嗽咳痰能力增強(qiáng)，呼吸功能恢復(fù)快，從而肺部感染機(jī)會大大減少，肺部并發(fā)癥發(fā)生率也明顯減少。食管癌術(shù)后吻合口瘺也是食管癌根治術(shù)圍術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。

筆者分析認(rèn)為，全腔鏡下食管癌根治術(shù)圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的可能原因有如下幾點(diǎn)。(1)氣管支氣管損傷發(fā)生原因：因氣管、支氣管膜部腫瘤體型較大，侵犯氣管、支氣管，加之如若全腔鏡下食管癌根治術(shù)中超聲刀操作誤傷，可損傷氣管支氣管。此外，雙腔支氣管插管雖然可改善患者呼吸功能，提供良好的手術(shù)視野，但是因置管直徑較大，損傷、刺激氣管壁的作用相對較大，加之有時需要反復(fù)插拔管操作，使氣道損傷的幾率大幅增加。本組2例發(fā)生氣管支氣管損傷的原因?yàn)椋p腔支氣管插管后氣管膜部被氣囊頂起，使瘤體間隙變小，致超聲刀誤傷。(2)聲音嘶啞發(fā)生原因：有學(xué)者認(rèn)為，在全腔鏡下食管癌根治術(shù)行淋巴結(jié)清掃操作時，易損傷喉返神經(jīng)，從而可導(dǎo)致術(shù)后聲帶麻痹、聲音嘶啞[20]。本組3例因左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深，顯露相對困難，全腔鏡下食管癌根治術(shù)中操作損傷左側(cè)喉返神經(jīng)，致術(shù)后聲音嘶啞。(3)乳糜胸及肺部感染發(fā)生原因：當(dāng)胸導(dǎo)管或較大淋巴管損傷導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，同時肺部感染率也再增加[21,22]。

3.3 防范措施

3.3.1 術(shù)前防控：行積極戒煙、適當(dāng)呼吸功能鍛煉等術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)霧化吸入可使肺阻力有效降低，肺順應(yīng)性明顯改善，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯減少[23]。我們的做法是，術(shù)前3 d常規(guī)予氨溴索注射劑、布地奈德霧化混懸液聯(lián)合異丙托溴銨氣霧劑霧化吸入，這樣做的作用是舒張并濕化氣道，有利于痰液排出，改善支氣管痙攣。

3.3.2 麻醉管理：我們的做法是，在行全腔鏡食管癌根治術(shù)后期采用單腔氣管插管+人工氣胸的方法，優(yōu)點(diǎn)如下：①單腔管插管操作簡單，極大減少了插管損傷機(jī)會，縮短了麻醉時間[24]。②人工氣胸視野開闊，可使肺組織有效壓縮；打開縱隔胸膜后，高壓氣體進(jìn)入食管周圍疏松結(jié)締組織，使操作更加容易、安全[25]。③術(shù)中氣管支氣管膜部會隨呼吸動作起伏，可清楚暴露氣管支氣管，從而不易誤傷；且單腔插管也有利于左喉返神經(jīng)暴露。④高頻小潮氣量通氣符合保護(hù)性肺通氣策略，具體方法：氣腹機(jī)CO22～3 L/min低速充氣，使胸內(nèi)壓維持在6～8 mm Hg，同時予有創(chuàng)動脈壓、HR、脈搏血氧飽和度、氣道壓及呼氣末CO2分壓等呼吸、循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測[26]。但單腔氣管插管+人工氣胸方法也有不足之處，筆者總結(jié)注意點(diǎn)如下：①在分離肺與胸壁粘連時，盡量避免損傷肺組織；②術(shù)中需動態(tài)監(jiān)測呼氣末二氧化碳，避免高壓CO2沿破損的肺泡逆行進(jìn)入血液，致高碳酸血癥；③術(shù)中勿使用負(fù)壓吸引，其可使肺膨脹導(dǎo)致術(shù)中意外出血。

3.3.3 仔細(xì)的術(shù)中操作：①體位術(shù)中取半俯臥位：術(shù)中采用半俯臥位體位，肺組織因重力作用自然向前下方萎陷，顯露后縱隔作用明顯，可有效減少肺機(jī)械性損傷[27]；②超聲刀分離：術(shù)中應(yīng)用超聲刀分離食管及胃效果顯著，能減少出血，但需注意熱效應(yīng)損傷；③避免喉返神經(jīng)損傷：全腔鏡下食管癌根治術(shù)中機(jī)械性損傷或熱效應(yīng)損傷是發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的最主要原因。Marcus等[28]在腔鏡食管癌根治術(shù)中，采用超聲刀清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時發(fā)現(xiàn)，熱傳導(dǎo)效應(yīng)常會造成嚴(yán)重程度不同的喉返神經(jīng)損傷。有學(xué)者指出，術(shù)中充分暴露喉返神經(jīng)，仔細(xì)操作，多可避免神經(jīng)損傷的發(fā)生，但目前關(guān)于術(shù)中是否應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)爭議較大[29]。因喉返神經(jīng)解剖變異較多，筆者認(rèn)為術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可降低其損傷概率。④食管裂孔不可過早打通：若全腔鏡下食管癌根治術(shù)中打通食管裂孔過早，高壓CO2可流入胸腔對患者呼吸循環(huán)產(chǎn)生不良影響。

3.3.4 術(shù)后積極糾正誘發(fā)因素：合理的機(jī)械通氣，限制性液體復(fù)蘇，鼓勵患者自主咳嗽排痰，常規(guī)予止咳、祛痰、解痙等藥物，加強(qiáng)霧化吸入；加強(qiáng)呼吸道管理，必要時行纖支鏡吸痰；若發(fā)生吻合口胸腔瘺，應(yīng)及早沖洗引流，避免感染甚至引發(fā)呼吸衰竭。

綜上所述，對于手術(shù)適應(yīng)證明確的食管癌患者，全腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可以作為常規(guī)選擇。全腔鏡下食管癌根治術(shù)術(shù)后呼吸系統(tǒng)損傷是該類手術(shù)圍術(shù)期的重要并發(fā)癥，本文經(jīng)對全腔鏡下食管癌根治術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因進(jìn)行分析，有針對性地尋找圍術(shù)期干預(yù)措施，以較少圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)安全，減少患者損傷，確保患者順利康復(fù)。

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