丁雪 馮秋斌 趙蘇丹

·論著·

肺癌腦轉(zhuǎn)移患者放化療前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查比較

丁雪 馮秋斌 趙蘇丹

目的 探討肺癌腦轉(zhuǎn)移患者放化療前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足的狀況，為肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供參考依據(jù)。方法 200例行放化療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，分別于放化療前后使用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)和主觀全面評(píng)定法(SGA)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。比較分析放化療前后，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的變化，分析NRS2002與臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 肺癌腦轉(zhuǎn)移患者放化療前：無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(NRS<3分)123例(61.50%)、有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(NRS≥3分)77例(38.50%)，輕度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-A)120例(60.22%)、中度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-B)56例(28.00%)、重度營(yíng)養(yǎng)不良(SGA-C)24例(12.00%)；放化療后:存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組152例(76.00%)、無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組48例(24.00%)，輕度營(yíng)養(yǎng)不良43例(21.38%)、中度營(yíng)養(yǎng)不良76例(37.96%)、重度營(yíng)養(yǎng)不良81例(40.66%)?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在放化療后比放化療前增高明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、性別、BMI和病灶大小與放化療前NRS2002分組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NRS2002總分與BMI、PA、ALB、Hb和LC呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。放化療前后血清白蛋白、前白蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等均隨NRS2002得分的增高而降低(P=0.047、0.039 、0.048)。結(jié)論 肺癌腦轉(zhuǎn)移患者放化療前即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，放化療后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯增高，應(yīng)于放化療前后對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行合理有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

肺腫瘤；腦轉(zhuǎn)移瘤；放化療；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

腦轉(zhuǎn)移廇(又稱(chēng)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤)指的是患者身體其他部位的原發(fā)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移進(jìn)入顱內(nèi)，腦轉(zhuǎn)移廇的發(fā)病率大概能夠占到顱內(nèi)腫瘤的3.5%～10%，肺癌腦轉(zhuǎn)移是臨床上最常見(jiàn)的腦轉(zhuǎn)移廇[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤患者中大于30%存在營(yíng)養(yǎng)不足，營(yíng)養(yǎng)不足?？蓪?dǎo)致惡性腫瘤患者放化療不良反應(yīng)加重及抑郁癥發(fā)生率升高,嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致病死率的升高[2]。營(yíng)養(yǎng)篩查方法簡(jiǎn)單有效，能夠發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的有效性是綜合治療腫瘤的關(guān)鍵措施之一。本研究采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)[3]和主觀全面評(píng)定法 (subjective globe assessment,SGA)[4]量表對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者放化療前后存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足進(jìn)行篩查和評(píng)估,為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月至2016年7秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行放化療的200例肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，男146例(73.2%),女54例(26.8%)；年齡36～77，平均年齡(56.63±9.80)歲。以放化療前NRS2002評(píng)分分為NRS<3分組(n=123)和NRS≥3分組。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

表1 2組放化療前一般資料比較

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病理活檢已確診為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者；住院1 d以上；在放化療前沒(méi)有接受有效的營(yíng)養(yǎng)支持；意識(shí)清晰，有語(yǔ)言表達(dá)能或閱讀能力；知情同意自愿參與本調(diào)查；無(wú)嚴(yán)重心腦腎等急危重癥者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)病理診斷；急危重癥者(心腦腎等疾病)；精神意識(shí)障礙者；無(wú)語(yǔ)言或閱讀表達(dá)能力。

1.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估 采用方便取樣的方法，由研究者對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行NRS2002和SGA量表的問(wèn)卷調(diào)查。NRS2002量表是歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，已在國(guó)內(nèi)外不同腫瘤患者中廣泛應(yīng)用，它簡(jiǎn)潔方便使用并有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[5]，主要包含人體測(cè)量、疾病結(jié)局與營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重(過(guò)去3個(gè)月內(nèi))和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入變化(過(guò)去1周內(nèi))等四個(gè)方面，總分是疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3 分)、營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0～3 分)和年齡評(píng)分(0～1分)相加，≥ 3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和支持、< 3 分者有潛在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。SGA主要調(diào)查患者的病史和體征，包括近14 d 的飲食改變情況、體重改變情況、胃腸道癥狀(持續(xù)14天以上)活動(dòng)能力改變、肌肉消耗、皮下脂肪的減少、應(yīng)激反應(yīng)、踝部水腫等8項(xiàng)指標(biāo)，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)三個(gè)等級(jí)，其中至少5項(xiàng)屬于Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)者可評(píng)定為中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良[7]。

1.4 臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 200例患者入院后放化療前后分別抽取清晨空腹靜脈血測(cè)定血漿總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(AlB)、前白蛋白(PA)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LC)等。采用統(tǒng)一的身高/體重計(jì)測(cè)量身高和體重(清晨空腹)，計(jì)算出每名患者的BMI。

2 結(jié)果

2.1 NRS2002和SGA量表得分情況 本研究200例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者在放化療前NRS2002量表得分<3分(不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))占61.50%、≥3分(存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))占38.50%，SGA量表得分A級(jí)(輕度營(yíng)養(yǎng)不良)60.22%、B級(jí)(中度營(yíng)養(yǎng)不良)28.00%、C級(jí)(重度營(yíng)養(yǎng)不良)12.00%。放化療后存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的占76.00%、無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)24.00%，SGA量表A、B和C級(jí)分別為21.38%、37.96%、40.66%。放化療后患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、中重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于放化療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 放化療前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較 n=200,例(%)

注：與放化療前比較，*P<0.05

表3 放化療前后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較 n=200,例(%)

注：與放化療前比較，*P<0.05

2.2 放化療前后臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者放化療后BW、BMI、ALB、PA、Hb和LC均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血漿總蛋白TP放化療前后變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 放化療前后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 ±s

注：與放化療前比較,*P<0.05

2.3 NRS2002量表總分與臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 化療前后NRS2002總分與BMI、PA、ALB、Hb和LC呈負(fù)相關(guān)(r值分別為0.597、-0.631、-0.454、-0.309、-0.038、-0.244、-0.205、-0.131、-0.042、-0.119,P<0.05)。化療前后SGA部分與BMI、PA、ALB、Hb、LC呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.509、-0.577、-0.507、-0.321、-0.321、-0.521、-0.499、-0.634、-0.276、-0.398,P<0.05)。見(jiàn)表5、6。

表5 肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者NRS2002總分與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) Pearson相關(guān)性分析 r

注：*P<0.05

表6 肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者SGA總分與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)Pearson相關(guān)性分析 r

注：*P<0.05

3 討論

肺癌是我國(guó)較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其轉(zhuǎn)移部位主要是腦轉(zhuǎn)移[7]。目前治療肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤有效方法主要是手術(shù)治療和放化療結(jié)合。放化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)人體正常組織也造成不同程度的損傷和不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可引起腫瘤患者不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[8-10]。因此及早篩查出患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，可促進(jìn)治療改善腫瘤患者的預(yù)后和生命質(zhì)量。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是醫(yī)護(hù)人員判斷腫瘤患者是否需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和支持的簡(jiǎn)便、有效的方法。目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦住院患者使用NRS2002和SGA等營(yíng)養(yǎng)篩查工具[11-13]。本研究使用NRS2002和SGA量表在肺癌腦轉(zhuǎn)移患者調(diào)查評(píng)估，調(diào)查結(jié)果表1顯示性別、年齡、BMI和病灶大小在患者放化療前NRS2002分組的資料分布與比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明性別、年齡、BMI和病灶大小可影響腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況。BMI可在一定程度上代表患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，放化療前營(yíng)養(yǎng)狀況良好者預(yù)后相對(duì)較好。但BMI受年齡、性別、病情以及患者身體機(jī)能狀況的影響并不能作為營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者放化療后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著高于放化療前，提示護(hù)理人員要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查并給予指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良和具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良程度和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性的制定、可行的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的加重。加強(qiáng)健康宣教，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的認(rèn)識(shí)[15]。本研究表明，肺癌腦轉(zhuǎn)移患者放化療后臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯降低，說(shuō)明放化療后毒副作用增加，患者身體抗腫瘤治療的耐受能力下降且因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，身體免疫功能進(jìn)一步下降、感染率增加，降低患者的生活質(zhì)量[16]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，NRS2002總分與臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)BMI、TP、ALB、Hb和LC均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明NRS2002總分越高患者的臨床營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)越低，營(yíng)養(yǎng)狀況越差。NRS2002總分與PA呈正相關(guān)(P<0.05)，這與相關(guān)報(bào)道研究[17]基本一致。PA短期內(nèi)對(duì)蛋白和能量的變化較為明顯，明顯的變化可及時(shí)反映出腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)和能量的狀況，因此在放化療前后應(yīng)加強(qiáng)腫瘤患者PA的變化情況。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，60%腫瘤患者死于癌癥本身而40%的患者死于營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良引起的并發(fā)癥[18]。所以，開(kāi)展腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估尤為重要，及時(shí)采取有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施可改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和不同程度營(yíng)養(yǎng)不良的肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，及時(shí)采取有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有效提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、改善臨床預(yù)后[19,20]。

綜上所述，使用簡(jiǎn)潔有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，可有效識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，及時(shí)給予有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是降低和減少營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵措施，可有效改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少不良后果的發(fā)生，加強(qiáng)腫瘤患者對(duì)抗腫瘤治療的耐受性，明顯提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.022

066000 河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院

馮秋斌，066000 河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院；

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R 734.2

A

1002-7386(2017)14-2161-03

2017-01-17)