范金濤 耿華培 畢麗叢 王永棟 王梅英 武曉娜 李躍晨 趙輝

·論著·

美托洛爾結(jié)合螺內(nèi)酯治療慢性心功能不全的療效觀察

范金濤 耿華培 畢麗叢 王永棟 王梅英 武曉娜 李躍晨 趙輝

目的 研究美托洛爾結(jié)合螺內(nèi)酯治療慢性心功能不全患者的臨床療效，并探討其對(duì)患者心功能、腦鈉肽以及血漿內(nèi)皮素的影響。方法 擇取心內(nèi)科接受治療的160例慢性心功能不全患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組80例。對(duì)照組給予每位慢性心衰患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、常規(guī)利尿劑以及正性肌力藥物等進(jìn)行治療；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服美托洛爾與螺內(nèi)酯進(jìn)行治療。對(duì)比分析不同治療方案下慢性心功能不全患者臨床療效差異、心功能各項(xiàng)指標(biāo)變化差異以及腦鈉肽、不良反應(yīng)發(fā)生率和血漿內(nèi)皮素等指標(biāo)變化差異。結(jié)果 觀察組患者臨床總有效率明顯高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)方面、心搏出量均明顯高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)率、腦鈉肽及血漿內(nèi)皮素方面低于對(duì)照組，明顯均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于慢性心功能不全患者，在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加以美托洛爾結(jié)合螺內(nèi)酯藥物治療不僅能夠顯著改善患者心功能及腦鈉肽、血漿內(nèi)皮素水平，而且臨床有效率高、不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

腦鈉肽；慢性心功能不全；常規(guī)用藥；美托洛爾；臨床總有效率；不良反應(yīng)；螺內(nèi)酯；結(jié)合

心功能不全是指各種原因?qū)е禄颊咝募∈湛s功能減弱，引起心臟前向性排血變小，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)體循環(huán)或者肺循環(huán)的血液瘀滯而引起的一系列的臨床癥狀。隨著對(duì)心功能不全深入研究，發(fā)現(xiàn)心功能不全不僅是由于單純的血流動(dòng)力學(xué)障礙引起的，更重要的是因?yàn)槎喾N神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因子的參與，導(dǎo)致心功能不全持續(xù)發(fā)展為心衰的終末臨床綜合征[1]。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，慢性心功能不全多見于中老年患者，因此中老年人的慢性心功能不全的發(fā)病率和病死率均較高，給患者的身心健康造成嚴(yán)重的威脅，而慢性心功能的主要治療手段為調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能和心臟功能，可有效地改善患者的癥狀。對(duì)慢性心心功能不全患者的傳統(tǒng)治療方法是多給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物改善患者的血流動(dòng)力學(xué)[2]。本次研究主要針對(duì)慢性心心功能患者采用美托洛爾聯(lián)合螺內(nèi)酯進(jìn)行治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 160例研究對(duì)象均為2014年12月至2016年11月在我院心內(nèi)科接受治療的慢性心功能不全患者。所有患者均嚴(yán)格依據(jù)慢性心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)納入研究，即(1)具有頸靜脈怒張癥狀；(2)呈陣發(fā)性夜間呼吸困難癥狀；(3)急性肺水腫癥狀；(4)肺啰音；(5)第三心音呈奔馬律；(6)心臟擴(kuò)大；(7)靜脈壓>16 cm H2O；(8)心功能分級(jí)均在Ⅱ～ Ⅳ級(jí)。以上癥狀符合兩項(xiàng)者即診斷為心功能不全患者。同時(shí)，排除曾服用過美托洛爾或螺內(nèi)酯患者,排除患有嚴(yán)重精神障礙疾病患者[3]。160例慢性心功不全患者中，男92例，女68例；年齡40～78歲；其中高血壓心臟病44例、風(fēng)濕性心瓣膜病18例、冠心病76例、肺源性心臟病22例。所有心功能不全患者均在簽署知情同意書后納入研究。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法及對(duì)每位患者所采用治療方案的不同將所有慢性心衰患者均分至對(duì)照組和觀察組，每組80例。對(duì)照組中，男48例,女32例；年齡40～78歲，平均年齡(61.2±5.4)歲。觀察組中，男44例,女36例；年齡41～78歲，平均年齡(61.8±5.6)歲。2組性別比、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予患者常規(guī)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、常規(guī)利尿劑以及正性肌力藥物等進(jìn)行治療。同時(shí)，根據(jù)每位患者不同病情及心功能分級(jí)可適當(dāng)給予洋地黃等強(qiáng)心藥物進(jìn)行治療。此外，對(duì)每位患者的飲食及作息應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，一般要實(shí)施限鹽、強(qiáng)制休息等護(hù)理措施[4]。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，給予每位患者美托洛爾結(jié)合螺內(nèi)酯兩種藥物進(jìn)行治療。其中，美托洛爾(英國倫敦阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，2次/d，首次以6.25 mg為宜，此后依據(jù)病情變化的不同可酌量加減，50～100 mg/次，但最大劑量每日不得超過300 mg；螺內(nèi)酯(沈陽管城制藥有限公司)，2次/d，40～120 mg/次，具體用量依據(jù)患者不同病情按醫(yī)囑服用。用藥過程中若出現(xiàn)收縮壓<90 mm Hg或患者靜息心率<60次/min則應(yīng)立即較少藥物用量或經(jīng)醫(yī)生檢查停止用藥[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 對(duì)比分析不同用藥方案下對(duì)照、觀察2組心功能不全患者臨床療效、心功能各項(xiàng)指標(biāo)(包括心搏出量、心率以及左室射血分?jǐn)?shù)等)以及腦鈉肽、不良反應(yīng)發(fā)生率和血漿內(nèi)皮素等指標(biāo)差異。其中，腦鈉肽及血漿內(nèi)皮素的觀察檢測(cè)采用雙位點(diǎn)一步酶聯(lián)免疫法進(jìn)行測(cè)定，即取每位患者的空腹靜脈血4～5 ml于5℃恒溫環(huán)境下進(jìn)行低速離心，而后置于-75℃冰箱內(nèi)待檢，最后分別采用血漿內(nèi)皮素試劑盒(深圳中聯(lián)生化有限公司生產(chǎn))、腦鈉肽試劑盒(美國沃爾生化企業(yè)有限公司生產(chǎn))對(duì)兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定[6]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)用藥前后心功能不全患者臨床改善情況以及心衰體征改善情況共分為顯效、有效和無效三大標(biāo)準(zhǔn)。顯效：用藥半年后，慢性心功能不全患者各臨床癥狀基本消失，心功能恢復(fù)正?；蛐墓δ芨纳铺嵘立蚣?jí)以上；有效：患者各臨床癥狀部分消失，心功能改善提升1級(jí)；無效：指用藥后患者各臨床癥狀及心功能體征未見好轉(zhuǎn)甚至惡化[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 對(duì)照組慢性心功能不全患者總有效率，遠(yuǎn)低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=80,例(%)

2.2 2組心功能指標(biāo)比較 2組患者治療前心搏出量、心率以及左心室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組心搏出量、心率改善情況及左心室射血分?jǐn)?shù)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別心搏出量(L/min)心率(次/min)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)觀察組4.57±0.9572.4±5.344.31±9.19對(duì)照組4.01±0.7688.4±7.438.19±8.21t值4.2375.6888.652P值<0.05<0.05<0.05

2.3 2組治療前后腦鈉肽及血漿內(nèi)皮素水平比較 用藥前，2組患者腦鈉肽、血漿內(nèi)皮素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組腦鈉肽、血漿內(nèi)皮素水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后腦鈉肽及血漿內(nèi)皮素水平比較 ±s

2.4 不良反應(yīng) 行常規(guī)藥物治療的對(duì)照組患者共計(jì)20例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中腹部不適、乏力倦怠癥各有7例、13例，總發(fā)生率達(dá)25%；而行美托洛爾結(jié)合螺內(nèi)酯治療的觀察組則僅有3例患者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)率僅為3.75%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

慢性心功能不全是指由于患者的心肌收縮功能異常導(dǎo)致機(jī)體心臟射血量過小，因此患者常伴有左室舒張末壓增大和肺淤血以及周邊循環(huán)灌注不足等癥狀[8]。目前慢性心功能不全患者死亡的最主要的兩個(gè)原因包括猝死和心功能最末期的心衰，如果心功能不全治療不當(dāng)時(shí)其治療效果不佳甚至?xí){患者的生命安全。血漿的內(nèi)皮素屬于心血管中重要的調(diào)節(jié)因子，具有保持血管的基礎(chǔ)張力和心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的作用，但是內(nèi)皮素的收縮血管和升壓效果的反射性效應(yīng)可抑制心率，從而導(dǎo)致體內(nèi)心肌缺血和心律失常等。相關(guān)研究顯示，嚴(yán)重的心功能不全患者體內(nèi)血漿的內(nèi)皮素水平顯著升高[9]。血清中 N 末端 B 型利鈉肽(NT-proBNP)是由心室肌細(xì)胞分泌而來的，NT-proBNP具有排尿排鈉、擴(kuò)張血管以及抑制神經(jīng)內(nèi)分泌等作用，與血液容量的調(diào)節(jié)有很大程度的相關(guān)性，可以干預(yù)血管平滑肌的增生從而影響血管的重塑，此外，還具有抑制冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌發(fā)生纖維化的作用。而NT-proBNP的分泌量取決于患者心室壁的張力，而心臟的負(fù)荷量和心室血流量以及心室內(nèi)的壓力是促進(jìn)NT-proBNP釋放的主要控制因素[10]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，NT-proBNP的水平在很多種生理病理狀態(tài)下出現(xiàn)上升的現(xiàn)象，慢性心功能不全晚期即心衰患者表現(xiàn)更顯著，可作為反映慢性心衰的一種重要的臨床指標(biāo)，對(duì)慢性心衰治療的療效和預(yù)后的評(píng)估具有很重要的臨床參考價(jià)值[11]。

慢性心功能不全的常規(guī)治療藥物為利尿劑、血管擴(kuò)張劑以及正性肌力等藥物，其短期治療效果較好，但是長期治療效果和預(yù)后不佳，長期服用不僅不能控制病情的發(fā)展，而且極有可能使患者的病死率有所升高[12]。慢性心功能不全為一個(gè)較復(fù)雜的病理生理過程，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)在慢性心功能不全發(fā)生發(fā)展過程中被過度激活，從而產(chǎn)生大量的腎素、醛固酮和血管緊張素等神經(jīng)內(nèi)分泌因子，從而導(dǎo)致患者心功能癥狀不斷加重。由此可知神經(jīng)內(nèi)分泌因子的過度激活以及心肌的重構(gòu)為誘發(fā)和加重慢性心功能不全病情的關(guān)鍵因素。因此對(duì)慢性心功能不全患者最主要的治療手段為調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌因子和預(yù)防心室心肌重構(gòu)[13]。

螺內(nèi)酯為一種低效的利尿劑，由于其結(jié)構(gòu)和醛固酮的結(jié)果很相似，因此臨床上治療上將螺內(nèi)酯視為醛固酮受體的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，其主要的作用是通過促進(jìn)排尿來減輕心臟的容量負(fù)荷。螺內(nèi)酯是目前相繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體抑制劑的又一個(gè)可以減少慢性心功能不全患者病死數(shù)量的藥物[14]。螺內(nèi)酯在一定程度上對(duì)慢性心功能不全患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能也有改善的作用，促進(jìn)合成NO，并使其擴(kuò)散至平滑肌細(xì)胞，使平滑肌細(xì)胞發(fā)生松弛后再對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)張，是血管內(nèi)血流通暢從而起到降壓的作用，此外還可起到調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂的作用。經(jīng)研究表明，醛固酮為誘發(fā)和加重心室重構(gòu)的重要因素之一，與血管內(nèi)的平滑肌細(xì)胞和襲擊細(xì)胞以及腎小管的上皮細(xì)胞等相對(duì)于的受體進(jìn)行結(jié)合，從而產(chǎn)生具有特異性的醛固酮誘導(dǎo)蛋白，從而加快合成組織膠原蛋白，進(jìn)而促進(jìn)心肌細(xì)胞的修復(fù)和重構(gòu)。螺內(nèi)酯可抑制醛固酮的生物活性，從而干預(yù)心肌的重構(gòu)，可顯著降低慢性心功能不全患者的病死率。美托洛爾為β1受體的抑制劑，對(duì)患者呼吸道影響較小，可有效地抑制患者交感神經(jīng)過度激活而導(dǎo)致的血管收縮，減小外周血管的阻力，從而降低患者心臟的壓力負(fù)荷。β1受體抑滯劑不僅可減慢心率、降低心肌的張力、耗氧量和血液的黏稠度，改善心室的舒張功能，還可以抑制去甲腎上腺素的過度激活，有助于抑制心肌增生、肥厚和過度氧化，從而對(duì)慢性心功能不全的治療有效[15]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)藥物治療的對(duì)照組治療后臨床總有效率為71.25%，遠(yuǎn)低于美托洛爾結(jié)合螺內(nèi)酯治療的觀察組的91.25%；而2組患者于治療前心搏出量、心率以及左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)不同藥物方案治療后，觀察組患者其心搏出量、心率及左心室射血分?jǐn)?shù)分別為(4.57±0.95)L/min、(72.4±5.3)次/min、(44.31±9.19)%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的(4.01±0.76)L/min、(88.4±7.4)次/min、(38.19±8.21)%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，用藥前，2組心功能不全的患者無論是腦鈉肽還是血漿內(nèi)皮素二者水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)不同藥物治療后，觀察組心功能不全患者兩項(xiàng)指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；此外，常規(guī)藥物治療的對(duì)照組患者有20例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中腹部不適、乏力倦怠癥各有7例、13例，總發(fā)生率達(dá)25%；而行美托洛爾結(jié)合螺內(nèi)酯治療的觀察組則僅有3例患者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)率僅為3.75%，2組不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，較之常規(guī)用藥，采用螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾來治療慢性心功能不全的臨床效果較佳，不僅可改善其臨床癥狀，減少體內(nèi)血漿內(nèi)皮素和NT-proBNP的含量，而且對(duì)患者的心臟功能有較好的改善作用、不良反應(yīng)少，值得推廣。

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2017-02-16)