楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

·論著·

宮腔鏡手術在絕經期子宮內膜癌患者診斷中的應用價值

楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

目的 探討宮腔鏡手術在絕經期子宮內膜癌患者診斷中的應用價值。方法 子宮內膜癌患者124例，隨機分為觀察組(宮腔鏡手術組,n=65)和對照組(分段診刮組,n=59)，分析比較2組病例相關情況、兩種診斷方法術前病理診斷符合率以及2組術前聯合診斷分期與手術病理分期結果比較的準確率。結果 觀察組術前診斷與術后病理結果符合率為96.9%(其余1例為病理類型不符，1例誤診為癌前病變)，高于對照組的81.4%(其余2例為病理類型不符，9例誤診為癌前病變)，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術前聯合診斷分期準確率為Ⅰa期89.7%、Ⅰb期90.7%，高于對照組Ⅰa期64.5%、Ⅰb期64.3%，差異有統計學意義(P<0.05)；2組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者診斷準確率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 與常規(guī)分段診刮方法相比，宮腔鏡手術提高了病理診斷符合率和術前聯合診斷分期準確率，有助于臨床醫(yī)師進行臨床決策；該方法易于掌握，對硬件設備要求低，適合基層醫(yī)院開展和推廣。

宮腔鏡手術；子宮內膜癌；絕經期；診斷；分期

子宮內膜癌是常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，占女性生殖道腫瘤的20%～30%[1]。在我國，子宮內膜癌發(fā)病率呈上升趨勢，這與廣大基層地區(qū)絕經期女性缺乏定期體檢以及相關健康意識有關，子宮內膜癌在絕經期患者中以陰道流血、陰道異常排液以及腹痛等為首發(fā)癥狀[2]。子宮內膜癌的發(fā)病相關高危因素：肥胖，高血壓，糖尿病。根據NCCN指南關于子宮內膜癌分期的建議，術前正確診斷對于后續(xù)臨床決策以及手術計劃、手術范圍的制定至關重要，并直接影響患者的預后、結局和生存質量[3，4]。本研究回顧性分析我院診治的絕經期子宮內膜癌患者臨床資料，探討宮腔鏡手術在絕經期子宮內膜癌患者中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2016年12

月期間收治的絕經期子宮內膜癌患者，所有病例均由手術病理檢查結果確診。根據術前診斷方法不同分為觀察組(宮腔鏡手術組,n=65)采用宮腔鏡手術取子宮內膜組織送病理進行診斷；對照組(分段診刮組,n=59)采用常規(guī)分段診刮法進行診斷。觀察組平均年齡(57.1±8.4)歲、BMI(24.6±3.5)kg/m2、絕經時間(11.6±5.0)年與對照組平均年齡(59.5±9.2)歲、BMI(23.8±4.1)kg/m2、絕經時間(10.2±5.7)年相比差別無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后病理為Ⅰ型56例、Ⅱ型9例，對照組病理為Ⅰ型54例、Ⅱ型5例；觀察組手術病理分期為Ⅰa期29例、Ⅰb期22例、Ⅱ期8例、Ⅲ、Ⅳ期者6例，對照組手術病理分期為Ⅰa期31例、Ⅰb期14例、Ⅱ期4例、Ⅲ、Ⅳ期者10例，構成比差異均無統計學意義(P>0.05)。2組臨床資料具有可比性。見表1。

表1 2組病例資料相關情況比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①絕經期女性，絕經年數>1年；②所有病例均由術后石蠟病理結果確診為子宮內膜癌；③臨床資料完整，術前進行全面評估、血清學檢查與影像學檢查聯合診斷；④除外陰道病變、宮頸病變以及宮內節(jié)育器引起出血等疾??；⑤根據NCCN指南建議行手術治療者。

1.2.2 排除標準：①各重要臟器功能障礙、嚴重凝血功能異常、合并其他部位惡性腫瘤或難以控制的感染性疾病無法耐受手術者；②其他有手術禁忌情況或臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 綜合評估:完整的病史、體格檢查(包括婦科查體)；術前常規(guī)血清學化驗檢查、腫瘤標志物檢查；胸片、心電圖、婦科B超，必要時行盆腔核磁共振顯像檢查[5]。觀察組采用宮腔鏡手術取子宮內膜組織送病理進行診斷，對照組采用傳統分段診刮法進行診斷。子宮內膜癌病理學分類及分期標準參照國際婦產科聯盟(FIGO)診斷標準進行實施[6]。見圖1。

圖1 子宮內膜癌病理圖片

1.3.2 診斷方法

1.3.2.1 觀察組:①手術設備：宮腔鏡使用德國STORZ 4 mm檢查鏡，膨宮介質為5%甘露醇溶液，膨宮壓力為20～22 kp。②手術方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露并鉗夾宮頸，注入膨宮介質，將鏡體置入宮腔，調整視野，轉動鏡體，順序觀察宮腔及宮頸管的形態(tài)：a順序檢查宮底部、雙側宮角、雙側輸卵管開口、宮腔前后壁、左右側壁內膜；b置檢查鏡置于宮頸內口處觀察宮腔整體形態(tài)，退鏡時觀察宮頸管；c注意宮腔形態(tài)、深度、內膜色澤、厚度，檢查時根據病灶情況(局部血供豐富、糟脆出血、灰白色暗等)采取定位診刮和/或直視下內膜活檢送病理組織學檢查，高度懷疑內膜癌患者不再進鏡觀察。見圖2。

圖2 宮腔鏡下子宮內膜癌

1.3.2.2 對照組:采用常規(guī)方法進行分段診斷性刮宮術：刮取宮頸管組織后擴張宮口，再刮取子宮內膜組織送病理組織學檢查[7,8]。

1.4 觀察指標 (1)以術后病理檢查結果為標準計算兩種診斷方法術前病理診斷結果的診斷符合率并進行比較。(2)根據術前聯合診斷分期與手術病理分期結果比較、分析2組術前子宮內膜癌分期診斷的準確率。

2 結果

2.1 2組手術病理診斷符合率比較 觀察組術前診斷與術后病理學檢查結果符合者為63例(96.9%)(其余1例為病理類型不符，1例誤診為癌前病變)，高于對照組的48例(81.4%)(其余2例為病理類型不符，9例誤診為癌前病變)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術病理診斷符合率比較 例(%)

2.2 2組術前聯合診斷分期準確率比較結果 觀察組術前宮腔鏡手術及其他化驗檢查診斷分期與手術病理分期結果準確率：Ⅰa期89.7%、Ⅰb期90.7%與對照組Ⅰa期64.5%、Ⅰb期64.3%比較，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組Ⅱ期75.0%、Ⅲ、Ⅳ期者66.7%與對照組Ⅱ期75.0%、Ⅲ、Ⅳ期者70.0%比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組9例術前診斷分期不準確者，其中4例分期被低估，5例分期被高估；對照組20例術前診斷分期不準確者，其中11例分期被低估，9例分期被高估。見表3。

表3 2組術前聯合診斷分期準確率比較 例(%)

3 討論

宮腔鏡手術具有操作直觀、簡學易會、無創(chuàng)等技術優(yōu)勢[9]，對手術室硬件設備要求低，具備一定婦科手術基礎和宮腔操作經驗的婦產科醫(yī)師均易上手，適合在基層醫(yī)院廣泛開展，本研究實施的硬件和技術條件均不存在障礙。當下，在我國大部分地區(qū)，絕經期女性的平均年齡約在50周歲以上，整體文化水平偏低，一些地區(qū)觀念保守，缺乏體檢意識以及相關健康觀念，因此很多絕經期子宮內膜癌患者就診時往往已有較長時間的陰道流血病史，因此及時、準確、規(guī)范的診療決策顯得尤為重要[10，11]。對于絕經期子宮內膜癌患者術前的準確診斷有助于制定手術方式和手術范圍。本研究結果顯示：觀察組術前診斷與術后病理學檢查結果符合率為96.9%(其余1例為病理類型不符，1例誤診為癌前病變)，高于對照組的81.4%(其余2例為病理類型不符，9例誤診為癌前病變)，差異有統計學意義(P<0.05)。說明宮腔鏡手術相比常規(guī)分段診刮術對于絕經期子宮內膜癌患者有利于提高診斷準確率。分析原因：宮腔鏡手術在對絕經期子宮內膜癌患者的診斷過程中在可視條件下進行操作，能夠更直觀、更形象的認識內膜病變情況，找出可疑病灶位置；分段診刮術對于宮底、宮角以及宮腔形態(tài)不規(guī)則者有時無法做到全面、準確取材，而宮腔鏡直視下在活檢取材過程中能夠保證最大程度上減少遺漏，術者在宮腔鏡檢查時也可以初步評估病情，作為臨床決策的重要參考[12]。

根據NCCN2016子宮腫瘤指南中規(guī)定[13]，子宮內膜癌患者手術范圍應根據術前評估病變的累及范圍制定：(1)當病變局限于子宮體，肌層浸潤深度<1/2時，行全子宮雙附件切除術；(2)特殊病理類型、肌層浸潤深度≥1/2、可疑淋巴結轉移、癌灶累及宮腔面積超過50%者行子宮內膜癌分期術(全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結切除)；(3)當病變累積宮頸時應加做根治性子宮切除；(4)當病變超出子宮局限于腹腔(包括腹水細胞學陽性、累積附件、網膜或腹膜轉移時)應加做減瘤術。本研究中觀察組由宮腔鏡手術進行內膜活檢，由血清學檢查(腫瘤標志物等)和影像學檢查(如婦科B超、核磁共振顯像等)明確病變累積范圍及病情嚴重程度，進行聯合診斷[14]。觀察組術前聯合診斷分期與手術病理分期結果比較準確率為：Ⅰa期89.7%、Ⅰb期90.7%，高于對照組Ⅰa期64.5%、Ⅰb期64.3%(P<0.05)；2組的Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期者診斷準確率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組中4例分期被低估，5例分期被高估；對照組中11例分期被低估，9例分期被高估。說明宮腔鏡手術有助于提高Ⅰa期和Ⅰb期的診斷準確率，而子宮內膜癌Ⅰa期和Ⅰb期恰恰是術前制定手術計劃時臨床醫(yī)師最需要的參考依據。例如，術前診斷如將Ⅰb期患者低估為Ⅰa期并行全子宮雙附件切除術，患者需要再次承受二次手術之痛苦；如術前診斷分期被高估，手術范圍的無效擴大也會對患者的預后和生活質量帶來不利影響[15]。

郎景和院士于2015年提出將“價值醫(yī)學”理念[16]應用于婦科腫瘤患者的診療中，并作出重要闡述，即“將患者的生活質量考慮進來，提高診斷準確率，減少并發(fā)癥、盡量減少患者痛苦，進行個體化治療，從“以人為本”角度出發(fā)去認識醫(yī)學、醫(yī)療和對待患者” 。本研究中采用宮腔鏡手術對絕經期子宮內膜癌患者進行病理診斷并聯合其他輔助檢查手段進行診斷分期，與常規(guī)分段診刮方法相比，提高了病理診斷符合率和術前聯合診斷分期準確率，有助于臨床醫(yī)師進行臨床決策；該方法易于掌握，對硬件設備要求低，適合基層醫(yī)院開展和推廣。

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050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院

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2017-02-13)