張勝逆 李軼璠 康瑞花 趙建偉 趙桂香 張紅巖 丁秋允

·論著·

紫外線聯(lián)合中醫(yī)辨證對掌跖膿皰病外周血T細(xì)胞亞群的影響

張勝逆 李軼璠 康瑞花 趙建偉 趙桂香 張紅巖 丁秋允

中藥；紫外線；掌跖膿皰病

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇來自河北大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1月至2015年6月來門診就診的患者64例，其中女36例，男28例；年齡26～78歲，平均年齡(46.8±9.1)歲；病程2個月～10年，平均(4.31±3.68)年。發(fā)病部位：皮損位于雙手掌者24例，手掌及足跖部位均累及者23例，僅足跖部位累及者17例，均符合掌跖膿皰病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將門診患者按就診序號單雙號隨機分為中藥組和聯(lián)合組每組32例。中藥組，男13例，女19例；年齡26～69歲，平均年齡(43.7±8.2)歲；病程2個月～8.6年，平均(3.93±2.87)年；發(fā)病部位：皮損位于雙手掌 13例，手掌及足跖部位均累及者9 例，僅足跖部位累及者10例。聯(lián)合組中，男15例，女17例；年齡33～78歲，平均年齡(45.9±7.6)歲；病程6個月～10年，平均(4.24±3.10)年，皮損位于雙手掌者11例， 手掌及雙足跖部位均累及者14例，僅足跖部位累及者7例。2組病例在年齡、性別比、病程、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另設(shè)62例年齡、性別匹配的健康體檢者為對照組。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[4](1)皮損處皮屑真菌鏡檢及膿皰細(xì)菌培養(yǎng)陽性者；(2)治療前4周內(nèi)服用過長效糖皮質(zhì)激素或維甲酸類藥物；(3)合并有嚴(yán)重的炎性疾病或其他嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者；(4)對中波窄譜紫外線、水楊酸乳膏有禁忌證者；(5)服用過影響本研究檢測結(jié)果的藥物；(6)患白內(nèi)障、光感性皮膚病者；(7)孕婦、哺乳期女性。

1.3 治療方法 中藥組給予中藥組方外洗，中藥組方為：熟地黃30 g、旱蓮草20 g、首烏15 g、肉蘇蓉15 g、荊芥10 g、防風(fēng)15 g、桃仁6 g、黑芝麻10 g、 赤芍藥10 g、 丹皮10 g、 海桐皮10 g、當(dāng)歸10 g水煎，將藥渣去除，趁熱先將雙手足置于熱氣上方熏蒸，待藥液降至耐受溫度40～50°時，浸泡半小時，1次/d。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上采用窄譜中波紫外線照射治療。采用德國Waldmann公司生產(chǎn)的UV系列紫外光皮膚病治療儀UV100L，輻射頻譜為310～315 nm，最大為311 nm。UVB常規(guī)初始劑量0.3 J/cm2，如患者可耐受， 逐步緩慢增加劑量，每次劑量增加0.1 J/cm2，最終劑量<2.5 J/cm2，每周3次。照射前詳細(xì)向患者解釋該疾病不具備傳染性，且對身體系統(tǒng)健康危害不大，只要合理治療，以積極、樂觀的心態(tài)對待疾病，消除緊張及焦慮心理就能有效控制病情，甚至可以長期緩解。治療時囑患者暴露皮損，并佩戴防護(hù)眼鏡，避免紫外線對眼睛的損害。照射期間注意觀察皮損的局部反應(yīng)情況，有無瘙癢、水皰，疼痛性紅斑及其他不適等癥狀。同時要求照射后24 h內(nèi)防曬，禁光敏食物，忌用其他光敏藥物或與吩噻嗪類藥；2組均給予我科自制5%水楊酸軟膏(成分： 水楊酸十二烷基硫酸鈉、十八醇、白凡士林、 羥苯甲酯、羥苯乙酯、 丙二醇、 丙三醇等),外用2次/d，去除痂皮，鱗屑及滋潤皮膚。治療4周為1個療程，8周判定療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 0～3級評分法[5]，即0級為無皮損，無瘙癢；1級為膿皰總數(shù)≤10個，淡紅色，少許結(jié)痂、鱗屑，輕度瘙癢，不影響睡眠或日常生活；2級為10個<膿皰總數(shù)≤30個，紅斑、結(jié)痂、鱗屑較明顯，瘙癢有時影響睡眠和日常生活；3級為膿皰總數(shù)>30個，明顯紅斑、結(jié)痂、鱗屑、瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響睡眠和日常活動。療效根據(jù)癥狀、皮疹、皮損面積大小計算，皮疹和癥狀包括紅斑、膿皰、脫屑和瘙癢。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%?；救浩ふ罨鞠?，瘙癢等自覺癥狀消失，療效指數(shù)>90%；顯效：皮疹明顯消退，瘙癢等自覺癥狀明顯減輕，療效指數(shù)60%～89%；有效：皮疹有所消退，瘙癢等自覺癥狀有所減輕，療效指數(shù)20%～59%；無效：皮疹消退很少或皮疹無改變或加重，瘙癢等自覺癥狀同治療前或反而加重，療效指數(shù)≤19%。有效率=痊愈+顯效/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果判定 療程4周后，中藥組痊愈8例；顯效9例；有效8例；無效7例，總有效率為53.13%，聯(lián)合組痊愈13例；顯效10例；有效7例；無效2例；總有效率為71.88%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療8周后，中藥組痊愈12例；顯效10例；有效8例；無效2例；總有效率為68.75%。聯(lián)合組痊愈25例；顯效4例；有效2例；無效1例，總有效率為90.63%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組掌跖膿皰病治療后療效比較 n=32,例(%)

表2 中藥組、聯(lián)合組與對照組T淋巴細(xì)胞亞群檢測值 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與中藥組比較，#P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 所有患者在治療前、后均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂及肝功能、腎功能檢查，均無異常。

2.4 隨訪 所有患者隨訪半年，治療組有1例患者膿皰復(fù)發(fā) ，但癥狀輕微。對照組有5例患者復(fù)發(fā)。繼續(xù)治療仍有效。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為此病多為濕熱蘊結(jié)肌膚所致， 但此病病程日久或反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，則陰血被耗，氣陰兩傷，化燥生風(fēng)，或靜脈阻滯，血行不暢，氣血凝結(jié)，肌膚失于濡養(yǎng)，后期則肝腎真陰虧損，損傷元氣出現(xiàn)神倦乏力，少氣懶言，自汗盜汗。故總結(jié)病理特點發(fā)病前期為風(fēng)、濕，后期則燥、虛。本病治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰，補腎固元為治則以治療疾病根本。組方中熟地、旱蓮草、首烏、大云，均歸肝腎經(jīng)，為養(yǎng)血、滋陰、滋補肝腎、潤燥之君藥，荊芥、防風(fēng)，為解表藥代表，可發(fā)表散風(fēng)，祛風(fēng)止癢為臣藥，丹皮、赤芍、涼血解毒亦可活血散瘀消癰，海桐皮可通絡(luò)止痛、殺蟲止癢為佐藥。最后以甘溫之品當(dāng)歸為使藥，既可與清熱藥配伍養(yǎng)血活血消腫止痛，又可與熟地、大云等聯(lián)用用于癰疽潰后以補血生肌。同時改善皮損局部血液循環(huán)和新陳代謝，促進(jìn)皮損修復(fù)以期達(dá)到治愈病癥的目的。

窄譜中波紫外線輻射到人體皮膚,大部分被表皮所吸收,僅小部分可達(dá)真皮乳頭層，穿透性較強，不易灼傷皮膚，且避開了DNA吸收峰值，不易引起DNA突變，降低了致癌性[10]。目前在皮膚科領(lǐng)域窄譜中波紫外線廣泛應(yīng)用于銀屑病、白癜風(fēng)、玫瑰糠疹、濕疹、瘙癢癥等的治療。窄譜中波紫外線具有以下幾個方面的功能：(1) 促進(jìn)維生素D形成；(2)促進(jìn)皮膚黑素形成，在紫外線照射下，表皮單位面積的黑素細(xì)胞并不增多，但體積增大，樹狀突延長，酪氨酸酶的活性增強，合成的黑素增多，從而使表皮各層的黑素含量增加，皮膚變黑。(3)殺菌作用：<300 nm者隨波長的縮短而殺菌力增強，其中253～260 nm最強。 (4)止痛作用：可穿透至游離神經(jīng)末梢的深度，使這些感覺神經(jīng)末梢進(jìn)入間生態(tài)(傳導(dǎo)暫停)而至痛覺減弱。(5)脫敏作用：推測其機制可能為 NB-UVB照射皮膚后使感覺神經(jīng)興奮性降低及癢覺感受器敏感性下降有關(guān)。(6)增強皮膚屏障作用：可增加角質(zhì)層中神經(jīng)酰胺含量，對防止水分蒸發(fā)和角質(zhì)層中水分的保持起著重要作用。(7)影響免疫功能。

紫外線治療掌跖膿皰病的機制是其能更有效促進(jìn)皮損 T 淋巴細(xì)胞凋亡；誘導(dǎo)細(xì)胞核的脫氧核糖核酸損傷從而降低表皮抗原遞呈細(xì)胞的數(shù)量和功能，降低其活性，抑制免疫反應(yīng)；同時抑制淋巴細(xì)胞的增殖、降低NK 細(xì)胞的活性及減少 IL-2、IL-10、IFN-γ的產(chǎn)生，這些細(xì)胞因子的下調(diào)可降低皮損的炎性反應(yīng)，最終使外周血 T 淋巴細(xì)胞亞群接近正常水平，同時對進(jìn)一步阻止炎癥性及免疫相關(guān)性疾病的進(jìn)展有重要作用[11,12]。此外通過紫外線照射，使角質(zhì)形成細(xì)胞釋放激肽、組胺、前列腺素等多種活性物質(zhì)進(jìn)而改善皮膚的血液循環(huán)從而達(dá)到治療角化性皮膚疾病的目的[13,14]。同時紫外線照射還起到殺菌、止癢、鎮(zhèn)痛的作用。在本治療中同時配合外用5%水楊酸軟膏，軟化角質(zhì)的同時可明顯改善皮膚增生、炎癥和肥厚等癥狀，且對無菌性膿皰有一定的抑制作用并且還可以穩(wěn)定患者皮膚內(nèi)的保護(hù)性酸性皮層[15]。其中的甘油等成分還能減輕或消除光療后皮膚易干燥皸裂的不良反應(yīng)，使掌跖部皮膚保濕柔潤，患者舒適度較高。

本科自擬中藥泡洗聯(lián)合窄譜中波紫外線照射治療掌跖膿皰病經(jīng)過臨床驗證，療效較好，不良反應(yīng)少，又避免了常用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的不良反應(yīng)，使降低復(fù)發(fā)成為可能。值得在臨床上進(jìn)一步探討應(yīng)用。

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Therapeutic effects of ultraviolet combined with TCM differentiating zheng on palmoplantar pustulosis

ZHANGShengni*,LIYifan,KANGRuihua,etal.

*DepartmentofDermatology,AffiliatedHospitalofBaodingUniversity,Hebei,Baoding071000,China

traditional Chinese medicine; ultraviolet; palmoplantar pustulosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.009

071000 河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科(張勝逆、趙建偉、趙桂香、張紅巖、丁秋允)， 中西醫(yī)結(jié)合科(李軼璠)；河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院皮膚科(康瑞花)

李軼璠，071000 河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科;

R 753.1

A

1002-7386(2017)14-2117-04

2016-03-19)

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