劉曉倩，范秀英，朱裕林，孟現(xiàn)奇，張 永

(1.宿州市立醫(yī)院藥劑科，安徽 宿州 234000； 2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蚌埠 233004； 3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠233004)

臨床藥師對(duì)支氣管擴(kuò)張癥伴感染患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉曉倩1*，范秀英1#，朱裕林2，孟現(xiàn)奇1，張 永3

(1.宿州市立醫(yī)院藥劑科，安徽 宿州 234000； 2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蚌埠 233004； 3.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠233004)

目的：探討1例支氣管擴(kuò)張癥伴感染患者的抗感染治療方案，分析臨床藥師在臨床合理用藥中的作用。方法：臨床藥師參與1例支氣管擴(kuò)張癥伴感染患者的診療過程，協(xié)助醫(yī)師制訂抗感染治療方案，同時(shí)根據(jù)患者的臨床癥狀、病情變化及病原學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)更換抗菌藥物，并根據(jù)具體病情調(diào)整用法與用量。結(jié)果：患者入院后初始給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星、羅紅霉素膠囊抗感染治療，后綜合痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等相關(guān)檢查結(jié)果，停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，改為阿米卡星聯(lián)合抗感染。經(jīng)過治療，患者感染癥狀明顯改善，由呼吸科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。結(jié)論：臨床藥師全程參與診療過程，協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化了抗感染治療方案，提高了患者抗感染治療效果，促進(jìn)了臨床合理用藥。

支氣管擴(kuò)張癥； 臨床藥師； 抗感染； 用藥分析

支氣管擴(kuò)張癥是各種原因引起的支氣管的病理性、永久性擴(kuò)張，是可反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥。該病病程長，病變不可逆轉(zhuǎn)，由于反復(fù)感染，特別是廣泛性支氣管擴(kuò)張癥可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織，嚴(yán)重影響患者肺功能和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，當(dāng)患者病情急性加重，出現(xiàn)咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和(或)喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療[1]。研究結(jié)果顯示，該病急性加重多是由定植菌群引起，銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PA)為主要致病菌[2]，對(duì)有PA高危感染因素的患者，應(yīng)選擇有抗PA活性的抗菌藥物，并根據(jù)病原體檢測及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案?，F(xiàn)通過對(duì)1例支氣管擴(kuò)張癥患者的診療過程及抗感染治療方案進(jìn)行分析，探討臨床藥師在抗感染治療中的作用，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 病例資料

某男性患者，66歲，以“咳嗽、咳痰伴間斷咯血40余年，加重20余日”于2016年7月21日入住蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)?；颊哂?0年前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽，咳黃膿痰，量適中，偶有咯血，多為痰中帶血，給予抗菌藥物治療可緩解，后反復(fù)發(fā)作，近1年咯血漸頻繁且咯血量漸多，未予以重視。20 d前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，不劇烈，多于晨起出現(xiàn)，伴咳痰，多為黃膿痰，無臭味，量適中，伴有咯血，色鮮紅，為痰中帶血，伴胸悶、氣喘；6月29日行胸部CT檢查結(jié)果顯示：雙肺支氣管擴(kuò)張癥伴感染，兩下肺明顯，慢性支氣管炎、肺氣腫，右肺肺大皰，縱隔淋巴結(jié)腫大。外院診斷考慮為：支氣管擴(kuò)張癥，給予抗感染、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥處理(具體藥物不詳)，患者仍咯血不止。7月21日，患者突然咯血加重，呈暗紅色，量約200 ml，為求進(jìn)一步診治就診于我院，門診以“支氣管擴(kuò)張癥伴大咯血、感染”收住呼吸科重癥加強(qiáng)護(hù)理病房?；颊咛抵袔а?，呈鮮紅色，約每隔5 min咳血1次，無寒戰(zhàn)、高熱，無胸痛，無腹痛腹脹，飲食睡眠尚可，大小便未解，近期無明顯消瘦。既往有高血壓病史10年，平日不規(guī)則服用左旋氨氯地平片，血壓控制不理想；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。

入院體格檢查：體溫38.5 ℃，心率104次/min，呼吸25次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)147/91 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神志清楚，呼吸促，桶狀胸，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及明顯干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。肺功能檢查：輕中度肺功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。血?dú)夥治觯簆H 7.42，二氧化碳分壓50 mm Hg，氧分壓73 mm Hg，K+濃度2.8 mmol/L，Na+濃度135 mmol/L，HCO3-濃度32.4 mmol/L，血氧飽和度95%。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.62×109/L、中性粒細(xì)胞百分比80.7%、血紅蛋白118 g/L、血小板計(jì)數(shù)232×109/L。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間12.5 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.09，血漿D-二聚體0.365 mg/L。生化常規(guī)+腦鈉肽檢查：C反應(yīng)蛋白>90.00 mg/L，N端-腦鈉肽1 060.00 pg/ml。紅細(xì)胞沉降率50 mm/h。降鈣素原、葡聚糖未見異常；免疫過篩無明顯異常。胸部CT檢查：兩肺可見廣泛囊圈狀改變，周圍可見斑片狀密度增高影，以兩下肺為主，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。入院診斷：支氣管擴(kuò)張癥伴大咯血、感染；電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥。

2 主要治療過程

患者支氣管擴(kuò)張伴大咯血、感染，診斷明確，入院后給予抗感染、止血、化痰平喘、補(bǔ)充電解質(zhì)、降血壓及氧療等對(duì)癥支持治療，住院期間主要治療藥物見表1?；颊呷朐汉蟪跏冀o予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(3 g、靜脈滴注、每12 h給藥1次)聯(lián)合左氧氟沙星(0.6 g、靜脈滴注、1日1次)、羅紅霉素膠囊(0.15 g、口服、1日1次)抗感染治療，7 d后，患者無咯血，無發(fā)熱，但仍有咳嗽、咳痰，為黃膿痰。2016年7月27日行胸部高分辨率CT檢查：兩下肺可見多發(fā)大小不等的類圓形透亮區(qū)及散在斑片狀密度增高影。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.29×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.8%。7月28日痰培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌(+)；藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果提示頭孢哌酮舒巴坦(耐藥)、頭孢他啶(耐藥)、左氧氟沙星(敏感)、阿米卡星(敏感)，因此停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，改用阿米卡星繼續(xù)聯(lián)合抗感染治療。7月30日患者訴咳嗽較前減輕，偶有黃膿痰，痰量較前明顯減少，無發(fā)熱，無咯血；肺部聽診濕性啰音較前明顯減少。7月31日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.63×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.87×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板計(jì)數(shù)397×109/L。生化常規(guī)檢查：C反應(yīng)蛋白41.15 mg/L?；颊卟∏檩^前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入呼吸科普通病房繼續(xù)觀察治療。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

感染是促使支氣管擴(kuò)張癥患者病情進(jìn)展，并影響預(yù)后的最主要因素，故應(yīng)積極控制感染。由于PA是引起支氣管擴(kuò)張癥感染的主要病原菌[3-4]，因此，病情加重的初始經(jīng)驗(yàn)性治療用藥應(yīng)綜合考慮是否存在PA感染的危險(xiǎn)因素，包括：(1)近期住院；(2)頻繁(每年4次以上)或近期(3個(gè)月以內(nèi))應(yīng)用抗菌藥物；(3)重度氣流阻塞(最大呼氣量<30%)；(4)口服糖皮質(zhì)激素(最近2周每日口服潑尼松>2周)[5]。PA為條件致病菌，當(dāng)有感染危險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時(shí)，尤其是既往有肺部慢性疾病伴有咳嗽、咳痰的患者，出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進(jìn)行性減退時(shí)，應(yīng)考慮PA感染的可能[6]。本案例中，該患者66歲，既往有支氣管擴(kuò)張癥病史，肺功能下降，診斷為雙肺支氣管擴(kuò)張癥伴感染，慢性支氣管炎、肺氣腫同時(shí)近期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰，伴有咯血，伴胸悶、氣喘等臨床癥狀，故PA感染的可能性大。

表1 患者住院期間基本用藥情況Tab 1 Medication of patient during hospitalization

依據(jù)《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)(2012版)》，對(duì)有PA感染高危因素的支氣管擴(kuò)張癥急性加重期患者，應(yīng)選擇有抗PA活性的抗菌藥物，同時(shí)盡可能應(yīng)用支氣管穿透性好且可降低細(xì)菌負(fù)荷的藥物，初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦使用抗菌藥物包括：具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)，氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用[1]。因此，患者入院后在未獲得痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果前，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療給予頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星注射液。但臨床藥師分析后認(rèn)為：PA對(duì)頭孢他啶較頭孢哌酮舒巴坦更敏感。這是因?yàn)椋?1)近年來臨床分離的PA對(duì)抗菌藥物的耐藥率較高，2005—2014年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，PA對(duì)12種抗菌藥物的敏感率從高到低依次為：阿米卡星>頭孢他啶>頭孢吡肟>環(huán)丙沙星>慶大霉素>美羅培南>哌拉西林他唑巴坦>亞胺培南>頭孢哌酮舒巴坦>哌拉西林>頭孢哌酮>氨曲南[7]。(2)頭孢哌酮舒巴坦鈉可能會(huì)引起凝血功能異常，加重出血，如周侖[9]曾報(bào)道頭孢哌酮舒巴坦可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥。其原因?yàn)椋孩兕^孢哌酮的第3位側(cè)鏈上有N-甲硫四氮唑基團(tuán)，可直接抑制肝臟微粒體羥化酶或維生素K氧化還原酶，導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子缺乏，干擾凝血功能；②該藥主要經(jīng)膽道排泄，在膽汁中的含量較高，易使腸道菌群失調(diào)，影響凝血因子的合成而引起出血；③其可能對(duì)外周血中的血小板或骨髓早期巨核細(xì)胞有直接破壞作用或成為免疫介導(dǎo)物及半抗原形式破壞血小板，引起血小板計(jì)數(shù)降低和功能下降，從而擾亂凝血機(jī)制，導(dǎo)致出血[8]。本案例中，該患者伴有大咯血，故臨床藥師認(rèn)為初始選用頭孢他啶較頭孢哌酮舒巴坦更為合理，但臨床醫(yī)師考慮患者入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，病房內(nèi)已有2例患者痰培養(yǎng)分離出鮑曼不動(dòng)桿菌，患者存在院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，頭孢哌酮舒巴坦鈉抗菌譜同時(shí)可覆蓋鮑曼不動(dòng)桿菌[10]和PA，故初始選用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合抗感染治療，待病原體檢測及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出示后，綜合患者治療反應(yīng)再調(diào)整抗感染治療方案。

同時(shí)，臨床藥師建議加用口服小劑量羅紅霉素抗感染。因?yàn)榱_紅霉素具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)及抗氧化作用[11]，小劑量羅紅霉素可破壞生物被膜的結(jié)構(gòu)，有利于其他類抗菌藥物(如頭孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星等)有效滲入被膜內(nèi)增強(qiáng)殺菌作用[12]；可減輕支氣管擴(kuò)張癥的氣道炎癥[13]；抑制細(xì)菌鞭毛的合成，從而抑制細(xì)菌游走，降低銅綠假單胞菌的致病能力[14]。研究結(jié)果顯示，氨茶堿和羅紅霉素聯(lián)合治療支氣管擴(kuò)張癥，能有效減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善肺功能，減少不良反應(yīng)[15]。另有研究結(jié)果顯示，氨溴索與羅紅霉素具有協(xié)同作用，可增強(qiáng)對(duì)生物被膜的穿透能力[16]。臨床醫(yī)師采納臨床藥師的建議，加用羅紅霉素膠囊聯(lián)合抗感染治療。

抗感染治療7 d后，患者肺部感染癥狀仍改善不明顯，仍有咳嗽、咳黃膿痰，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，痰培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌(+)，藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉耐藥、對(duì)阿米卡星和左氧氟沙星敏感。故停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，改用阿米卡星(0.6 g、靜脈滴注、每12 h給藥1次)繼續(xù)聯(lián)合抗感染治療，同時(shí)密切監(jiān)測患者聽力和腎功能。臨床藥師分析后認(rèn)為，阿米卡星等氨基糖苷類藥物為濃度依賴性抗菌藥物，對(duì)PA有明顯抗菌后效應(yīng)，且有首次接觸效應(yīng)，在每日總劑量不變的情況下，1日1次給藥的殺菌活性及療效明顯優(yōu)于1日多次給藥，同時(shí)耳、腎毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生概率也較低，易被患者接受[17]。因此，臨床藥師建議將阿米卡星的用法與用量修改為1次0.6 g、1日1次、靜脈滴注，臨床醫(yī)師采納了建議。

綜上所述，對(duì)支氣管擴(kuò)張癥伴感染的患者應(yīng)積極控制感染，選擇合理的抗感染治療方案。臨床藥師通過參與患者的診療過程，協(xié)助醫(yī)師制訂、調(diào)整和優(yōu)化了抗感染治療方案，提高了治療效果，保證了臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care for One Bronchiectasis Patient with Infection in Anti Infection Treatment by Clinical Pharmacists

LIU Xiaoqian1, FAN Xiuying1, ZHU Yulin2, MENG Xianqi1, ZHANG Yong3

(1.Dept.of Pharmacy, Suzhou Municipal Hospital, Anhui Suzhou 234000, China; 2.Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui Bengbu 233004, China; 3.Dept.of Respiratory and Critical Care Medicine, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui Bengbu 233004, China)

OBJECTIVE: To probe into the anti infection treatment for one bronchiectasis patient with infection, and to analyze the role of clinical pharmacists in rational clinical drug use. METHODS: The clinical pharmacists participated into the treatment process of one bronchiectasis patient with infection, assisted the clinicians to formulate anti infection treatment, timely replaced the drugs according to patients’ clinical symptoms, change of the illness and etiological examination results, and adjusted the usage and dosage through detailed illness. RESULTS: After admission, the patient was given anti infection treatment as cefoperidone sodium sulbatanate combined with levofloxacin, Roxithromycin capsules, after comprehensive analysis on chemosensitivity test and sputum culture of related examination results, cefoperazone sodium sulbactam sodium was replaced by amikacin. After treatment, the symptoms of infection were improved significantly, patient was transferred from the intensive care unit to the general. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists actively participate into the treatment, assist the clinicians optimize the anti infection treatment, which improve the treatment effects of anti infection treatment and promote the rational clinical drug use.

Bronchiectasis; Clinical pharmacists; Anti infection; Medication analysis

R969.3

A

1672-2124(2017)06-0852-04

2017-02-04)

*臨床藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)(抗感染藥物)。E-mail：liuxiaoqian1025@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)和藥事管理。E-mail：fxy0557@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.06.046