邵寶德

機械通氣聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療嚴重乳酸酸中毒的療效

邵寶德

目的 探討機械通氣聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療嚴重乳酸酸中毒的療效。方法 選擇2014-01—2016-12某院收治的嚴重乳酸酸中毒患者25例，在常規(guī)治療基礎上給予機械通氣聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療。觀察患者治療前，治療12、24、48 h后二氧化碳結合力(CO2CP)、血乳酸、pH值和治療前、治療48 h后血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、鉀(K+)、血糖(Glu)水平的變化，治療前，治療12、24 h后APACHEⅡ評分及預后。結果 25例患者治療12、24、48 h后CO2CP、pH值均明顯高于治療前，血乳酸水平和治療48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平均明顯低于治療前，均P＜0.05；25例患者治療前APACHEⅡ評分為(22.6±3.3)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分分別為(17.3±1.2)分、(12.9±0.8)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P＜0.05)；25例患者中，2例患者因多器官功能衰竭而死亡，23例患者血乳酸值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH＞7.30。結論機械通氣聯(lián)合連續(xù)性血液凈化有助于改善乳酸酸中毒患者血乳酸水平，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有助于改善預后。

乳酸酸中毒；機械通氣；血液透析

乳酸是人體內(nèi)葡萄糖無氧酵解的最終產(chǎn)物，是由丙酮酸還原而成，在體內(nèi)堆積可導致代謝性酸中毒，重度乳酸酸中毒病情危重，癥狀不典型，病死率高，多見于肝腎功能不全及服用雙胍類藥物者，臨床治療難度較大[1-2]。持續(xù)性血液凈化技術具備血流動力學穩(wěn)定、迅速的優(yōu)點，可在較短的時間內(nèi)改善內(nèi)環(huán)境，利于補液及營養(yǎng)支持，是治療重度乳酸酸中毒的重要輔助治療手段[3]。我院應用持續(xù)性血液凈化聯(lián)合機械通氣治療重度乳酸酸中毒取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-01—2016-12我院收治的嚴重乳酸酸中毒患者25例，均符合乳酸酸中毒的診斷標準。其中男14例，女11例；年齡33～87歲，平均(61.2±3.7)歲；嚴重肺部感染9例，腦血管疾病5例，膽道感染4例，急性心肌梗死4例，急性腹膜炎3例；臨床表現(xiàn)為不同程度嘔吐、意識障礙、休克、過度通氣和循環(huán)衰竭。25例患者均有糖尿病病史，服用雙胍類藥物，血糖(11.5±4.9)mmol/L；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(22.6±3.3)分。

1.2 實驗室檢查 乳酸檢查結果：13例患者10～15 mmol/L，8例患者＞15～20 mmol/L，4例患者＞20 mmol/L；pH值：6.55～7.20，PaO2：45～60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

1.3 方法 所有患者均給予糾正休克，密切觀察患者的中心靜脈壓、心功能，補充生理鹽水、平衡液及多巴胺、去甲腎上腺素，小劑量胰島素加入生理鹽水中靜脈滴注，5%碳酸氫鈉靜脈泵泵注。建立人工氣道，經(jīng)口氣管插管10例，經(jīng)鼻氣管插管9例，氣管切開6例。通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)和壓力支持通氣(PSV)，呼吸機參數(shù)依據(jù)患者體征、病情調整，維持呼吸穩(wěn)定，保證氧合功能正常。22例患者SIMV為容量型，3例患者SIMV為壓力型。血液凈化：采用美國百特公司生產(chǎn)的BM25型連續(xù)性腎臟替代治療機(CRRT機)，建立臨時血液通路，選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，前稀釋方法輸入碳酸氫鹽置換液，血流量150～200 mL/min，置換液流量2 000 mL/h，超濾率50 mL/h；肝素：首次劑量20 g，維持劑量4～6 mg/h，凝血功能差者需適當減量，連續(xù)性血液凈化直至pH≥7.30。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件包，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各指標變化 25例患者治療12、24、48 h后CO2CP、pH值均明顯高于治療前，血乳酸水平和治療48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平均明顯低于治療前(均P＜0.05，表1～2)。

2.2 治療前后APACHEⅡ評分變化 25例患者治療前APACHEⅡ評分為(22.6±3.3)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分分別為(17.3±1.2)分、(12.9±0.8)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P＜0.05)。

2.3 預后 25例患者中，2例患者因多器官功能衰竭而死亡，23例患者血乳酸值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH＞7.30。

表1 25例患者CO2CP、血乳酸及pH值的比較(±s)

表1 25例患者CO2CP、血乳酸及pH值的比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時間 CO2CP 乳酸/(mmol·L-1) pH值治療前 7.3±0.5 17.1±3.1 7.02±0.01治療12 h后 18.9±4.9* 9.5±2.5* 7.26±0.05*治療24 h后 19.9±5.5* 4.9±1.1* 7.33±0.05*治療48 h后 22.1±5.9* 4.1±0.6* 7.38±0.02*

表2 25例患者血清BUN、SCr、K+、Glu水平的比較(±s)

表2 25例患者血清BUN、SCr、K+、Glu水平的比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時 間 BUN/(mmol·L-1) SCr/(μmol·L-1) K+/(mmol·L-1) Glu/(mmol·L-1)治療前 16.9±5.1 288.5±119.2 4.6±1.5 11.5±5.5治療48 h后 9.2±2.9* 116.3±36.8* 3.9±0.3* 7.6±2.9*

3 討論

乳酸是丙酮酸還原而成，是糖中間代謝產(chǎn)物。當缺氧或丙酮酸未及氧化時，即還原成乳酸。乳酸酸中毒以有明顯的代謝性酸中毒、循環(huán)血中乳酸增高而確定。在正常情況下動脈血乳酸＜1.5 mmol/L，靜脈血乳酸＜2.0 mmol/L，機體內(nèi)生成的乳酸大部分會通過肝臟經(jīng)肝糖原異生作用轉化為糖原，少部分經(jīng)腎臟代謝，不會在體內(nèi)形成蓄積[4-5]，而當血漿水平下降、pH＜7.30、循環(huán)血中乳酸＞5 mmol/L、陰離子間隙＞18 mmol/L時，基本可以確診為乳酸酸中毒。雖然乳酸酸中毒在臨床上并不多見，但治療不及時，容易導致器官功能衰竭，預后極差，病死率高[6-7]。

避免誘發(fā)因素、糾正休克、維持水電解質平衡、控制血糖、根據(jù)pH值補堿糾正酸中毒等是臨床常用的治療乳酸酸中毒的手段。雖然在一定程度上可以降低血乳酸水平，但在體內(nèi)蓄積的部分乳酸只能依靠其他器官、組織代謝，這在一定程度上對其他器官的功能造成影響，抑制了組織內(nèi)氧的釋放和利用，加重了缺氧狀態(tài)，乳酸生成進一步增多，形成惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)休克[8-9]。

隨著血液凈化技術在急危重癥中的廣泛應用，乳酸酸中毒也成為血液凈化的適應證。有研究表明[10]，連續(xù)性血液凈化清除體內(nèi)血乳酸用時短，而機械通氣保證了氧合功能正常，改善氧供及缺氧狀態(tài)，同時可以抑制血PaCO2升高，避免CO2穿過血-腦屏障而導致腦脊液pH值下降。連續(xù)性血液凈化對血流動力學狀態(tài)有穩(wěn)定作用，能夠改善患者的內(nèi)環(huán)境，清除患者體內(nèi)的炎癥介質，且安全。

連續(xù)性血液凈化治療乳酸酸中毒的優(yōu)勢：乳酸在生理狀態(tài)下主要以離子狀態(tài)存在，因此濾器對其具有較好的清除效果，還可以清除SCr、BUN；對血漿滲透壓的改變緩慢，不會因滲透壓和血容量短時間內(nèi)的巨大波動而對重要器官和組織的灌注造成影響；可以依據(jù)血流動力學的特點對參數(shù)隨時調整，靈活、方便。

本研究結果顯示，25例患者治療12、24、48 h后CO2CP、pH值均明顯高于治療前，血乳酸水平和治療48 h后血清BUN、SCr、K+、Glu水平均明顯低于治療前，均P＜0.05；25例患者治療前APACHEⅡ評分為(22.6±3.3)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分分別為(17.3±1.2)分、(12.9±0.8)分，治療12、24 h后APACHEⅡ評分均明顯低于治療前(均P＜0.05)；25例患者中，2例患者因多器官功能衰竭而死亡，23例患者血乳酸值均恢復至正常范圍，治療48 h后pH＞7.30。提示機械通氣聯(lián)合連續(xù)性血液凈化有助于改善乳酸酸中毒患者血乳酸水平，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有助于改善預后。

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2017-02-27)

1005-619X(2017)07-0742-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.030

476600 河南省永城市永煤集團總醫(yī)院