李壽斌 鐘傳山 柏丁兮 鄧水平

鄭氏手法整復(fù)小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效觀察

李壽斌 鐘傳山 柏丁兮 鄧水平

目的 探討手法整復(fù)小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型A、B、C三型骨折的臨床療效，為今后治療橈骨遠(yuǎn)端骨折選擇治療方案提供參考。方法 本研究采用回顧性分析研究方法，便利選取成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院共190例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，根據(jù)AO分型，A型52例(A2型28例、A3型24例)、B型62例(B1型10例、B2型25例、B3型27例)、C型76例(C1型42例、C2型23例、C3型11例)，均以手法整復(fù)小夾板外固定進(jìn)行治療，于治療后對以上三型骨折患者進(jìn)行復(fù)位和功能評分，比較三型病例之間復(fù)位評分和功能評分的優(yōu)良率。結(jié)果 三型患者中A型復(fù)位評分優(yōu)良率為98.0%，功能評分為98.1%；B型復(fù)位評分優(yōu)良率為95.2%，功能評分為95.2%；C型復(fù)位評分優(yōu)良率為：C1型復(fù)位評分為95.2%，功能評分為90.5%，C2型復(fù)位評分為73.9%，功能評分為69.6%，C3型復(fù)位評分為54.5%，功能評分為45.5%。結(jié)論 手法整復(fù)小夾板外固定治療A、B、C1型患者效果佳，因此，A、B、C1型患者應(yīng)首選手法整復(fù)小夾板外固定治療；而C2、C3型患者，建議早期行手術(shù)治療。

小夾板；橈骨遠(yuǎn)端骨折；手法整復(fù)

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3 cm內(nèi)是骨松質(zhì)和骨密質(zhì)的交界處，是骨形態(tài)發(fā)生變化的部位，在解剖學(xué)上此部位相對比較薄弱，此處遭受暴力時極易發(fā)生骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于高齡患者，特別是60歲左右及以上的老年人，因高齡患者常常合并骨質(zhì)疏松，故低能量損傷就可導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折。隨著我國老齡化進(jìn)程加快，高齡老年人日漸增多，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率逐年增加，而橈骨遠(yuǎn)端骨折治療不及時或不當(dāng)，容易發(fā)生骨折畸形愈合，繼發(fā)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺腕撞擊綜合征，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)頑固性疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此早期選擇有效的治療方案，對治療橈骨遠(yuǎn)端骨折尤為重要。手法整復(fù)小夾板外固定具有操作方便，費(fèi)用低，療效好等優(yōu)點(diǎn)，但是該治療方法有一定的局限性，對于不穩(wěn)定骨折容易發(fā)生骨折再移位而引起畸形愈合等缺點(diǎn)。本課題目的是通過臨床觀察研究采用手法整復(fù)小夾板外固定分別治療橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型的三型骨折患者，分析總結(jié)手法整復(fù)小夾板外固定最適合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折哪型骨折患者，為今后臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折提供參考，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題病例選自成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院2015-01—2016-12門診與住院患者共190例，男85例，女105例，均為閉合性損傷；年齡50～90歲，平均(70.3±11.9)歲，左手94例，右手96例，隨訪6個月，骨折按AO分型，A型52例(A2型28例、A3型24例)、B型62例(B1型10例、B2型35例、B3型27例)、C型76例 (C1型42例、C2型23例、C3型11例)。

1.2 治療方法 手法整復(fù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，并詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體，判斷患肢的血運(yùn)、感覺、運(yùn)動情況，針對有內(nèi)科疾病的患者，及時邀請相關(guān)科室會診治療。簽署手法整復(fù)知情同意書，行閉合手法整復(fù)小夾板外固定術(shù)。

復(fù)位方法：術(shù)者手法整復(fù)前仔細(xì)閱讀患肢正側(cè)位X線片，了解骨折的粉碎程度和移位情況?；贾芯植垦[浸潤麻醉，麻醉滿意后行手法整復(fù)與固定，首先矯正短縮移位?；颊呷∽换蜓雠P位，肩關(guān)節(jié)略外展位，屈肘90°，助手握前臂近肘部作反向牽引，術(shù)者一手握拇指，另一手握其余手指，沿前臂縱軸向遠(yuǎn)端牽引，順勢拔伸牽引，持續(xù)牽引時間3～5 min左右，糾正重疊移位。其次，糾正掌側(cè)或背側(cè)畸形。術(shù)者握手遠(yuǎn)端維持牽引，根據(jù)骨折遠(yuǎn)端移位的方向進(jìn)行整復(fù)，若骨折端背側(cè)畸形，術(shù)者雙手拇指在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其余手指置于骨折近端掌側(cè)，順勢掌屈腕關(guān)節(jié)矯正背伸畸形；若為移位骨折向掌側(cè)屈曲，此時將骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)屈曲糾正掌屈畸形。再次，恢復(fù)尺偏角。術(shù)者緊握骨折遠(yuǎn)端在持續(xù)牽引下使腕關(guān)節(jié)尺偏，矯正尺偏角角度。最后，糾正下橈尺關(guān)節(jié)分離。術(shù)者一手牽引骨折遠(yuǎn)端，另一手推尺骨遠(yuǎn)端向橈側(cè)，糾正分離移位。整復(fù)結(jié)束后理筋，助手用中棉墊超腕關(guān)節(jié)包繞患側(cè)前臂，再將小夾板分別置于前臂的掌、背、橈、尺側(cè)。小夾板的擺放位置要適當(dāng)，再用3條扎帶分別于夾板的兩端和中間捆扎牢靠，保持合適松緊度，束帶松緊度應(yīng)前后移動約1 cm左右，然后用前臂中立位板固定前臂于中立位，再使用吊帶將患肢屈肘90°固定于胸前。整復(fù)后患肢X線攝片，觀察是否達(dá)到較理想的復(fù)位，若復(fù)位欠佳，再次嘗試整復(fù)，但不可矯正次數(shù)過多，一般整復(fù)1～2次為宜，以免造成骨折斷端更加不穩(wěn)定，影響骨折愈合。

術(shù)后處理：小夾板固定后，早期即可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行患肢功能鍛煉，給予活血化瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋藥物口服，根據(jù)患者恢復(fù)情況循序漸進(jìn)行肘、肩、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，拆除夾板及中立位板前禁止旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)及提拿重物。術(shù)后密切觀察肢端血運(yùn)、感覺及活動，根據(jù)肢體腫脹程度及時調(diào)整夾板松緊度，預(yù)防缺血性肌攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生。門診復(fù)查，患肢X線檢查，觀察骨折斷端有無移位，早期移位可予以糾正，并調(diào)整小夾板的松緊度，觀察血運(yùn)情況避免并發(fā)癥的發(fā)生。一般骨折的臨床愈合時間在術(shù)后6周左右，根據(jù)X線片所示的骨折端愈合情況決定是否去除夾板固定。

1.3 療效評定 復(fù)位評定標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，優(yōu)：無畸形，無掌背側(cè)成角，橈骨短縮＜3 mm，關(guān)節(jié)面平整；良：輕度畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角0°～10°，橈骨短縮3～6 mm，關(guān)節(jié)面錯位＜2 mm；可：中度畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角11°～14°，橈骨短縮7～11 mm，關(guān)節(jié)面錯位＞2 mm而＜4 mm；差：嚴(yán)重畸形，向掌側(cè)或背側(cè)成角≥15°，橈骨短縮≥12 mm，關(guān)節(jié)面錯位≥4 mm。

功能評分標(biāo)準(zhǔn)：通過改良Gartland and Wer-ley(GW)評分系統(tǒng)[4]對腕部進(jìn)行功能評估。

2 結(jié)果

橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型A、B、C三型骨折手法整復(fù)小夾板外固定術(shù)后復(fù)位評分及功能評分(表1～2)。

表1 A、B、C三型骨折手法整復(fù)小夾板外固定復(fù)位評分(n)

表2 A、B、C三型骨折手法整復(fù)小夾板外固定功能評分(n)

3 討論

隨著我國老齡化進(jìn)程加快，高齡老年人日漸增多，因老年人多伴有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)脆性增加，低能量損傷就可導(dǎo)致骨折，故橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，近年來隨著對橈骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)和局部解剖學(xué)的深入研究，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法也日新月異。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療有非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)療法仍然是橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中首選的治療方法，非手術(shù)治療主要是手法整復(fù)石膏或小夾板外固定，石膏外固定后腕關(guān)節(jié)不能活動，且常會出現(xiàn)固定過緊或過松的狀況，容易造成腕部疼痛、僵硬和愈后腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。鄭氏手法整復(fù)采用動靜結(jié)合、筋骨并重的原則，整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折后再使用小夾板和前臂中立位板外固定，此固定方法是一種彈性固定模式，能使腕關(guān)節(jié)在一定范圍內(nèi)活動，又可以防止前臂旋轉(zhuǎn)，適當(dāng)范圍內(nèi)的活動有利于患部腫脹的消退，并可根據(jù)肢體腫脹情況隨時調(diào)整夾板長度和松緊度，也可輔以傳統(tǒng)中藥外敷和熏洗，較石膏固定具有一定優(yōu)勢[5]。手術(shù)治療主要有經(jīng)皮穿針術(shù)、外固定支架、切開復(fù)位內(nèi)固定、腕關(guān)節(jié)鏡及骨或骨替代物移植等方法。小夾板外固定患肢的同時可行功能康復(fù)鍛煉，并且手法復(fù)位小夾板外固定相比于手術(shù)治療費(fèi)用少，操作簡便，不存在二次手術(shù)，更容易被患者所接受。

但是手法整復(fù)小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折也存在多種并發(fā)癥，常見的有以下幾種。①前臂筋膜間室綜合征：Cooney等[6]報告4例Colles骨折并發(fā)Volkmann缺血攣縮。橈骨遠(yuǎn)端骨折后局部腫脹，手法整復(fù)進(jìn)一步加重?fù)p傷，再使用小夾板加壓固定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏，可使前臂筋膜間室壓力升高，腕部過度屈曲，可減少靜脈回流，使筋膜間室的壓力進(jìn)一步增高，嚴(yán)重時可出現(xiàn)筋膜間室綜合征。因此小夾板固定后要密切觀察手部血運(yùn)及疼痛性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)筋膜間室綜合征的先兆，以便及時處理，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。懷疑此疾患時應(yīng)及時去除外固定，反復(fù)檢查患者體征變化，盡早行筋膜切開術(shù)。②橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合：主要原因是未準(zhǔn)確復(fù)位和未可靠固定，常見于不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折。橈骨遠(yuǎn)端正常的解剖結(jié)構(gòu)：一是尺偏角，正常20°～25°；二是掌傾角，正常11°～14°；三是橈骨長度，正常橈骨莖突比尺骨莖突長1 cm。在手法復(fù)位時要盡可能恢復(fù)以上橈骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)，這對以后腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)至關(guān)重要。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合后，橈骨遠(yuǎn)端力線發(fā)生改變，各部分承擔(dān)的負(fù)荷重新分配，而這種分配與正常生理機(jī)能不相適應(yīng)。繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺腕撞擊綜合征，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及手的功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活。同時由于橈骨遠(yuǎn)端參與橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)的構(gòu)成，支配手、腕部的肌腱、神經(jīng)、血管經(jīng)過此處，骨折畸形愈合后過量的骨痂、重疊的骨折端以及關(guān)節(jié)間隙的改變，會嚴(yán)重影響前臂腕關(guān)節(jié)和手的功能。③皮膚并發(fā)癥：由于橈骨遠(yuǎn)端骨折后軟組織腫脹，小夾板外固定需使用扎帶長時間捆扎固定前臂及腕關(guān)節(jié)，容易造成骨性突出部位或其銳性邊緣皮膚壓迫壞死，所以橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)后使用小夾板外固定時要在骨性突出部位放置襯墊，定期調(diào)整小夾板松緊度，預(yù)防皮膚壓迫壞死。

因此我們在行手法復(fù)位小夾板外固定時需注意以下幾點(diǎn)：①針對不同患者體型選擇合適型號的小夾板非常重要，按照前、后、內(nèi)、外側(cè)的順序放置小夾板，選擇大小合適的棉質(zhì)墊，放置壓墊要準(zhǔn)確。②伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折放置背側(cè)、橈側(cè)夾板時要超過腕關(guān)節(jié)，且需尺偏位固定腕關(guān)節(jié)。③屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折放置掌側(cè)夾板時需過腕關(guān)節(jié)，并且要背伸位固定腕關(guān)節(jié)。④分別于夾板上綁扎3道縛帶，扎帶時不能過緊或過松，以扎帶能橫向上下移動1 cm為宜。固定完成后應(yīng)檢查傷肢末端的血循環(huán)及感覺情況，復(fù)查X線片評定骨折復(fù)位情況。小夾板固定前3 d內(nèi)要特別注意觀察患肢末端血循環(huán)及感覺情況，根據(jù)患肢腫脹情況觀察調(diào)整扎帶松緊，可輸入脫水消腫藥物，并囑患者抬高患肢，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征，本次觀察中無一例發(fā)生骨筋膜室綜合征，此后每周復(fù)查調(diào)整小夾板，直至骨折愈合。在小夾板固定期間，鼓勵患者進(jìn)行患肢手握拳功能康復(fù)鍛煉。

本課題通過臨床觀察分析手法復(fù)位小夾板外固定分別治療橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型A、B、C三型骨折的復(fù)位效果及功能恢復(fù)情況，結(jié)果提示三型患者中A型復(fù)位評分優(yōu)良率為98.0%，功能評分為98.1%；B型復(fù)位評分優(yōu)良率為95.2%，功能評分為95.2%；C型復(fù)位評分優(yōu)良率為：C1型復(fù)位評分為95.2%，功能評分為90.5%，C2型復(fù)位評分為73.9%，功能評分為69.6%，C3型復(fù)位評分為54.5%，功能評分為45.5%。大量臨床實(shí)踐均有報道采用手法整復(fù)小夾板外固定治療低能量橈骨遠(yuǎn)端骨折可取得滿意的療效[7]。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療在恢復(fù)腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的同時，最終目的是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。本臨床觀察結(jié)果提示，手法整復(fù)小夾板外固定并不適合所有類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，故筆者建議對于A、B、C1型橈骨遠(yuǎn)端骨折首選手法整復(fù)小夾板中立位板外固定，而對于C2、C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折建議早期手術(shù)治療，為骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。但本研究不足之處為隨訪時間較短、觀察指標(biāo)較少，需進(jìn)一步觀察研究。

[1]周海濤，項(xiàng)舟，胡煒，等.T型鋼板內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3)：216-219．

[2]王紀(jì)亮，許建中.橈骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2005，13(16)：1260-1261.

[3]楊明，張殿英.橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效評估方法及預(yù)測療效的因素分析[J].中國矯形外科雜志，2005，13(6)：459-460．

[4]周祖彬，曾炳芳，劉聞欣，等.橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的解剖及臨床研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2002，25(S1)：13-15.

[5]豐哲，練克儉，林宗漢，等.手法復(fù)位加小夾板固定跌打膏外敷治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21(3)：25-27.

[6]Cooney WO，Dobyns JH，Linscheid RL.Complications of Colles'fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，1980(62)：613-619.

[7]Trumble TE，Culp SR，Hanel DP，et al.Instructional course lectures，the American academy of orthopedic surgeon on sutra auricular fractures of the distal aspect of the radius[J].J Bone Joint Surg(Am)，1998(80)：582.

2017-02-15)

1005-619X(2017)07-0720-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.020

610000 成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院

鐘傳山