郝帥

腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流在治療膽總管結(jié)石中的臨床應(yīng)用

郝帥

目的 探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流在治療膽總管結(jié)石中的臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析2013-01—2016-01在某院行膽總管切開探查的120例病例，將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例，觀察組患者實(shí)施腹腔鏡膽總管探查一期縫合，對(duì)照組患者實(shí)施腹腔鏡膽總管探查T管引流，比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間，并對(duì)比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后排氣時(shí)間更早，住院時(shí)間也明顯少于對(duì)照組，各項(xiàng)比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；本研究的術(shù)后并發(fā)癥以術(shù)后出血、術(shù)后感染、膽漏為主，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.3%(5/60)，明顯低于對(duì)照組的15.0%(9/60)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，本組未發(fā)現(xiàn)有殘余結(jié)石病例。結(jié)論 對(duì)膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后排氣時(shí)間早，患者恢復(fù)好，住院時(shí)間短，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

腹腔鏡膽總管探查；一期縫合；T管引流；膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，指膽總管內(nèi)的結(jié)石，多位于膽總管下端，其形成與膽汁淤積、膽道感染或膽道蛔蟲有關(guān)[1]，患者多表現(xiàn)為膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽囊炎，多因疼痛、發(fā)熱、黃疸等就診，臨床通過對(duì)膽管結(jié)石的位置、數(shù)量、形態(tài)以及是否結(jié)石嵌頓來選擇治療方案，若出現(xiàn)梗阻或嚴(yán)重炎癥時(shí)，保守治療一般難以見效，且易復(fù)發(fā)[2]，隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)治療的發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療膽總管結(jié)石，但關(guān)于腹腔鏡膽總管切開取石后是否放置T管一直存在爭議，本文結(jié)合我院病例，對(duì)膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查后給予一期縫合和T管引流兩種處置方案進(jìn)行研究探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013-01—2016-01在我院行膽總管切開探查的120例病例，其中男性65例，女性55例，年齡24～60歲，平均(46.3±5.4)歲，膽總管直徑(1.57±0.60)cm，所有患者行B超、MRCP確診為膽總管結(jié)石，本研究排除急性重癥膽管炎、局部炎癥重癥需中轉(zhuǎn)開腹以及合并膽管狹窄畸形者。將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例，觀察組共有男性32例，女性28例，年齡24～60歲，平均(46.0±5.8)歲，膽總管直徑(1.60±0.57)cm；對(duì)照組共有男性33例，女性27例，年齡24～60歲，平均(46.6±5.0)歲，膽總管直徑(1.54±0.63)cm。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予患者氣管插管全麻，常規(guī)建立氣腹，分別在劍突下、臍下緣、右側(cè)腋前線肋緣下以及右側(cè)鎖骨中線肋緣下作孔行腹腔鏡手術(shù)，切除膽囊，顯露膽總管十二指腸上段前壁，解剖位置辨認(rèn)膽總管，穿刺膽總管確認(rèn)，以尖刀或電凝鉤沿穿刺孔縱形切開總膽管前壁1.0～1.5 cm，選擇在膽囊管與膽總管交匯處無血管區(qū)切開膽總管前壁，依據(jù)結(jié)石情況選擇取石鉗輕取或沖洗器沖洗出，在腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)后選擇4-0～5-0吸收縫線行一期縫合膽總管前壁。

1.2.2 對(duì)照組 依觀察組腹腔鏡手術(shù)法行膽總管切開探查，術(shù)后置入乳膠T管，T管的斷壁修建成槽溝狀，選擇4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口，采用注水試驗(yàn)確認(rèn)無膽汁滲漏后，于右肋緣下鎖骨中線戳孔引出T管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間，并對(duì)比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間(表1) 觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后排氣時(shí)間更早，住院時(shí)間也明顯少于對(duì)照組，各項(xiàng)比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間(±s)

表1比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時(shí)間/min 肛門排氣時(shí)間/h 住院時(shí)間/d觀察組 60 26.4±3.1 104.3±12.6 30.4±3.3 6.1±1.3對(duì)照組 60 37.6±5.2 157.9±19.4 42.5±5.1 10.2±2.5P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(表2)本研究的術(shù)后并發(fā)癥以術(shù)后出血、術(shù)后感染、膽漏為主，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.3%(5/60)，明顯低于對(duì)照組的15.0%(9/60)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，本組未發(fā)現(xiàn)有殘余結(jié)石病例。

表2 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的治療膽總管結(jié)石的方法是開放式膽總管切開取石，該方法強(qiáng)調(diào)放置T管引流，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，微創(chuàng)、快速康復(fù)的理念逐漸被患者所強(qiáng)調(diào)，腹腔鏡膽總管探查術(shù)以其微創(chuàng)、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者的治療當(dāng)中，但該術(shù)式是否需要放置T管引流在學(xué)者中一直存在不同意見，能否換為一期縫合成為爭論焦點(diǎn)。

腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)后置T管引流能降低患者的膽道壓力，并且為術(shù)后處理膽道殘留結(jié)石提供了途徑，對(duì)術(shù)后進(jìn)一步檢查和處理殘石具有重要價(jià)值[3]；另者，膽道的逆行感染是術(shù)后膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的首要原因，而留置T管可減少十二指腸液反流而致的膽道感染[4]。但放置T管，則術(shù)后需調(diào)整T管和腹腔引流管，在腹腔鏡手術(shù)解除氣腹的同時(shí)，隨著腹腔的塌陷，要提拉T管，調(diào)整松緊適宜，防止因在腹腔內(nèi)留置過長而彎折，以保證引流的通暢，最后縫扎固定，T管固定線牽拉患者皮膚造成痛苦，置T管后1～2周時(shí)間行造影、閉管、出院，配管期間還需隨時(shí)注意保護(hù)T管，防止折壓、牽拉，如果T管折斷、脫出可能導(dǎo)致患者再次行手術(shù)治療[5-6]。并且留置T管也存在一定的弊端，有研究表明[7]，T管可增加膽道感染的概率(本研究有6.7%的患者發(fā)生術(shù)后感染)，長時(shí)間體外引流可能導(dǎo)致患者水、電解質(zhì)紊亂，并且增加了并發(fā)膽漏、膽汁性腹膜炎的可能(本研究1.7%患者發(fā)生腹膜炎，3.3%發(fā)生膽漏)；這都不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合，一般3 d后正常進(jìn)食、術(shù)后7 d拆除縫合線后即可出院，早期進(jìn)食對(duì)胃腸道功能恢復(fù)有重要意義[8]，減少了患者長時(shí)間臥床的機(jī)體感染可能 (本研究僅1.7%患者發(fā)生術(shù)后感染)，免除患者長時(shí)間帶管的痛苦，也沒有因T管折斷、脫出等再次行手術(shù)的擔(dān)憂[9]，留置T管期可造成膽汁的丟失，而一期縫合則不必?fù)?dān)心因此造成的術(shù)后消化酶丟失、電解質(zhì)紊亂[10]，這樣以來患者的住院時(shí)間也隨之縮短，彌補(bǔ)了留置T管的諸多不足，本研究中使用一期縫合的患者，其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后排氣時(shí)間更早，住院時(shí)間也明顯少于對(duì)照組，且并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。但是一期縫合也存在弊端，術(shù)后膽漏是腹腔鏡膽總管探查一期縫合膽總管最常見的并發(fā)癥(本研究中有5.0%并發(fā)膽漏)，這可能與膽管是纖維肌性管道，平滑肌較少，管壁較薄有關(guān)，加之縫合膽管的粗針粗線和取石過程中的機(jī)械性損傷，以及膽管殘留結(jié)石導(dǎo)致下端膽管梗阻是誘發(fā)膽漏的重要原因[11]。

值得注意的是，為了保證一期縫合的安全性，應(yīng)嚴(yán)格把握對(duì)適應(yīng)證患者實(shí)施手術(shù)，對(duì)于膽總管下端狹窄的患者慎行此手術(shù)，并且應(yīng)該有具備膽道取石與腹腔鏡的熟練操作的醫(yī)師，術(shù)前行B超、MRCP等檢查，掌握患者膽總管結(jié)石的大小、部位、數(shù)目等發(fā)病情況，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

綜上所述，對(duì)膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后排氣時(shí)間早，患者恢復(fù)好，住院時(shí)間短，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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2017-03-16)

1005-619X(2017)07-0729-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.024

110036 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科