郝美玲，韋企平

神經(jīng)白塞氏病1例報(bào)告

郝美玲，韋企平

白塞病；視神經(jīng)炎；靜脈竇血栓

白塞病（Behcet’sdisease，BD）臨床較常見，然其并發(fā)視神經(jīng)炎、顱內(nèi)壓升高在眼科相對(duì)罕見，現(xiàn)將我科診治神經(jīng)白塞?。∟euro-Behcet’s disease，NBD）1例報(bào)道如下。

患者，女性，22歲，主因雙眼視物不清4個(gè)月于2016年8月12日就診于我院?，F(xiàn)病史：5個(gè)月前出現(xiàn)頭痛、耳鳴，偶有嘔吐，曾在外院測雙眼眼壓23 mmHg，予以降眼壓藥物治療后自覺頭痛緩解。近4個(gè)月雙眼視物不清伴眼前光圈，發(fā)病1個(gè)月后在當(dāng)?shù)厥〖?jí)醫(yī)院檢查，矯正視力右0.1，左0.2，雙眼底視盤水腫隆起約4D，邊界模糊不清，視網(wǎng)膜未見出血滲出。血沉40mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）8.26mg/L。診斷雙眼視神經(jīng)炎，住院后給予甲潑尼龍500mg，靜脈點(diǎn)滴5天，250mg 5天，視力恢復(fù)至右眼0.4，左眼0.5，遂改為口服糖皮質(zhì)激素，雙眼視力再次下降至0.1，經(jīng)治醫(yī)師建議行腰穿檢查，但患者拒絕。1個(gè)月前患者就診于北京某醫(yī)院，查視力雙眼手動(dòng)，左眼外展受限，雙眼視盤水腫（萎縮期，圖1），于神經(jīng)內(nèi)科住院后行腰椎穿刺測腦脊液壓力大于330mmH2O，腦脊液生化未見異常。腰穿后出現(xiàn)頭痛伴惡心嘔吐，進(jìn)一步檢查腦血管CTV提示右側(cè)橫竇、乙狀竇局部造影劑充盈欠佳，顯影淺淡，考慮靜脈竇血栓形成可能（圖2），顱腦MRI提示左側(cè)放射冠區(qū)白質(zhì)內(nèi)缺血灶，雙側(cè)視神經(jīng)變細(xì)，雙側(cè)視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜下腔略增寬等符合顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，遂于7月20日行腰大池-腹腔分流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入風(fēng)濕內(nèi)科，診斷NBD，并給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，并口服華法林抗凝。既往史：口腔痛性潰瘍反復(fù)發(fā)作7年，每年發(fā)作多于3次，并有反復(fù)發(fā)生的雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴左手第2近指關(guān)節(jié)腫脹3年，否認(rèn)眼紅眼痛、外生殖器潰瘍、腰痛史。曾在外院檢查有面部痤瘡樣皮疹，針刺試驗(yàn)（+），HLA-B27（+），骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（III-IV度），血沉130mm/h，CRP 91.9mg/L，血常規(guī)：WBC 13.99X109/L，ANCA（-），尿常規(guī)：WBC 119.10 ul；心臟彩超：輕度二尖瓣關(guān)閉不全，甲狀腺功能三項(xiàng)（-），抗核抗體（-），自身抗體（-）。診斷：1白塞?。?血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。予以口服甲潑尼龍；沙利度胺50mg，每晚1次；塞來昔布0.2 g，每日2次；2年前因右膝關(guān)節(jié)腫脹復(fù)發(fā)加用甲氨蝶呤10mg，每周1次；羥氯喹早2粒，晚1粒。2個(gè)月前因慢性膽囊結(jié)石于外院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。家族史：父親有強(qiáng)直性脊柱炎病史。眼科檢查：視力右眼光感不確，左眼前手動(dòng)。雙眼位正，左眼外展差1mm，雙眼結(jié)膜無充血，角膜清，前房中深，瞳孔圓，直徑6mm，直接對(duì)光反射遲鈍，晶狀體清。眼底：雙眼視盤色淡白，邊界清，視網(wǎng)膜血管細(xì)，豹紋狀眼底，黃斑中心反光不清（圖3）。眼壓右眼20mmHg，左眼16mmHg。舌質(zhì)淡脈沉細(xì)。FFA左眼周邊顳側(cè)及下方小靜脈可見熒光滲漏（圖4），右眼血管未見異常。OCT雙眼RNFL平均厚度右眼91μm，左眼94μm。輔助檢查：血常規(guī)WBC 21.89×109/L、中性粒細(xì)胞71.6%，CRP 66.4mg/L，ESR 44mm/h，纖維蛋白原6.02 g/L（正常2-4 g/L）?？购丝贵w、心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、術(shù)前四項(xiàng)、尿常規(guī)WBC、胸部CT、心電圖、心臟彩超（-）。西醫(yī)診斷：白塞病，神經(jīng)白塞病，雙眼下行性視神經(jīng)萎縮，左眼外展神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：狐惑病，氣虛血瘀型。治療：靜脈點(diǎn)滴單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂80 mg，每日1次，注射用環(huán)磷酰胺400mg，每周1次，繼續(xù)口服強(qiáng)的松及華法林，監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能及凝血酶原時(shí)間國際化比值（PTINR）。輔以中醫(yī)中藥治療及針灸療法。中藥以益氣活血清熱明目為主：防風(fēng)10 g，黃芪60 g，白術(shù)15 g，女貞子15 g，當(dāng)歸10 g，木香10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，枸杞子10 g，楮實(shí)子10 g，阿膠15 g，何首烏10 g，車前子10 g，銀柴胡15 g，地骨皮15 g，水煎服，日1劑。治療1個(gè)月視力穩(wěn)定。

圖1 神經(jīng)白塞病患者，女性，22歲，發(fā)病后4個(gè)月雙眼彩色眼底照相可見雙眼視盤水腫（萎縮期），左眼盤沿可見線狀出血。圖2頭顱CTV右側(cè)橫竇、乙狀竇局部造影劑充盈欠佳，顯影淺淡（箭頭）。圖3發(fā)病5個(gè)月眼底彩照雙眼視盤色蒼白，視網(wǎng)膜血管細(xì)。圖4發(fā)病5個(gè)月時(shí)的FFA左眼顳側(cè)及下方周邊小血管管壁著染（箭頭）

討論

NBD的診斷前提是有明確的BD。本例患者有痛性口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作已7年，伴有面部痤瘡樣皮疹，針刺反應(yīng)陽性，骶髂關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞亢進(jìn)，符合BD的診斷。BD患者約有5%-30%累及神經(jīng)系統(tǒng)[1]，多數(shù)在BD起病4-6年后出現(xiàn)[2]。BD的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)以男性多見，男女之比約4:1，平均發(fā)病年齡約為30歲左右[3]。NBD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)多于周圍神經(jīng)系統(tǒng)[4]，其基本病變是顱內(nèi)小血管炎。早期以小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤為主，晚期則出現(xiàn)灶性壞死，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、局部脫髓鞘和腦膜不同程度的增生和纖維化[5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)依據(jù)部位受累主要分為實(shí)質(zhì)型和非實(shí)質(zhì)型[6]。實(shí)質(zhì)型NBD不伴顱內(nèi)壓增高，最常見腦實(shí)質(zhì)損害部位是中腦-間腦交界處，其次是腦橋-延髓區(qū)。非實(shí)質(zhì)型NBD主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、精神改變，常由靜脈竇血栓引起，其中以上矢狀竇、橫竇多見，其血栓形成的機(jī)制可能與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血、抗凝及纖溶功能異常密切相關(guān)[7]。腦脊液檢查實(shí)質(zhì)型NBD表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、多形核白細(xì)胞輕到中度增高，蛋白輕度增高，壓力正常。而非實(shí)質(zhì)型NBD除腦脊液壓力升高外，常規(guī)檢查多正常。本例患者為22歲女性，發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍7年后出現(xiàn)頭痛，查體顱內(nèi)壓升高、雙眼視盤水腫、左側(cè)外展神經(jīng)麻痹，纖維蛋白原升高，頭顱MRI提示左側(cè)放射冠區(qū)白質(zhì)內(nèi)缺血灶，CTV提示右側(cè)橫竇及乙狀竇血栓形成可能，腦脊液壓力大于330 mmH2O，腦脊液生化未見異常，符合NBD（非實(shí)質(zhì)型為主）的診斷。另外本病診斷要排除其他病因血管炎引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，本例患者檢查ANCA、心磷脂抗體、抗核抗體譜和自身抗體譜均未見異常，可基本排除其他病因?qū)е碌难苎住１静o特異性實(shí)驗(yàn)室異常，活動(dòng)期可有血沉增快、CRP升高[8]，隨著病情的控制這兩項(xiàng)炎癥指標(biāo)大多可以正常，因此ESR和CRP可作為觀察疾病活動(dòng)性和療效的指標(biāo)。本例患者關(guān)節(jié)腫脹發(fā)作時(shí)多次行血沉、CRP均明顯升高，提示二者與炎癥活動(dòng)相關(guān)。

BD屬于中醫(yī)學(xué)狐惑病范疇?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病證治》：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤乍黑乍白”。之所以名為“狐惑”，因其病能使人神情恍惚，惑亂狐疑，故名。目前，對(duì)于本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)或陰虛火旺為主。如莊曾淵[9]認(rèn)為本病的病變部位多循行足厥陰肝經(jīng)的路線，與肝膽相關(guān)，波及脾腎，多因陰液虧虛、肝膽火旺；或因外感濕熱毒邪，引動(dòng)內(nèi)火而起。韋企平[10]認(rèn)為本病早期以濕、熱為主，治療以驅(qū)邪為先導(dǎo)，清熱利濕的同時(shí)佐以風(fēng)藥疏散宣導(dǎo)。另外對(duì)于長期應(yīng)用激素的患者，韋教授認(rèn)為激素乃“純陽”之品，大量的激素作用于人體后，患者多出現(xiàn)陽盛耗陰，陰精不能內(nèi)斂之證，當(dāng)輔以滋陰清熱藥物壯水制火；而隨著激素撤減，其助陽作用逐漸減弱，且陰虛日久，陰損及陽，易致陰陽俱虛，故在激素應(yīng)用后期還應(yīng)根據(jù)患者病情的發(fā)展變化，酌情加入溫補(bǔ)腎陽之品，以求陰陽平衡之效。本例患者現(xiàn)屬病程中期，久病久藥傷正，正氣不足無力抗邪，方中用玉屏風(fēng)散（防風(fēng)、黃芪、白術(shù)）益氣固表、扶正祛邪，且重用黃芪（60 g）補(bǔ)氣固表。病程日久邪氣居留，阻滯氣機(jī)；氣行則血行，氣滯則脈絡(luò)瘀阻，故方中加用當(dāng)歸、女貞子滋陰養(yǎng)血明目，木香、枳殼理氣和中，厚樸下氣消滯，三藥合用，以助補(bǔ)氣藥行氣之功。腎主骨藏精，肝主筋藏血，肝腎不足則筋骨活動(dòng)不利，精血不足則不能滋養(yǎng)目系，方中加用枸杞子、楮實(shí)子滋補(bǔ)肝腎，阿膠、何首烏養(yǎng)血明目，木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)散寒，既能緩解關(guān)節(jié)腫脹，又可養(yǎng)肝明目?；颊唛L期應(yīng)用激素，津液耗傷，陰虛血熱，方中加用車前子、銀柴胡、地骨皮清熱涼血，壯水制火。中西醫(yī)互補(bǔ)療法，既辨證施治，又取長補(bǔ)短，有助穩(wěn)定患者病情，減少激素和免疫抑制劑的副作用，從而達(dá)到減毒增效的臨床療效。

[1]BorhaniHaghighiA,Pourmand R,NiksereshtAR.Neuro-Behcet disease.A review[J].Neurologist,2005,11（2）:80-89.

[2]Akm an-Dem it G,Serdaroglu P,tasci B.Clinical patterns of neurologicalinvolvementin Behcet’sdisease:evaluationof200 patients[J]. Brain,1999,122（Pt11）:2171-2182.

[3]Benamour S,NajiT,AlaouiFZ,etal.Neurological involvement in Behcet’s disease.154 cases from a cohortof925 patientsand review of the literature[J].Rev Neurol（Paris）,2006,162（11）:1084-1090.

[4]Borhani-Haghighi A,Samangooie S,Ashjazadeh N,et al.Neurologicalmanifestationsof Behcet’s disease[J].SaudiMed J,2006,27（10）: 1542-1546.

[5]徐雁.神經(jīng)白塞氏病[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè), 1998,25（3）:1157-159.

[6]Siva A,AltintasA,Saip S.Behcet’ssyndromeand thenerve system[J]. CurrOpin Neurol,2004,17（3）:347-357.

[7]Ricart JM,Vava A,Todoli J,etal.Thrombophilic risk factorsand homocysteine levels in Behcet’s disease in eastern Spain and their association with thrombotic events[J].Thromb Haemost,2006,95（4）: 618-624.

[8]謝淑萍.神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷思路[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2006:370-375．

[9]張勵(lì),莊曾淵.莊曾淵應(yīng)用清熱法治療白塞氏病經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2010,20（6）:334-336.

[10]王慧博,韋企平.韋企平教授治療虹膜睫狀體炎經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2015,25（3）:204-206.

R773

B

1002-4379（2017）03-0198-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.016

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科，郵編100078

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com