周 瀟，張 毅*，陳立恒，成海娟，徐小嫚，李芳菲

·藥敏分析·

老年患者大腸埃希菌尿路感染現(xiàn)狀及耐藥性分析

周 瀟1a，張 毅1a*，陳立恒2，成海娟1a，徐小嫚1b，李芳菲1a

目的 了解老年患者大腸埃希菌尿路感染的感染現(xiàn)狀及耐藥性特征，為臨床治療及合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。方法 收集我院2013年1月至2015年12月65歲及以上住院患者送檢的中段清潔尿標(biāo)本，從中培養(yǎng)出444株大腸埃希菌，采用回顧性分析方法進(jìn)行感染現(xiàn)狀及耐藥性分析。結(jié)果 美羅培南及厄他培南耐藥率最低，亞胺培南其次，耐藥率高于70%的抗生素分別為哌拉西林、氨芐西林、加替米星、頭孢唑林、頭孢唑喃鈉、頭孢噻吩、環(huán)丙沙星、羅米沙星、左氧氟沙星、左旋氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦。結(jié)論 老年患者大腸埃希菌尿路感染現(xiàn)狀較為嚴(yán)峻，從尿液標(biāo)本中分離出的大腸埃希菌耐藥率較高，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物。

大腸埃希菌；老年；尿路感染；耐藥性

0 引言

大腸埃希菌為人類腸道中常見的菌群之一。近年來，文獻(xiàn)及相關(guān)報(bào)道顯示，大腸埃希菌在老年患者尿液標(biāo)本中的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。老年患者由于機(jī)體免疫力低下、常年臥床及留置導(dǎo)尿等特殊原因[1-2]，致使大腸埃希菌的感染及耐藥現(xiàn)狀較為嚴(yán)峻，為臨床抗感染治療帶來很大困難。本文收集了我院2012-2015年各個(gè)科室65周歲及以上住院患者送檢的中段清潔尿標(biāo)本中分離得到的大腸埃希菌，根據(jù)標(biāo)本的患者年齡、來源科室、耐藥情況進(jìn)行逐年分析，為老年患者大腸埃希菌尿路感染的治療提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及標(biāo)本采集 收集2013年1月至2015年12月我院各科65周歲及以上住院患者送檢的中段清潔尿標(biāo)本。若同一患者多次送檢標(biāo)本檢均培養(yǎng)得到大腸埃希菌，以第1次標(biāo)本為準(zhǔn)。

1.2 尿路感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)革蘭陰性桿菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/mL、革蘭陽性球菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU/mL時(shí)可診斷為尿路感染。

1.3 病原菌的分離及藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《全國(guó)臨床操作檢驗(yàn)規(guī)程》第3版的操作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病原菌進(jìn)行分離培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)。使用藥敏分析系統(tǒng)Vitek 2 Compact進(jìn)行病原菌的鑒定，采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，并按照CLSI 2013年版判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 采用WHONET 5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般數(shù)據(jù) 在送檢的中段尿標(biāo)本中共分離得到大腸埃希菌444株，其中男199例，女245例；感染患者年齡最大91歲，最小65歲。在老年男性感染患者中，80歲及以上的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的19.59%。在老年女性感染患者中，80歲及以上的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的22.97%。見表1。

表1 不同年齡及性別的大腸埃希菌分布及構(gòu)成比(例，%)(n=444)

2.2 標(biāo)本科室來源及比例分析 感染大腸埃希菌的老年患者，在臨床中主要分布的科室為泌尿外科病房、腎臟內(nèi)科病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)分泌科病房等。見表2。

表2 大腸埃希菌臨床科室分布及構(gòu)成比(株，%)(n=444)

2.3 常見抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果 對(duì)444株大腸埃希菌進(jìn)行耐藥情況分析，大腸埃希菌對(duì)常見的多種抗菌藥物呈多重耐藥性，見表3。

表3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

注：n為每種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)中實(shí)際參與的菌株數(shù)，本研究中將中敏及耐藥數(shù)合并

3 討論

在老年患者尿路感染中，大腸埃希菌是最主要的病原菌之一。查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可知，在高齡老年患者的尿路感染中，大腸埃希菌的檢出率高于35%[3-4],目前老年患者大腸埃希菌感染現(xiàn)狀不容樂觀。本次調(diào)查顯示，年齡因素是引起老年患者尿路感染的重要因素之一，年齡越大，標(biāo)本檢出的陽性率越高，這與蔣良芝等[5-6]的報(bào)道一致。高齡老年患者由于機(jī)體免疫力明顯低于年齡較低的老年人，加之部分高齡老年患者由于一些基礎(chǔ)疾病的原因長(zhǎng)期臥床，無法自主排尿，需留置導(dǎo)尿，使得尿道黏膜損傷，破壞了尿道黏膜的天然屏障，同時(shí)，導(dǎo)尿管可刺激膀胱及尿道黏膜，降低尿道及膀胱對(duì)細(xì)菌的防御能力，增加逆行感染的機(jī)會(huì)[7-8]。

本調(diào)查結(jié)果表明，老年女性患者尿路感染情況較老年男性患者嚴(yán)重，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相吻合[9-11]。老年女性患者由于其生殖解剖結(jié)構(gòu)位置的特殊性，且尿道口與陰道口及肛門相鄰，當(dāng)患者機(jī)體免疫力低下時(shí)，增加了寄居于人類腸道正常的寄居菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【膸茁蔥12]。另一方面，絕經(jīng)后由于雌激素水平低下，導(dǎo)致陰道彈性、抵抗力、分泌物量等均明顯下降，陰道由酸性轉(zhuǎn)變?yōu)橹行?，其自潔作用消失，?duì)致病菌的易感性增加，使得腸道常見寄居菌尤其是大腸埃希菌寄居，同樣增加了老年女性患者尿路感染的發(fā)病率[13]。與此同時(shí)，老年男性患者大腸埃希菌導(dǎo)致的尿路感染同樣不容忽視。前列腺增生等疾病在老年男性患者中較為常見，由此導(dǎo)致的尿路梗阻使得患者可能發(fā)生神經(jīng)源性膀胱，致病菌易在泌尿系統(tǒng)生存及繁殖。此外，一些老年男性患者由于接受膀胱鏡檢查、留置導(dǎo)尿、泌尿系手術(shù)等侵襲性操作，引起局部黏膜損傷，更加利于致病菌的大量繁殖[14]。因此，尿路感染雖多見于老年女性，但是由于以上多種易感因素，老年男性患者尿路感染病程遷延且容易反復(fù)發(fā)作，為臨床抗感染治療帶來極大困難。

由表2可知，老年患者大腸埃希菌的檢出率在泌尿外科病房、重癥監(jiān)護(hù)病房及內(nèi)分泌病房均較高。留置導(dǎo)尿管引起的尿路感染為導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)，是泌尿外科病房及重癥監(jiān)護(hù)病房中常見的醫(yī)院感染。值得注意的是，大腸埃希菌在內(nèi)分泌病房送檢標(biāo)本中的檢出率同樣較高。2型糖尿病是內(nèi)分泌病房中常見的疾病，其是一種慢性代謝性疾病，容易并發(fā)各種感染，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告顯示[15]，尿路感染的發(fā)生率列第2位，其中患有糖尿病的女性患者比非糖尿病女性的尿路感染發(fā)生率高2～3倍[16]，因此，內(nèi)分泌病房中大腸埃希菌感染現(xiàn)狀不容忽視。

近年來，由于抗生素的廣泛使用，加之一些醫(yī)院對(duì)于抗生素的不規(guī)范應(yīng)用，導(dǎo)致致病菌的耐藥性增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)了“超級(jí)細(xì)菌”[17],這為臨床抗感染治療帶來了極大的困難。由表3可知，目前哌拉西林、氨芐西林、加替米星、頭孢唑林等藥物的耐藥性均大于80%，主要原因是一部分致病菌生成了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。ESBLs可以水解青霉素類抗生素及一、二代頭孢菌素類抗生素，有些甚至可以水解三、四代頭孢菌素類抗生素，目前已經(jīng)很少在臨床中應(yīng)用。對(duì)于喹諾酮類抗生素，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率也在70%以上，這與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相吻合[5]，在臨床治療大腸埃希菌引起的尿路感染中，不適合作為首選用藥，以免耽誤治療，加重患者病情。臨床中常作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的三代頭孢菌素頭孢曲松，其耐藥率也高達(dá)57.88%。故臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，提高治療效果。氨基糖苷類抗生素慶大霉素的耐藥率也在50%以上，且其腎毒性較為嚴(yán)重，絕大多數(shù)老年患者均有不同程度腎功能低下，故在老年患者感染大腸埃希菌治療中不推薦使用。同為氨基糖苷類抗生素，其耐藥率僅為5.41%，但因其腎毒性較慶大霉素小，因此應(yīng)用時(shí)需慎重及減量[18]。本研究結(jié)果顯示，碳青霉烯類抗生素敏感性最強(qiáng)，僅出現(xiàn)2例亞胺培南的耐藥菌株，可見碳青霉烯類抗生素對(duì)于老年患者大腸埃希菌引起的尿路感染治療效果理想，與其他文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相一致[19]。對(duì)于老年患者的重度尿路感染，可應(yīng)用碳青霉烯類抗生素進(jìn)行抗感染治療，但由于其超強(qiáng)的殺菌能力且為細(xì)菌產(chǎn)酶的動(dòng)力誘導(dǎo)劑，易造成菌群失調(diào)而導(dǎo)致真菌感染。但由于目前碳青霉烯類抗生素的大量不規(guī)范使用，耐藥菌株檢出率也在不斷增多，給老年患者尿路感染的治療帶來了極大的難度，且容易造成醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行[20-21]。因此，碳青霉烯類抗生素的合理應(yīng)用成為老年患者尿路感染治療中的關(guān)鍵。

綜上所述，在老年患者中大腸埃希菌引起的尿路感染情況較為嚴(yán)重，多種抗生素耐藥率較高。老年患者由于大多數(shù)罹患多種基礎(chǔ)疾病，加之部分老年患者長(zhǎng)期臥床，且需留置尿管等侵入性操作，加大了臨床治療的難度。在臨床治療中，我們應(yīng)及時(shí)送檢可疑標(biāo)本，提高致病菌檢出的陽性率，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素治療，改善老年患者的尿路感染現(xiàn)狀，提高老年人的生存質(zhì)量，使其安度晚年。

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Elderly patients withEscherichiacoliurinary tract infection and analysis of their drug resistance

ZHOU Xiao1a,ZHANG Yi1a*,CHEN Li-heng2,CHENG Hai-juan1a,XU Xiao-man1b,LI Fang-fei1a

(1.a.Department of Geriatrics Medicine，b.Department of Respiratory Medicine，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Department of Cardiovascular Surgery Medicine，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China)

Objective To investigate the infection status and antibiotic resistance ofEscherichiacoliurinary tract infection in elderly patients,and to provide theoretical basis for clinical treatment and rational use of antibiotics.Methods The middle of clean urine specimens was collected from hospitalized patients 65 years old and above in our hospital from January 2013 to December 2015.Totally 444 strains ofEscherichiacoliwere cultured and the infection status and drug resistance were analyzed by retrospective analysis.Results The resistance rate to meropenem and itapenem was the lowest,followed by imipenem.The antibiotics with resistance rates higher than 70% included piperacillin,ampicillin,galimicin,cefazolin,cefazolin sodium,cefotaxime,ciprofloxacin,levofloxacin,levofloxacin and levofloxacin,and ampicillin/sulbactam.ConclusionEscherichiacoliurinary tract infection is more severe in elderly patients,and the drug resistance rate ofEscherichiacoliisolated from urine specimens is higher.Rational use of antibiotics should be based on the results of drug sensitivity test.

Escherichiacoli;Elderly;Urinary tract infection;Antibiotic resistance

2016-12-02

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院a.老年病科，b.第一呼吸與重癥監(jiān)護(hù)室，沈陽 110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，沈陽 110001

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201705026