聶元初

（湖南省常德市澧縣人民醫(yī)院普外科，湖南常德415500）

肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結(jié)石術(shù)中對尾狀葉的外科治療方式研究

聶元初

（湖南省常德市澧縣人民醫(yī)院普外科，湖南常德415500）

目的探討肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結(jié)石術(shù)中對尾狀葉的外科治療方式。方法本研究對象選取2011年8月～2012年7月45例肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結(jié)石患者，回顧性分析其臨床資料，根據(jù)術(shù)中對尾狀葉的處理方式分組。其中28例采用尾狀葉聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療者納入A組，17例采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術(shù)治療者納入B組。術(shù)后隨訪3年，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、存活率的差異。結(jié)果經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結(jié)石的外科治療應(yīng)根據(jù)病情選擇合理的術(shù)式，肝門部膽管癌首選切除肝尾狀葉，尾狀葉肝管結(jié)石首選切開左右肝管取盡結(jié)石，均可獲得滿意的療效。

肝門部膽管癌；尾狀葉肝管結(jié)石；尾狀葉；外科治療

肝尾狀葉位于肝臟的臟面深部，顯露困難、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該部位的手術(shù)難度和風(fēng)險大，一度曾被認(rèn)為是肝臟手術(shù)的禁區(qū)。近年來隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝尾狀葉手術(shù)在肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結(jié)石的治療中發(fā)揮著重要的作用[1]。本研究分析了肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結(jié)石術(shù)中對尾狀葉的外科治療方式，現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究對象選取2011年8月～2012年7月45例肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結(jié)石患者，均自愿接受手術(shù)治療。研究對象剔除合并嚴(yán)重心肺功能不全、控制不良的高血壓、糖尿病、其他原因不能耐受手術(shù)治療者。

根據(jù)術(shù)中對尾狀葉的處理方式分組。其中28例采用尾狀葉聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療者納入A組，其中肝門部膽管癌18例、尾狀葉肝管結(jié)石10例；包括男16例，女12例；年齡40～78歲，平均年齡（55.14±11.63）歲；體質(zhì)量45～78 kg，平均體質(zhì)量（60.36±12.25）kg。17例采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術(shù)治療者納入B組，均為尾狀葉肝管結(jié)石，包括男10例，女7例；年齡43～76歲，平均年齡（54.42± 11.35）歲；質(zhì)量45～76 kg，平均體質(zhì)量（60.12±12.13）kg。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法所有患者術(shù)前均給予積極的利尿、保肝治療，A組患者采用尾狀葉聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療，術(shù)中切除肝外膽道、肝十二指腸韌帶上纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，必要時切除一側(cè)肝葉，發(fā)生尾狀葉浸潤者切除尾狀葉。根據(jù)術(shù)前B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果選擇手術(shù)路徑，包括左側(cè)入路、右側(cè)入路、前路徑、左-右-左交替法。左側(cè)入路法將肝左外葉外翻，顯露尾狀葉，沿腔靜脈左側(cè)緣靜脈韌帶后方分離、切斷，切除腫瘤。如腫瘤較體積大或累及左外葉者聯(lián)合左外葉切除。右側(cè)入路法解剖第3肝門，沿右肝門后緣切開肝包膜，將右肝門推向前方。腫瘤體積較大或位置較深者同時切除肝右后葉段。前路徑法解剖第3肝門，沿肝正中裂切開肝實質(zhì)，切除尾狀葉。巨大腫瘤可聯(lián)合半肝切除[2]。 B組患者采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術(shù)治療，術(shù)中將左右肝管切開，采用彎鉗擴張后可見膽石外露，進(jìn)行取石、沖洗等手術(shù)操作。合并肝管狹窄波及尾狀葉肝管開口者進(jìn)行狹窄切開整形術(shù)治療[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗分析，計數(shù)資料采用c2檢驗分析，以百分率（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（c2=0.2127，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 術(shù)后生存率比較兩組術(shù)后存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后存活率比較

3 討論

肝尾狀葉的位置特殊，毗鄰三個肝門，該部位發(fā)生病變后由于血供復(fù)雜，病變易侵及周圍大血管，給手術(shù)治療帶來一定的難度[4]。對于侵犯尾狀葉的肝門部膽管癌，可根據(jù)腫瘤病灶累及的范圍選擇肝門部腫瘤切除聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)或肝門部腫瘤切除及尾狀葉切除聯(lián)合受累肝葉切除術(shù)[5]。在術(shù)中對肝尾狀葉切除時應(yīng)注意控制尾狀葉流入血管，控制血流。單獨尾狀葉切除時應(yīng)從第4段基面和第7段左緣間分離肝實質(zhì)，游離尾狀葉供血血管和膽管時，應(yīng)首先解剖肝門部，顯示尾狀葉分支，并選擇合適的手術(shù)路徑[6]。

累及肝尾狀葉的肝管結(jié)石的治療原則是盡可能取盡結(jié)石，解除膽管狹窄，建立通暢的膽道引流，需根據(jù)結(jié)石分布、膽管狹窄程度、肝臟有無萎縮等具體情況決定。術(shù)中將肝外膽管切開，切口位置應(yīng)盡可能高達(dá)肝門附近，或向左、右肝管匯合部尋找肝尾狀葉的膽管開口[7]。經(jīng)肝內(nèi)膽管、尾狀葉膽管取石以解除梗阻、暢通引流。需要注意的是，如過膽管結(jié)石導(dǎo)致局部反復(fù)發(fā)生炎癥，膽管壁纖維組織增生，可引起膽管狹窄，從而增加取石的難度。此時采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術(shù)治療效果不佳，需要行肝葉或半肝切除術(shù)治療[8]。

本研究中18例肝門部膽管癌患者均采用尾狀葉聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療，27例尾狀葉肝管結(jié)石患者中17例采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術(shù)治療，10例合并嚴(yán)重膽管狹窄者采用尾狀葉聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療。兩種不同手術(shù)方法治療者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相仿，術(shù)后1年、2年、3年存活率也相仿。上述研究結(jié)果表明：肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結(jié)石的外科治療應(yīng)根據(jù)病情選擇合理的術(shù)式，肝門部膽管癌首選切除肝尾狀葉，尾狀葉肝管結(jié)石首選切開左右肝管取盡結(jié)石，均可獲得滿意的療效。

[1]蘇瑛，龔昭.尾狀葉肝細(xì)胞癌手術(shù)切除療效的對照研究[J].實用癌癥雜志，2014，29（9）：1143-1146.

[2]李江濤，于源泉.全尾狀葉肝切除手術(shù)入路及技巧[J].中國實用外科雜志，2014，34（8）：793-795.

[3]劉宇斌，金浩生，簡志祥，等.累及尾狀葉的肝膽管病變的外科治療[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（24）：4551-4552.

[4]余昆，熊偉，李云峰，等.肝尾狀葉腫瘤的手術(shù)治療（附50例報告）[J].山東醫(yī)藥，2012，52（18）：54-55.

[5]何振飛.肝門部膽管癌18例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（32）：6-7.

[6]袁朝輝.肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結(jié)石術(shù)中對尾狀葉的外科治療方式探討[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（8）：44-45.

[7]尉建華.肝部分切除手術(shù)中肝臟微循環(huán)功能臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（7）：131.

[8]楊廣順，趙文超.安全實施肝尾狀葉切除術(shù)的技術(shù)原則與難點[J].中國實用外科雜志，2010，30（8）：651-654.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.036