胡大洋 徐金穎 張艷

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210003）

取消藥品加成對醫(yī)?；鸬挠绊懛治?br/>——基于江蘇省的實踐

胡大洋 徐金穎 張艷

（江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京 210003）

江蘇省取消藥品加成的改革取得一定成效，藥品費用有所下降，但整體醫(yī)療費用不降反升、醫(yī)?；鹬С鲈黾用黠@、部分市個人負擔增加等問題未得到有效控制。為此，需要進一步完善配套政策，尤其是健全和完善醫(yī)院運行機制、醫(yī)療服務體系、監(jiān)管機制等配套措施。深化醫(yī)保支付制度改革，完善總額控制下的按病種付費、按人頭付費等相結(jié)合的混合付費方式綜合改革，規(guī)范醫(yī)療服務行為，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

取消藥品加成；醫(yī)院收入；醫(yī)保支付；支付制度改革

2015年11月1日起，江蘇省啟動了以取消藥品加成為主的公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革，這是江蘇省公立醫(yī)院改革邁出的重要一步。為探索和研究這項改革對醫(yī)保的影響程度，江蘇省醫(yī)療保險研究會成立了南京市、徐州市、蘇州市、南通市、淮安市及江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院7個課題組進行跟蹤研究，對改革前后各一年公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付、個人負擔變化情況，醫(yī)院管理及醫(yī)療服務行為變化等方面的數(shù)據(jù)進行收集分析。在五個市的研究報告基礎上，對改革后的一年（2015年11月1日—2016年10月30日）和改革前的一年（2014年11月1日—2015年10月31日）公立醫(yī)院實際發(fā)生的職工基本醫(yī)保相關數(shù)據(jù)進行對比分析，形成此研究報告。

1 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化情況

1.1 醫(yī)療費用總體呈上升趨勢，藥品費用和占比有所下降

從表1看出，各市醫(yī)療總費用總體均呈上升趨勢，增幅在10%左右，最高增幅達15%以上。說明取消藥品加成并沒有改變醫(yī)療費用上漲的趨勢。在醫(yī)改取消藥品加成后，藥品費用及占比略有下降。

表1 改革前后總費用、藥品費用增幅情況

1.2 門診診察費和診療費漲幅明顯，直接體現(xiàn)技術勞務價值

從表2可以看出，取消藥品加成后，門診診察費和診療費漲幅明顯，技術勞務價值直接體現(xiàn)，有利于提高醫(yī)務人員積極性，促進醫(yī)療服務質(zhì)量和水平的提高。

表2 改革前后各項費用增幅情況表

1.3 醫(yī)?；鹬С雒黠@增長，政府總體投入增加

從表3可以看出，本次改革除個別項目外，改革后將提高的醫(yī)療服務收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)?；鹬С隹傮w呈明顯上升趨勢。

表3 改革前后醫(yī)保基金支出與醫(yī)院總收入變化情況

以南京市兩家醫(yī)院為例，公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革后，市中醫(yī)院和市第一醫(yī)院財政基本補助變化不大，但財政項目補助收入有了大幅提高。從表4可以看出，市中醫(yī)院和市第一醫(yī)院2016年財政項目補助收入分別是2015年的4.69倍和2.08倍。

表4 南京市中醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院2015年、2016年財政補助情況表

取消藥品加成后的差額，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格和增加政府投入解決，雙重保障參保人員的就醫(yī)。上述數(shù)據(jù)表明，這樣的費用結(jié)構(gòu)與公立醫(yī)院改革的方向總體是一致的。

2 醫(yī)保支付變化情況

2.1 門診方面

2.1.1 門診就診人次和次均費用一起上漲，帶動總費用上漲

從表5可以看出，五個市參改醫(yī)院在醫(yī)改后門診總費用均呈上升趨勢，門診人次及次均費用總體呈增長勢頭，次均費用的增長帶動了門診總費用的增長。

2.1.2 藥品占比下降，其他費用占比上升

表5 門診人次、次均費用、總費用情況表

從表6可以看出，醫(yī)改后各市門診藥品費用占比都有所下降，但診療、材料、檢查檢驗費用同比上漲，漲幅總體超過藥品費用降幅，其中門診診察費用漲幅最為明顯。取消藥品加成僅僅改變了藥品費用在總費用中的比重，未改變醫(yī)療費用總體上漲的趨勢。

表6 門診各項費用占比情況表

2.1.3 醫(yī)保基金支出持續(xù)增長

因淮安市職工普通門診未實施門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費用均由個人賬戶支付，故無相應數(shù)據(jù)。從表7可以看出，除徐州市外，南京市、蘇州市、南通市的門診統(tǒng)籌基金支出、人均基金支出和次均基金支出總體呈增長趨勢，醫(yī)保基金支出加大。

表7 門診基金支出漲幅情況表

2.2 住院方面

2.2.1 住院費用增幅較大，人次增長為主要原因

從表8可以看出，住院總費用增長幅度較大。各市住院人次和次均費用均有明顯增長，從而帶動了住院總費用的增長，其中人次漲幅十分明顯，成為住院總費用增幅較大的主要原因。

2.2.2 藥占比下降明顯，既有藥品價格下降原因，也有醫(yī)院總收入基數(shù)加大的因素

住院方面，藥占比均有所下降，從表9中收集到的徐州市、蘇州市、淮安市的各項費用占比數(shù)據(jù)情況來看，與醫(yī)藥價格改革，取消藥品加成，降低部分檢查、檢驗項目價格的政策設計基本一致。

2.2.3 醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支出增幅明顯，遠高于門診統(tǒng)籌基金支出漲幅

從表10可以看出，在住院方面，各市統(tǒng)籌基金支出漲幅相比于門診而言更為明顯。徐州市門診統(tǒng)籌基金漲幅為-0.86%，而住院統(tǒng)籌基金漲幅為9.60%。五市中有四個市的住院統(tǒng)籌基金支出進一步增加，醫(yī)?；鹈媾R的支出壓力進一步加大。

3 個人負擔變化情況

南京市門診政策范圍內(nèi)人均負擔下降0.62%，次均個人負擔下降4.39%；住院人均個人負擔上升0.02%，次均個人負擔下降2.7%，初步達到降低個人負擔的目的。

徐州市職工醫(yī)保門診、住院個人自付費用分別上升2.83%、13.85%，次均自付費用門診下降3.34%，住院上升3.88%，個人自付占比門診、住院分別上升0.72%、0.32%。

蘇州市門診和住院個人自付率分別下降0.64和0.13個百分點，自費率分別提高1.26和1.21個百分點，參保人員個人負擔有所增加，住院較門診更為明顯。

表8 住院人次、次均費用、總費用情況表

表9 住院各費用占比情況表

表10 住院統(tǒng)籌基金支出漲幅情況表

南通市12家公立醫(yī)院門診、住院次均個人現(xiàn)金支付較醫(yī)改前均有所增長，增幅分別為11.19%、5.91%，個人負擔有所加重。

淮安市醫(yī)保門診統(tǒng)籌尚未開展，職工醫(yī)療費用均由個人賬戶支付，改革后個人賬戶支付由8366.07萬元上升至9522.75萬元，同比增長13.83%；住院個人自付占比由22.33%下降至21.1%，個人自費占比由2.54%下降至2.12%。

此次醫(yī)改提出不增加參保職工就醫(yī)個人負擔的要求，結(jié)合五個市的數(shù)據(jù)來看，部分市參保職工患者個人負擔水平略有下降，也有部分市個人負擔加重，尤其是個人自費部分增加明顯。

4 醫(yī)院管理及醫(yī)療服務行為變化情況

不同等級醫(yī)院在門診、住院人次及總費用和人均費用變化上，均有差異。除南通市在報告中未提及與之相關的數(shù)據(jù)外，根據(jù)其他四個市報告的數(shù)據(jù)，分別將改革前后門診、住院變化情況匯總（見表11、表12）。

從表11、表12可以看出，此次公立醫(yī)院取消藥品加成，對就醫(yī)流向影響不大，老百姓就醫(yī)仍然以三級醫(yī)院為主。在門診人次上，南京、徐州、南通、淮安的一級醫(yī)院均有增加，

5 分析與建議

公立醫(yī)院改革取得一定成效，但整體醫(yī)療費用不降反升、醫(yī)保基金支出增加明顯、部分市個人負擔增加等問題未得到有效控制。為此，改革需要進一步完善和深化。

5.1 控制藥品總費用增長，解決隱性“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題。本輪公立醫(yī)院改革的一大重點就是取消藥品加成，減少醫(yī)院對藥品收入的依賴和使用，但實際藥品的使用量和使用強度非降反升，藥品費用支出并沒有實質(zhì)性的下降。需要加強配套政策的落實，尤其是健全和完善醫(yī)院運行機制、醫(yī)療服務體系、監(jiān)管機制等配套措施。

5.2 完善公立醫(yī)院藥品、高值耗材集中采購制度。在整個醫(yī)療保險醫(yī)療費用構(gòu)成中，藥品、醫(yī)用耗材的費用占比高達50%-60%，是醫(yī)療費用的最主要組成部分。需按照有利于破除以藥補醫(yī)機制、降低藥品虛高價格、預防和遏制腐敗行為、推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組的原則，積極探索藥品市場化采購的有效形式，進一步提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標采購中的主導權。積極組織公立醫(yī)院與藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)進行價格談判，通過充分的市場競爭形成價格。

表11 不同級別醫(yī)院門診人次、費用變化情況

表12 不同級別醫(yī)院住院人次、費用變化情況

5.3 加大控制檢查檢驗費和醫(yī)用材料費用增長的力度。取消藥品加成后，有些醫(yī)院的主要收入來源是檢查項目和醫(yī)療服務，檢查項目固定成本較高，變動成本極小，邊際效益突出，醫(yī)院必然會加大醫(yī)療檢查設備的使用頻次，以盡快收回成本。各醫(yī)療機構(gòu)之間的大型檢查、治療設備的重復配置是推動醫(yī)療保險醫(yī)療費用上漲的因素之一，不必要的檢查、重復檢查等不合理現(xiàn)象普遍存在，亟需加強對檢查檢驗和醫(yī)用材料費用的監(jiān)管力度。

5.4 切實降低個人負擔，尤其要降低個人自費負擔。此次改革的目標之一就是患者負擔整體不增加，但從實際情況看，患者門診和住院個人自費負擔普遍有所加重，這與手術方式的改變，目錄外藥品和高值耗材的使用比例增長有關。需要進一步加強對公立醫(yī)院醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。

5.5 加強基層醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍培訓和工資分配制度改革，調(diào)動其積極性。實行零差率后，對醫(yī)務人員的收入分配有較大調(diào)整，醫(yī)院需通過建立健全符合自身特點的收入分配約束機制，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，合理拉開收入差距，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務人次。

5.6 深化醫(yī)保支付標準和支付制度改革。對醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤罚舍t(yī)保部門會同有關部門根據(jù)市場形成價格擬定醫(yī)保藥品支付標準，發(fā)揮醫(yī)保支付標準的杠桿作用。完善醫(yī)保支付方式，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品器械生產(chǎn)流通企業(yè)之間的談判機制。完善總額控制下的按病種付費、按人頭付費等相結(jié)合的混合付費方式綜合改革，規(guī)范醫(yī)療服務行為，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

[1]王東進.完整系統(tǒng)地推進醫(yī)療保險支付制度改革[J].中國醫(yī)療保險，2011,35（8）：6-7.

[2]王東進.理性應對藥品價格改革 科學制定醫(yī)保支付標準[J].中國醫(yī)療保險，2015,82（7）：5-8.

[3]胡大洋，汪圳.全民醫(yī)保制度建設實現(xiàn)新突破的思考[J].中國醫(yī)療保險，2017,101（2）：5-8.

Analysis of the Impact of Abolishing the Additional Cost of Drugs on Medical Insurance Funds——Based on the practice in Jiangsu province

Hu Dayang, Xu Jinying, Zhang Yan(Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210003)

The reform of abolishing the additional cost of drugs in Jiangsu has achieved certain results,drug costs have declined, but the overall medical costs have not declined, the medical insurance fund expenditure has increased significantly, and some cities have increased personal burden, and other problems have not been effectively controlled.Therefore, it is necessary to further improve the supporting policies, especially to improve and perfect the hospital operation mechanism, medical service system, supervision mechanism and other supporting measures.Deepen the reform of medicare payment system, standardizing the behavior of medical service and effectively controlling the unreasonable growth of medical expenses.

abolish the additional cost of drugs, income in hospital, medical insurance payment, payment system reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-20-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.006

2017-6-20

胡大洋，中國醫(yī)療保險研究會副會長，江蘇省醫(yī)療保險研究會會長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。