王 棟， 施 苗， 張 宇， 鄧 暉， 馮加純

左房粘液瘤所致后循環(huán)多發(fā)腦栓塞1例報告

王 棟， 施 苗， 張 宇， 鄧 暉， 馮加純

腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血及功能障礙的一組臨床綜合征。臨床上腦栓塞的栓子大部分來源于心臟。心源性腦栓塞占腦栓塞的60%～75%，可引起心源性腦栓塞的心臟病主要見于心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死及心房粘液瘤[1]。本院收1例以左房粘液瘤所致后循環(huán)多發(fā)腦栓塞的患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，37歲，因“頭暈、耳鳴伴右耳聽力下降10 d”就診?；颊呷朐?0 d前突然轉(zhuǎn)頭時突發(fā)頭暈，表現(xiàn)為天旋地轉(zhuǎn)，伴耳鳴、右耳聽力下降，惡心、嘔吐，呈非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨即至吉林市人民醫(yī)院就診治療，在該院行改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及激素治療后，患者頭暈癥狀有所好轉(zhuǎn)，病程中患者伴有惡心、嘔吐，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無飲食嗆咳、吞咽困難；起病以來，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大、小便無異常，體力下降，體重?zé)o明顯改變。既往：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙及酗酒等。入院查體：血壓：121/84 mmHg，心率65次/分，BMI 20.9，神清語明，心肺腹查體未見明顯異常。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏，無眼震，四肢肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射對稱引出，深淺感覺及共濟(jì)查體未見異常，雙側(cè)病理征陰性，無項強(qiáng)，克氏征陰性。實驗室檢查：風(fēng)濕三項：超敏C反應(yīng)蛋白測定7.48 mg/L，紅細(xì)胞沉降率測定：血沉(ESR)25 mm/1 h，腰穿：初壓175 mmH2O，終壓為130 mmH2O。腦脊液常規(guī)檢查：蛋白0.47 g/L，腦脊液免疫球蛋白IgG 35.30 mg/L，CSF寡克隆帶陰性，AQP4陰性，腦脊液真菌涂片、結(jié)核涂片、培養(yǎng)未見異常，血常規(guī)、肝功、腎功、離子、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、尿常規(guī)、血同型半胱氨酸、免疫5項、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體篩查及確證試驗、腫瘤標(biāo)志物未見異常；影像學(xué)檢查：發(fā)病5 d后頭部MRI平掃+增強(qiáng)檢查示：橋腦、雙側(cè)小腦、左側(cè)丘腦多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀長T1長T2信號影，增強(qiáng)掃描呈散在多發(fā)、大小不等點(diǎn)片狀、斑片狀不均勻強(qiáng)化(見圖1A～圖1C)。頭部CT提示：(1)多發(fā)腔隙性腦梗死；(2)腦干低密度影，建議MRI檢查；(3)延髓區(qū)斑片狀高密度影，考慮為血管影，建議復(fù)查。耳平掃提示：(1)雙側(cè)耳部CT掃描未見明顯異常；(2)副鼻竇炎癥。耳內(nèi)鏡下雙側(cè)外耳道及鼓膜正常。肺部多排CT平掃：考慮左肺上葉炎性結(jié)節(jié)。頸部動脈超聲、MRA檢查未見異常(見圖1D)。

入院后，考慮患者為青年男性，顱內(nèi)多發(fā)病變，且伴有部分病灶強(qiáng)化，需要與轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性硬化、炎癥等疾病鑒別。腫瘤腦轉(zhuǎn)移好發(fā)于40～60歲患者，以肺癌腦轉(zhuǎn)移最為多見，腫瘤栓子多轉(zhuǎn)移至大腦半球，轉(zhuǎn)移至腦干及小腦少見，患者無貧血、乏力、體重減輕等惡性腫瘤消耗癥狀，肺CT、腫瘤標(biāo)志物檢查正常，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查未見異常細(xì)胞，考慮腫瘤腦轉(zhuǎn)移可能性小；患者病前無感染史，起病突然，腰穿CSF寡克隆帶陰性，頭部MRI所示病灶并非局限在白質(zhì)區(qū)域，同時對激素治療效果不佳，暫不考慮炎癥或多發(fā)性硬化；CLIPPERS綜合征病灶主要位于腦干，增強(qiáng)MRI可見胡椒粉樣增強(qiáng)病灶，離橋腦越遠(yuǎn)，病灶越小，且糖皮質(zhì)激素對改善臨床和影響學(xué)有效，故該患者影像學(xué)特點(diǎn)及病史不符合，考慮CLIPPERS綜合征可能性不大；患者發(fā)病前無發(fā)熱，血常規(guī)正常，腦脊液檢查無白細(xì)胞升高等感染表現(xiàn)，故暫不考慮感染性疾??；微栓子監(jiān)測發(fā)現(xiàn)大腦中動脈可見5個微栓子，提示可能為多發(fā)性腦栓塞。該患者青年男性，無高血壓病、糖尿病等腦血管病危險因素，不考慮動脈粥樣硬化斑塊脫落性血栓栓塞，而腦栓塞最常見為心源性腦栓塞，可引起心源性腦栓塞的心臟病主要見于心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死及心房粘液瘤，行心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)左房實質(zhì)性占位，粘液瘤可能性大(見圖1E)，行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷為左房粘液瘤(見圖1F)?；颊吲R床診斷為“腦栓塞，左房粘液瘤”，術(shù)后患者癥狀逐漸恢復(fù)，遺留有輕度頭暈，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

2 討 論

心房粘液瘤是心臟最常見的原發(fā)腫瘤，常見于青年，以女性為多見，發(fā)病年齡多在30～50歲。腫瘤可發(fā)生在各個心房、心室，以左心房最多見，約占83%～88%[2]。心房粘液瘤主要臨床表現(xiàn)為血流動力學(xué)改變、全身表現(xiàn)和周圍血管栓塞三大癥狀，約18%心房粘液瘤出現(xiàn)腦栓塞[3]。

本文報告患者為青年男性，既往無發(fā)作性胸悶、氣短，無頭暈等癥。其起病突兀，驟然發(fā)病，且頭部MRI可見病灶均散布于后循環(huán)，頭部MRI顯示部分病灶伴有強(qiáng)化，因粘液瘤栓子不斷脫落、栓塞，形成新舊不一的病灶，新病灶增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)強(qiáng)化，而陳舊病灶則不會出現(xiàn)強(qiáng)化，這也進(jìn)一步印證腦栓塞的病灶特點(diǎn)。心房粘液瘤引起的腦栓塞多位于大腦中動脈支配區(qū)，梗死部位常見于基底節(jié)區(qū)、小腦、顳頂區(qū)[4]。但該患者病灶多集中在后循環(huán)供血區(qū)，可能機(jī)制如下：(1)前循環(huán)血管側(cè)支循環(huán)豐富，代償能力強(qiáng)，即使一側(cè)大腦中動脈缺如，也可不出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[5]，患者微栓子監(jiān)測可見大腦中動脈有栓子，但無偏癱、失語等大腦中動脈梗死癥狀，進(jìn)一步證實該可能；(2)后循環(huán)血管直徑較前循環(huán)血管小，側(cè)支代償能力差[6]，一旦出現(xiàn)栓塞，可出現(xiàn)缺血壞死，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙；(3)后循環(huán)血管血流速度較前循環(huán)血管緩慢[7]，血液中的栓子易停留在后循環(huán)血管，從而引起栓塞。

心房粘液瘤是青年腦卒中常見的原因之一[8]，對于青年腦卒中患者無明顯腦血管病危險因素，尤其是心臟查體未聞及雜音，無胸痛、胸悶等提示心臟疾病的癥狀及體征，應(yīng)考慮心房粘液瘤，以免造成漏診。

[1]Vahedi K,Amarenco P.Cardiac causes of stroke[J].Cuur Treat Options Neurol，200，2(4):305-318.

[2]Blondeau P.Primary cardiac tumours:French studies of 533 cases[J].Thorac Cardiovasc Surg,1990，38(Suppl 2):192-195.

[3]Lee SJ,Kim JH,Na CY,et al.Eleven years' experience with Korean cardiac myxoma patients:focus on embolic complications[J].Cerebrovasc Dis,2012，33(5):471-479.

[4]Yuan SM,Humuruola G.Stroke of a cardiac myxoma origin[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2015,30(2):225-234.

[5]Pradhan S,Choudhury SS.Complete middle cerebral artery block without brain infarction[J].Neurol India,2016,64(1):95-97.

[6]王克臻,李 巖,馬 威,等.正常成人腦動脈的MRA測量和應(yīng)用解剖研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2008,26(4):392-395.

[7]楊定夫,李月梅.經(jīng)顱多普勒超聲對80例正常人腦底動脈血流速度的測定[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,1996,7(3):170-171.

[8]韓仲巖.青年人卒中的病因問題[J].國外醫(yī)學(xué).神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,1986，1:13-16.

A、B：DWI示橋腦、小腦、枕葉、丘腦多發(fā)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀高信號；C：增強(qiáng)掃描示散在多發(fā)、大小不等點(diǎn)片狀、斑片狀不均勻強(qiáng)化；D:頭部MRA未見明顯異常；E:左房內(nèi)可見實質(zhì)性回聲，附著于二尖瓣前葉，結(jié)構(gòu)松散，內(nèi)部回聲不均，基底段較寬；F:病理示瘤細(xì)胞呈多角形或星芒狀，散在或聚在一起，周圍可見大量粘液樣基質(zhì)

圖1 影像學(xué)資料、心臟彩超及病理資料

1003-2754(2017)06-0557-02

R743.33

2017-04-18；

2017-06-04

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長春 130021)

鄧 暉，E-mail：hui_deng_2013@163.com；馮加純，E-mail：fengjcfrank@qq.com