■ 王 景于麗玲

基于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)患群體感知差異研究

■ 王 景①于麗玲①

醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療質(zhì)量感知 SERVQUAL模型 服務(wù)質(zhì)量 服務(wù)感知差異

目的：了解患者作為服務(wù)需求者和醫(yī)務(wù)人員作為服務(wù)提供者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知差異。方法：在SERVQUAL模型的基礎(chǔ)上整合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，采取分層隨機(jī)抽樣方法以北京市525名醫(yī)務(wù)人員和565名患者作為研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：兩組人群感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在SERVQUAL模型的18個(gè)條目中存在顯著差異。患者更注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的可靠性、響應(yīng)性以及移情性，即認(rèn)為醫(yī)院在“技術(shù)水平”“專業(yè)態(tài)度”“投訴服務(wù)”“服務(wù)及時(shí)”方面有不足之處。而醫(yī)務(wù)人員則認(rèn)為在“醫(yī)務(wù)人員的儀表”“醫(yī)院硬件措施”“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”“患者選擇自主性”方面有待改善。結(jié)論：醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知存在差異，醫(yī)院亦應(yīng)結(jié)合患者視角考慮醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量管理。

當(dāng)前，患者滿意度已經(jīng)逐漸成為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。而對(duì)于患者滿意度的形成有著不同理論背景下的剖析，其中患者感知服務(wù)質(zhì)量理論即為其中之一?；颊吒兄?wù)質(zhì)量源于20世紀(jì)80年代初期芬蘭學(xué)者格朗·魯斯提出的顧客感知服務(wù)質(zhì)量的概念，是指患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的預(yù)期質(zhì)量與實(shí)際感知質(zhì)量的對(duì)比，即患者期望服務(wù)質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)程度[1]。而SERVQUAL模型則是依據(jù)患者的感知，著眼于患者的期望，從可靠性、保證性、有形性、響應(yīng)性及移情性5個(gè)屬性出發(fā)，來評(píng)價(jià)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]?；赟ERVQUAL模型的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，大多數(shù)研究者僅僅注重對(duì)患者的測評(píng)。然而已有研究證實(shí)，患者作為醫(yī)療服務(wù)需求者以及醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的提供者在評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量時(shí)有不同的標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則，醫(yī)患之間的這種差異影響了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)[3]?；诖耍狙芯吭赟ERVQUAL模型的基礎(chǔ)上，將患者與醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知差異進(jìn)行了比較，分析導(dǎo)致患者總體感知服務(wù)質(zhì)量降低的原因，從而基于心理學(xué)及管理學(xué)的視角提出建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究采取分層隨機(jī)抽樣方法，分別在北京市三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院實(shí)施了問卷調(diào)查。調(diào)查醫(yī)務(wù)人員600名（回收數(shù)據(jù)540份，回收率90%，有效問卷525份）以及患者600名（回收率600份，回收率100%，有效問卷為565份）。

1.2 調(diào)查方法

問卷內(nèi)容分別包括：患者的基本資料、患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際感受，醫(yī)務(wù)人員的基本資料、醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身服務(wù)質(zhì)量的自我評(píng)價(jià)等。問卷采用5級(jí)評(píng)分法，共30個(gè)條目，從可靠性、保證性、響應(yīng)性、經(jīng)濟(jì)性、移情性、有形性共6個(gè)方面調(diào)查患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際感受和醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身服務(wù)質(zhì)量的自我評(píng)價(jià)。問卷通過信度分析可知克朗巴赫系數(shù)為0.962，內(nèi)部一致性較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)通過EpiData3.2 錄入，利用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究中調(diào)研的醫(yī)務(wù)人員共525名，其中男性165名、女性359名。其中以年齡為26～35歲的醫(yī)務(wù)人員為主，占總體的44.2%；其次為36～45歲的醫(yī)務(wù)人員，占總體的27%；46～55歲的醫(yī)務(wù)人員占總體的16.2%；此外25歲以下及56歲及以上的醫(yī)務(wù)人員分別占總體的8%和4.6%。醫(yī)務(wù)人員的工作年限構(gòu)成中，以具有1～5年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為主，占總體的25.3%；其次為具有6～10年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員占總體的23.4%；而具有11～15年工作經(jīng)驗(yàn)的人員占總體的16%；具有16～20年和21～25年工作經(jīng)驗(yàn)的人員分別占總體的8.8%和8%；此外1年以內(nèi)工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員占總體的6.9%；具有26～30年及30年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員分別占總體的5.7%和5.9%。醫(yī)務(wù)人員的崗位分布包括臨床醫(yī)生（69.9%）、護(hù)理（21.5%）、行政管理（2.7%）及其他（5.9%）。

本研究中調(diào)研的患者共565名，其中男性227名、女性338名?；颊咴戮?～5000元收入者為主共396名，占總體的70.0%；5001～10000元收入者占總體的22.8%；10001～15000元收入者占總體的4.0%；15001～20000元收入者占總體的0.9%；20001元以上收入者占總體的1.4%?；颊叩穆殬I(yè)以退休人員（30.3%）和工人（11.5%）為主，其他包括外企職員、商業(yè)服務(wù)人員、機(jī)關(guān)人員等（28%）。

2.2 患者個(gè)體因素對(duì)服務(wù)質(zhì)量感知的影響

由于有研究指出醫(yī)院患者的學(xué)歷、年齡和收入對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響[4]。因此本研究綜合考慮了患者的個(gè)體因素進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“醫(yī)療費(fèi)用支出的來源”“本院就醫(yī)次數(shù)”對(duì)于患者的總體就醫(yī)感受有影響。從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可見，醫(yī)療費(fèi)用支出隨著個(gè)體負(fù)擔(dān)數(shù)量的增加，就醫(yī)感受逐漸降低。此外，隨著在該院就醫(yī)的次數(shù)增多，患者就醫(yī)的滿意度逐漸增高。詳見表1。

2.3 醫(yī)務(wù)人員個(gè)體因素對(duì)服務(wù)質(zhì)量感知的影響

感知服務(wù)質(zhì)量是在服務(wù)提供者與服務(wù)接受者的互動(dòng)過程中形成，因而醫(yī)務(wù)人員本身在服務(wù)過程中也會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量有自我感知和評(píng)價(jià)。因此，有必要考慮醫(yī)務(wù)人員的性別、年齡、學(xué)歷、婚姻、所在崗位、月均收入等人口學(xué)變量進(jìn)行多元線性回歸。結(jié)果表明，不同特征的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量有不同的理解。其中“性別”“所在崗位”對(duì)于服務(wù)質(zhì)量自我評(píng)價(jià)有影響。從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可見，女性的服務(wù)質(zhì)量自我評(píng)價(jià)高于男性。相較于其他崗位處于行政崗位的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量自我評(píng)價(jià)較高。詳見表2。

表1 患者個(gè)體因素對(duì)服務(wù)質(zhì)量感知的影響

表2 醫(yī)務(wù)人員個(gè)體因素對(duì)服務(wù)質(zhì)量感知的影響

2.4 醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量感知的對(duì)比研究

SERVQUAL模型通過有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性和經(jīng)濟(jì)性6個(gè)屬性對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。（1）有形性：評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)設(shè)施、設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員的儀表；（2）可靠性：評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為患者提供安全、可靠的服務(wù)；(3)響應(yīng)性：評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)愿意為患者提供及時(shí)有效的服務(wù)；（4）保證性：評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)與技能，使患者產(chǎn)生安全感和信任感；（5）移情性：評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的關(guān)心、照顧，從患者需求出發(fā)提供人性化服務(wù)；（6）經(jīng)濟(jì)性：評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的可接受性。將患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際感受和醫(yī)生對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的自我評(píng)價(jià)進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果如表3所示。

從表3中可以看出，SRVEQUAL量表30個(gè)問項(xiàng)中，醫(yī)務(wù)人員自我評(píng)價(jià)為較滿意的問項(xiàng)（4～5分）有15個(gè)，15個(gè)項(xiàng)目感受一般（3～4分）。就6個(gè)維度而言，醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)最高的是移情性維度，其他依次是可靠性維度、保證性維度、響應(yīng)性維度、經(jīng)濟(jì)性維度、有形性維度。患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知為較滿意的問項(xiàng)（4～5分）有11個(gè)，19個(gè)項(xiàng)目感受一般（3～4分）。就6個(gè)維度而言，患者感受最高的維度是經(jīng)濟(jì)性維度，其他依次是移情性維度、保證性維度、有形性維度、可靠性維度、響應(yīng)性維度?？傮w而言，醫(yī)務(wù)人員的自我工作感受高于患者的實(shí)際服務(wù)感受，但二者不存在差異。

在患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的感受值和醫(yī)生對(duì)自身工作的評(píng)價(jià)值（自己在實(shí)際工作中所做到的程度）進(jìn)行t檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，共有18個(gè)項(xiàng)目存在顯著差異?？煽啃跃S度中，項(xiàng)目10（從醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者問題的處理中可以看出真誠和關(guān)心）、項(xiàng)目11（患者對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平認(rèn)可）、項(xiàng)目12（醫(yī)院為患者提供各種與醫(yī)務(wù)人員溝通的渠道）、項(xiàng)目20（在醫(yī)療過程中一旦出現(xiàn)錯(cuò)誤或不期待的事情，醫(yī)院會(huì)做最大努力使問題得到圓滿解決）中醫(yī)務(wù)人員自我評(píng)價(jià)顯著高于患者的實(shí)際感受值；項(xiàng)目28（醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格清楚，明確）醫(yī)務(wù)人員自我評(píng)價(jià)顯著低于患者的實(shí)際感受值。在響應(yīng)性維度中，項(xiàng)目13（醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)關(guān)心患者的病情）、項(xiàng)目19（提出意見或投訴后，醫(yī)務(wù)人員會(huì)積極解決問題，快速給予反應(yīng)）的結(jié)果有顯著性差異。移情性維度中，對(duì)于項(xiàng)目3、4、5、6、7、21（醫(yī)生具有專業(yè)的態(tài)度，并提供個(gè)性化的服務(wù)），醫(yī)務(wù)人員自我評(píng)價(jià)顯著高于患者的實(shí)際感受值；醫(yī)務(wù)人員對(duì)項(xiàng)目24（醫(yī)院實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和治療之前，征得患者及家屬的同意），項(xiàng)目25（醫(yī)院允許患者自主選擇醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員）的自我評(píng)價(jià)顯著低于患者的實(shí)際感受。在有形性維度中，對(duì)于項(xiàng)目1（醫(yī)務(wù)人員穿戴整潔，言談舉止得體），項(xiàng)目22、23（醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境方面）患者的實(shí)際感受顯著高于醫(yī)務(wù)人員的自我評(píng)價(jià)。

表3 醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量感知的對(duì)比研究

由上述結(jié)果可見，患者更注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的可靠性、響應(yīng)性以及移情性，即認(rèn)為醫(yī)院在“技術(shù)水平”“專業(yè)態(tài)度”“投訴服務(wù)”“服務(wù)及時(shí)”方面有待提高。而醫(yī)務(wù)人員則認(rèn)為在“醫(yī)務(wù)人員的儀表”“醫(yī)院硬件措施”“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格清晰度”“患者選擇自主性”方面不能滿足患者的需求。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己的技術(shù)水平可以滿足患者所需要的尊重和醫(yī)療服務(wù)安全，更多地將影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的原因歸因于管理因素，如醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的公開化、患者選擇醫(yī)生的自主權(quán)以及醫(yī)院的硬件設(shè)施等，這些內(nèi)容顯然都超出了醫(yī)務(wù)人員的能力范圍。即醫(yī)務(wù)人員傾向于認(rèn)為是不可控的因素導(dǎo)致了患者產(chǎn)生不滿，而不是自身可控的因素（技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等）導(dǎo)致患者的不滿，然而在醫(yī)療服務(wù)過程中，如果醫(yī)務(wù)人員持有這種思維趨向，過度強(qiáng)調(diào)管理因素而忽略自身的技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度，有可能最終影響的是患者的就醫(yī)感受。

3 討論與建議

通過本研究的數(shù)據(jù)分析可見，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知中導(dǎo)致患者產(chǎn)生不滿意的原因來自醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念與患者需求之間存在的互異性。醫(yī)患雙方對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)痛苦的感知、對(duì)醫(yī)術(shù)的期待等各方面存在不協(xié)調(diào)和差異。如面對(duì)疾病，醫(yī)生是按照病理學(xué)、診斷學(xué)等科學(xué)的視角來透視和解釋，對(duì)疾病是一種充滿理性、研究性質(zhì)、外在的、置身于外的認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)；而病人卻是從正常生活受到破壞的視角來看待自己的疾病狀態(tài)，對(duì)疾病是一種切人身心的、受難性質(zhì)的、內(nèi)在的、身陷其中的認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)[6]。所以患者會(huì)認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員缺乏共情，感覺他們情感的淡漠。同時(shí)，出于對(duì)醫(yī)術(shù)的偏頗認(rèn)知，患者對(duì)疾病的治愈率和治愈速度有一種不合理的期待，認(rèn)為只要在醫(yī)院任何疾病都能夠治愈，如果治療效果不理想，就把原因簡單歸因于醫(yī)務(wù)人員本身的技術(shù)水平；而醫(yī)務(wù)人員則會(huì)結(jié)合疾病本身的難易程度、醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)與否等多種因素共同解釋治療效果。因此在對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行感知和評(píng)價(jià)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)更加理性和客觀，認(rèn)為導(dǎo)致患者不滿意的原因在于外在的經(jīng)濟(jì)性和有形性因素（患者的期望太高，希望用較低的服務(wù)價(jià)格得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)）；而患者則更趨主觀和感性，認(rèn)為導(dǎo)致自己就醫(yī)感受低的原因在于醫(yī)務(wù)人員自身（如服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)以及服務(wù)方便快捷等方面）。

把握醫(yī)患群體之間感知的不同，有利于更客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可以避免服務(wù)提供者的關(guān)注點(diǎn)過于局限，或僅憑單一標(biāo)準(zhǔn)提出服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)建議。醫(yī)務(wù)人員需要以患者為中心，區(qū)分醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)內(nèi)容和周邊要素。醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)在于保證患者的健康和生命安全，因此核心要素是技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度。而患者就醫(yī)時(shí)則把醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、診治水平作為選擇醫(yī)院最重要的依據(jù)，并在此基礎(chǔ)上考慮醫(yī)院的收費(fèi)、服務(wù)、環(huán)境等因素。因此需要通過有針對(duì)性地進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量管理，做到有的放矢。建議醫(yī)務(wù)人員在不斷學(xué)習(xí)和培訓(xùn)中提高技術(shù)水平的同時(shí)，在行醫(yī)過程中亦需重視對(duì)患者的態(tài)度及關(guān)注程度，在與患者交流時(shí)保持耐心、溫和的態(tài)度，注重表情和身體語言的運(yùn)用，使患者感受到被尊重和接納，通過提高患者對(duì)于醫(yī)院的滿意度，從而提高患者的就醫(yī)忠誠感。

同時(shí)，由于醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知存在差異，因此醫(yī)務(wù)人員的換位思考就有助于更適度地理解患者的心理需求。建議醫(yī)院結(jié)合心理團(tuán)體活動(dòng)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的情緒體察能力，或者通過定期舉辦醫(yī)患關(guān)系講座來訓(xùn)練醫(yī)患溝通等技巧，幫助醫(yī)務(wù)人員更好地理解患者的就醫(yī)感受。

總之，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展不竭的動(dòng)力，是患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)永久的追求。醫(yī)院可從可靠性、保證性、有形性、移情性、有形性方面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，應(yīng)有針對(duì)性地通過多途徑開展醫(yī)患溝通培訓(xùn)以及提供個(gè)性化服務(wù)等措施，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力，以期不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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The doctor-patient perception gap based on medical care quality

WANG Jing, YU Liling//Chinese Hospitals. -2017,21(5):27-30

medical care, perception of medical care quality, SERVQUAL model, medical quality, staff , perception of care quality

Objectives: To learn the perceived diff erences of medical care quality between doctors and patients. Methods: Integrating of medical care quality evaluation scale based on “SEVQUAL Model” theory and adopting stratified random sampling method to investigate 525 medical staff and 565 patients in Beijing. Results: There were significant differences between doctors and patients in 18 items of “SEVQUAL Model”. Patients pay more attention to the reliability, responsiveness and empathy of medical service quality, which means that the hospital has some shortcomings in “technical level", "professional attitude", "complaints service" and "timely service". However, medical staff considered that hospital should improve "personnel appearance", " hardware facilities", "the price of medical services" and "patient’s autonomic choice". Conclusions: Medical personnel and patients' perception of the quality of medical service has diff erences, so the hospital should consider the connotation of medical service by combining with the view of patients and improve the management of medical service more targeted. Author's address：School of Healthcare Management and Education, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmen Wai, Beijing, 100069, PRC

2016-12-05](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（14SHB016）；北京市屬高等學(xué)校高層次人才引進(jìn)與培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目青年拔尖人才培育計(jì)劃（CIT&TCD201404181）

①首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，100069 北京市右安門外西頭條10號(hào)

于麗玲：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，副教授

E-mail：liling07@ccmu.edu.cn