■ 陳曉怡朱 華俞卓偉鄭松柏夏 俊朱菊芳

分級診療中的“三甲角色”

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分級診療 雙向轉(zhuǎn)診 互聯(lián)網(wǎng)+

國內(nèi)衛(wèi)生資源配置的不平衡和患者就醫(yī)選擇權(quán)的過度寬松，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者過度集中于三級甲等醫(yī)院，嚴重制約了分級診療服務(wù)機制的效能發(fā)揮。從分級診療改革的背景和必要性出發(fā)，以華東醫(yī)院為例，介紹了三甲醫(yī)院應(yīng)如何扮演好不同角色以貫徹落實分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生制度等醫(yī)改新要求，探討了當前分級診療存在的難點以及三甲醫(yī)院將面臨的困境和前景。

Author's address：Affiliated Huadong Hospital, Fudan University, No.221, Yan'an West Road, Jing'an District, Shanghai, 200040, PRC

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展與進步，我國正在經(jīng)歷著人口老齡化、城鎮(zhèn)化過程，居民基本健康需求增長迅速并呈現(xiàn)多樣化特點，給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與完善帶來了挑戰(zhàn)。分級診療制度的建立旨在扭轉(zhuǎn)當前不合理的醫(yī)療資源配置格局，解決資源配置不均衡等的問題。圍繞城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，依托廣大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)尤為必要。分級診療制度是破解“看病難”現(xiàn)狀的一劑良方。

1 三甲醫(yī)院在分級診療中所承擔的“角色”

早在2006年，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院（以下稱“華東醫(yī)院”）就與長寧區(qū)10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂“建立縱向醫(yī)療資源整合機制、全面進行技術(shù)合作”框架協(xié)議，為了進一步貫徹落實國務(wù)院和市政府分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生制度等醫(yī)改新要求，醫(yī)院于2015年簽訂第5輪框架協(xié)議，制定了詳細的、有針對性的措施。從華東醫(yī)院多年的分級診療實踐經(jīng)驗來看，三甲醫(yī)院在分級診療中需扮演多種角色。

1.1 提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合服務(wù)能力，成為家庭醫(yī)生的“后援團”上海市長寧區(qū)內(nèi)無三甲醫(yī)院，作為與長寧區(qū)毗鄰的三甲醫(yī)院，華東醫(yī)院于2006年開始派駐專家下社區(qū)開設(shè)專家門診，但模式較為單一，一旦專家離開，居民便不再到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。如何提高社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，讓居民相信基層、愿意基層首診？2009年，雙方?jīng)Q定以“建立縱向醫(yī)療資源整合機制、全面進行技術(shù)合作”的方式解決上述難題。

1.1.1 組成專家團隊，實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與華東醫(yī)院無縫對接的“團隊長制度”。由1位內(nèi)科主任醫(yī)師擔任1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“團隊長”，全權(quán)負責華東醫(yī)院與該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療業(yè)務(wù)對接。團隊成員全部為副高及以上職稱。根據(jù)社區(qū)居民的常見病、多發(fā)病，團隊專家來自普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、心血管科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、中醫(yī)科、康復(fù)科、護理部等12個科室，共分10組，對應(yīng)長寧區(qū)10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2015年，專家團隊已擴大到67人，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最強大的后援團，為長寧區(qū)轄區(qū)內(nèi)所有家庭醫(yī)生提供全天候、全方位、全學(xué)科的“一對一”“多對一”技術(shù)指導(dǎo)。

1.1.2 制作“工作聯(lián)系冊”，暢通溝通渠道。為了更好地支持家庭醫(yī)生，華東醫(yī)院特別制作了“工作聯(lián)系冊”，社區(qū)100多位家庭醫(yī)生人手一本小冊子，內(nèi)有華東醫(yī)院各科主任的聯(lián)系電話、擅長業(yè)務(wù)、專家門診時間等內(nèi)容，讓原本在臺前的專家退居到了幕后。社區(qū)醫(yī)生在診療過程中遇到疑難病例，只要一個電話就能得到專家及時解答；社區(qū)醫(yī)生還可通過“微信”把患者的心電圖、影像資料等發(fā)給團隊專家，以得到最及時的指導(dǎo)。如此，三甲醫(yī)院的專家正真成了基層醫(yī)生的“后援團”，基層醫(yī)生心里有了底氣，才能更好地做好社區(qū)居民的健康“守門人”。

1.2 以“教師”的身份為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)梯隊人才

1.2.1 師帶徒形式帶教家庭醫(yī)生。2012年起，華東醫(yī)院和多所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一起推出青年人才培養(yǎng)計劃，讓華東醫(yī)院的專家與社區(qū)家庭醫(yī)生結(jié)為師徒，根據(jù)每位家庭醫(yī)生的自身特點，量身定制培養(yǎng)計劃，從臨床專業(yè)能力培養(yǎng)到科研管理能力提升，全面進行帶教，真正做到“缺什么補什么”。師帶徒形式帶教家庭醫(yī)生是醫(yī)院2015年嘗試的一種新型帶教門診形式，專家一次下社區(qū)門診可同時帶教家庭醫(yī)生工作室里的多位全科醫(yī)生，針對社區(qū)醫(yī)生平時看門診時遇到的疑難病例，以討論的形式進行集中講解。如此一來，家庭醫(yī)生在臨床業(yè)務(wù)上得到了充分提高，患者也是足不出社區(qū)就看到了三級醫(yī)院的專家門診，對基層醫(yī)療機構(gòu)有了更深的信任感。數(shù)年來，華東醫(yī)院以這種“師帶徒”的形式共帶教了18名醫(yī)生，涉及心血管科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、傷外科、中醫(yī)內(nèi)科、康復(fù)科和護理部。

1.2.2 專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行現(xiàn)場指導(dǎo)。專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行查房、疑難病會診、講座培訓(xùn)、臨床技術(shù)操作指導(dǎo)等，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，逐漸改變以前患者直接到三甲醫(yī)院看病的就醫(yī)模式，進一步促進“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”分級診療格局的形成[1]。

1.2.3 接納社區(qū)醫(yī)生到醫(yī)院進修。社區(qū)家庭醫(yī)生分批到華東醫(yī)院免費進修，共計134名，涉及心血管科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、普外科、眼科、耳鼻咽喉科、中醫(yī)內(nèi)科、傷外科、推拿科、針灸科、康復(fù)科、超聲診斷科、心電圖、營養(yǎng)科、護理部以及人事處、院辦等行政職能部門。

1.2.4 制定教學(xué)查房計劃，落實全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。華東醫(yī)院還專門為長寧社區(qū)的家庭醫(yī)生制定了教學(xué)查房計劃，根據(jù)家庭醫(yī)生的需求，精心安排每月1次教學(xué)查房的內(nèi)容，做到事前把查房內(nèi)容發(fā)到每個社區(qū)，希望參加查房的家庭醫(yī)生帶著問題和想法，在查房時積極參與和互動，事后根據(jù)反饋意見，及時調(diào)整內(nèi)容和方式；而且根據(jù)家庭醫(yī)生的特點，把老年居家護理和看護的最新知識理念也加入到教學(xué)查房中，受到了社區(qū)家庭醫(yī)生的歡迎。此外，華東醫(yī)院作為全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，積極參與全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，充實全科醫(yī)生隊伍。

1.3 落實雙向轉(zhuǎn)診，暢通綠色通道，成為落實醫(yī)改政策的“推動者”

華東醫(yī)院為了更好地對接社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，2013年成立“社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室”，由1位有臨床背景的醫(yī)療管理人員擔任社區(qū)轉(zhuǎn)診專職人員，并制定“社區(qū)轉(zhuǎn)診患者就診須知”和“社區(qū)轉(zhuǎn)診患者就診流程”；設(shè)立“社區(qū)轉(zhuǎn)診患者門診”，由1位內(nèi)科主任醫(yī)師坐診。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)到華東醫(yī)院的患者，在掛號、就診、檢查等方面均提供綠色通道。例如，當社區(qū)家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診認為患者需到上級醫(yī)院做大型檢查時，只需把患者姓名、聯(lián)系方式、檢查部位發(fā)給“社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室”，辦公室工作人員預(yù)約好，直接通知患者來做檢查，大大減少了社區(qū)患者轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院等候檢查的時間，優(yōu)化了轉(zhuǎn)診患者就診體驗，進而使社區(qū)患者更愿意嘗試“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”的分級診療模式。

通過與長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“建立縱向醫(yī)療資源整合機制、全面進行技術(shù)合作”工作，華東醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診工作業(yè)務(wù)量持續(xù)增長：專家下社區(qū)門診人次由2012年345人次增長到2016年580人次，增長68%；社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診人次由2012年477人次增長到2016年1685人次，增長了2.5倍；社區(qū)綠色通道住院人次由2014年以及之前0人次增長到2016年191人次。

2 分級診療難點

2.1 社區(qū)全科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平難以滿足分級診療需求

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生臨床業(yè)務(wù)水平有限，患者擔憂病情延誤，從而對基層醫(yī)院缺乏信任感；另一方面，社區(qū)全科醫(yī)生不能做到精準轉(zhuǎn)診、精準預(yù)約，使社區(qū)首診障礙重重[2]。這也是華東醫(yī)院設(shè)立“社區(qū)轉(zhuǎn)診門診”和“社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室”的原因。

2.2 分級診療信息共享平臺尚未完善

2.2.1 轉(zhuǎn)診流程繁瑣。由基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診的患者到上級醫(yī)院還要重復(fù)之前的就醫(yī)流程，預(yù)檢、掛號、候診、就診、醫(yī)生開檢查單、開藥、排隊付費、排隊檢查、排隊拿藥等，整個流程繁瑣，與患者直接到上級醫(yī)院就診流程一樣，這樣不利于分級診療就診模式的推廣。調(diào)查顯示，醫(yī)師認為“統(tǒng)一有效的轉(zhuǎn)診信息平臺有待完善”是阻礙雙向轉(zhuǎn)診最主要的因素之一[3]。

2.2.2 醫(yī)療信息不暢通，信息化程度不夠?！搬t(yī)療機構(gòu)間缺乏信息溝通”是影響雙向轉(zhuǎn)診效果的主要原因[4]。當前，部分三級甲等醫(yī)療機構(gòu)正在與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診信息平臺，擬對患者檢查治療結(jié)果和健康狀況等資源實現(xiàn)共享，但仍處于起步探索階段，還存在諸多不足[3]。

2.3 就診人次增幅減緩，影響三甲醫(yī)院收入

分級診療的逐步開展首先影響的是三級甲等醫(yī)院的就診人次。2016年，三級甲等醫(yī)院的門診人次增幅明顯減緩，基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有所增加，如此一來，必將影響三甲醫(yī)院收入[5]。雖然我國把三級甲等醫(yī)院定位為非營利性醫(yī)療機構(gòu)，但目前醫(yī)院經(jīng)費各項構(gòu)成上，醫(yī)院從政府得到的投入非常少，主要還是依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，而目前醫(yī)療服務(wù)價格非常低，醫(yī)院必須靠診療數(shù)量才能夠保障收入[6]。

3 三甲醫(yī)院在未來“分級診療”的前景

3.1 分級診療為三甲醫(yī)院帶來機遇

隨著分級診療的推進，如果三級甲等醫(yī)療機構(gòu)的患者就診人次明顯下降，會給三甲醫(yī)院帶來機遇：首先，現(xiàn)有資源可以更人性化設(shè)計，以優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度；其次，醫(yī)生有充分時間與患者進行溝通，了解患者所想，進行個性化精準診療，減少醫(yī)患矛盾；再次，目前三級甲等醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生，大量時間被一般性臨床問題占用，難以深入思考、分析本?？苾?nèi)比較復(fù)雜疑難的臨床以及基礎(chǔ)性科研問題，分級診療可以讓三級醫(yī)院的醫(yī)生將更多精力專注于研究、分析疑難臨床問題，提升學(xué)科發(fā)展?jié)摿6]。

3.2 創(chuàng)新整合“互聯(lián)網(wǎng)+”和分級診療信息化管理平臺整合三級甲等醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者信息系統(tǒng)，為分級診療體系運轉(zhuǎn)提供有力支撐。

3.2.1 建立雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺。三級甲等醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間建立檢查、檢驗、門診和住院綠色通道，實現(xiàn)三級甲等醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息聯(lián)網(wǎng)。雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺流程：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生在患者醫(yī)?？ɑ蚴忻窠】悼ㄉ献⒚鞒醪皆\斷，將患者信息，如當前病情及需轉(zhuǎn)診科室輸入網(wǎng)絡(luò)；轉(zhuǎn)診患者持卡轉(zhuǎn)診到三級甲等醫(yī)院相關(guān)科室或醫(yī)生就診，醫(yī)生只需讀卡就診，給出所需處置；患者在三級甲等醫(yī)院診斷明確、病情穩(wěn)定并進入康復(fù)期后，醫(yī)生在醫(yī)?？ㄉ嫌涗浽\療方案、建議和注意事項，同時輸入網(wǎng)絡(luò)，可供社區(qū)醫(yī)生參考。

3.2.2 借助信息平臺實現(xiàn)信息和資源共享。通過促進區(qū)域醫(yī)療信息化平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、檢驗機構(gòu)、疾病控制機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間信息共享，借助信息平臺，共享?？漆t(yī)師資源和檢查資源，提高服務(wù)協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。構(gòu)建平臺時應(yīng)統(tǒng)一信息化標準，并強調(diào)數(shù)據(jù)完整性。

3.2.3 在遠離市區(qū)的城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)或偏遠、交通設(shè)施不發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)依托“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)大力發(fā)展遠程醫(yī)療體系，鼓勵三級甲等醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)，實現(xiàn)遠程檢驗、影像和心電圖等檢查結(jié)果傳輸功能、?？漆t(yī)師與患者實時視頻對話功能以及遠程手術(shù)指導(dǎo)等，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源快速下沉，以促進醫(yī)療資源共享[7]。

[1] 高鵬程.新醫(yī)改背景下分級診療制度研究[J].合作經(jīng)濟與科技,2016,32(2):176-177.

[2] 劉建榮,武晉,秦琴,等.山西省人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體在分級診療中的作用探析[J].中國醫(yī)療管理科學(xué),2016,6(5):22-25.

[3] 劉志會,何思長,孫渤星,等.三甲醫(yī)院醫(yī)師對雙向轉(zhuǎn)診的認知調(diào)查與分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2016,31(1):33-36.

[4] 劉春富.區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級診療結(jié)合模式研究[J].觀察與思考,2012,29(8):78-79.

[5] 范紅珍.分級診療對三級甲等醫(yī)院的影響及探索[J].中國經(jīng)貿(mào),2016,21(6):253-254.

[6] 潘志剛,楊秉輝.淺議實行分級診療對三級醫(yī)院的影響[J].中華全科醫(yī)師雜志,2016,15(2):91-93.

[7] 趙琨,肖月.加快實施分級診療工作的政策建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(9):651-653.

Character of the tertiary hospitals under the hierarchical healthcare system

CHEN Xiaoyi,ZHU Hua, YU Zhuowei, ZHENG Songbai, XIA Jun, ZHU Jufang// Chinese Hospitals. -2017,21(5):12-14

hierarchical healthcare, dual referral system, internet+

The imbalance health resources allocation and excessive medical treatment of patient loose cause the excellent health resources and patients over-concentrated in the tertiary hospitals which seriously hampered the performance of the hierarchical healthcare system. In this paper, starting from the background and necessity of the reform of hierarchical healthcare system, taking Huadong hospital as an example, how to full play the diff erent roles of tertiary hospital to promote hierarchical healthcare system, dual referral and family doctor system has been discussed. The difficulties, challenges and opportunities of tertiary hospital under hierarchical healthcare system also has been analyzed.

2017-03-29](責任編輯 鮑文琦)

①復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，200040 上海市靜安區(qū)延安西路221號

陳曉怡：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診辦公室主任、主管護師

E-mail：chenxiaoyihd@163.com