李超+楊濛

【摘要】 目的 探討高頻超聲檢查在兒童腹型過(guò)敏性紫癜中的應(yīng)用價(jià)值。

方法 選取76例經(jīng)臨床確診為腹型過(guò)敏性紫癜的患兒，回顧性分析其治療前腹部超聲特征。

結(jié)果 76例患兒中有64例在治療前出現(xiàn)不同程度腸壁增厚，增厚腸壁血流較周?chē)Ｄc壁增多且伴腸蠕動(dòng)異常，病變均位于小腸，部分合并腸系膜淋巴結(jié)腫大及盆腹腔積液。腹型過(guò)敏性紫癜合并消化道出血患者腸壁增厚比例明顯高于無(wú)合并消化道出血的患者。

結(jié)論 腹型過(guò)敏性紫癜聲像圖改變具有一定特異性，有助于該病的早期診斷及療效觀察，超聲可作為常規(guī)首選檢查方法。

【關(guān)鍵詞】 過(guò)敏性紫癜；高頻超聲；兒童

中圖分類(lèi)號(hào)：R554+.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.012

【Abstract】 Objective To explore the value of high frequency ultrasound in the diagnosis of abdominal type Henoch-Schonlein purpura（HSP） in children.

Methods A retrospective analysis was carried out on abdominal ultrasound characteristics of 76 children who were clinically diagnosed with abdominal type HSP.

Results Of 76 cases，64 cases showed bowel wall thickening in different degrees before treatment，blood flow in the thickening intestinal wall was more than surrounding normal intestinal wall，and accompanied by abnormal peristalsis.Lesions were located in small intestine，and partly with mesenteric lymph nodes enlargement and pelvic and peritoneal effusion.The proportion of intestinal wall thickening in patients with abdominal type HSP complicated with gastrointestinal bleeding was significantly higher than that in patients without gastrointestinal bleeding.

Conclusion The ultrasonogram changes of abdominal type HSP are specific，which is helpful for the early diagnosis and curative effect observation of the disease，and ultrasound can be used as the first choice of routine examination.

【Key words】 HSP；high frequency ultrasound；children

過(guò)敏性紫癜又稱(chēng)許-亨氏血管炎（Henoch-Schonlein purpura，HSP），是一種累及毛細(xì)血管為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童多見(jiàn)，近年來(lái)患病兒童逐年增多，其中腹型過(guò)敏性紫癜臨床表現(xiàn)以腹痛等消化系統(tǒng)不適為主要癥狀，臨床上缺乏特異性體征，早期診斷相對(duì)困難，易造成誤診，需與急性胃腸炎、闌尾炎、腸套疊等多種疾病鑒別。患兒腹壁較薄，高頻超聲探頭可較清晰顯示腹腔內(nèi)容物及腸壁形態(tài)，在腹型紫癜診斷與鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年10月至2016年12月在我院兒科住院確診為腹型過(guò)敏性紫癜患兒76例，診斷符合第八版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》的過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，回顧性分析治療前腹部超聲特征，年齡2～14歲，其中男40例，女36例，所有患兒均以腹痛、嘔吐、便血等消化系統(tǒng)不適為主要癥狀，腹痛以臍周為主，就診時(shí)伴有輕微皮膚紫癜者36例，入院后出現(xiàn)皮膚紫癜者31例，9例至出院未見(jiàn)皮膚紫癜，有消化道出血者30例。

1.2 儀器與方法

使用GE LOGIQ 7超聲診斷儀，線(xiàn)陣探頭頻率7～12 MHz，受檢患兒空腹6～8 h，以腹痛癥狀急診就診患兒不嚴(yán)格要求空腹，患兒取仰臥位，依次檢查幽門(mén)部、十二指腸、空回腸及結(jié)腸各段腸管內(nèi)情況，給予多切面掃查，觀察腸管壁厚度，病變范圍、病變處腸壁血流狀態(tài)、腸蠕動(dòng)情況、是否合并腸系膜淋巴結(jié)腫大、有無(wú)腸間隙及盆腹腔積液。腸壁厚度>3 mm診斷為腸壁增厚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兒童腹型過(guò)敏性紫癜高頻超聲影像表現(xiàn)

76例患兒中出現(xiàn)腸壁局限性增厚者64例，腸壁增厚5～12 mm，均為小腸壁全層增厚，以黏膜下層顯著，短軸呈“面包圈征”（圖1A），長(zhǎng)軸可見(jiàn)黏膜層呈“波浪樣”向腸腔內(nèi)凸出（圖1B），病變腸管擴(kuò)張，腸管內(nèi)可見(jiàn)液體滯留，病變腸管與正常腸管分界多清晰，腸壁回聲減低，增厚腸壁血流信號(hào)較周?chē)Ｄc壁明顯增多，腸間隙可出現(xiàn)積液（圖1C），部分可出現(xiàn)盆腹腔積液。59例單發(fā)腸管受累，6例累及兩處腸管。病變腸管蠕動(dòng)減弱，3例出現(xiàn)逆蠕動(dòng)及雙向蠕動(dòng)，合并消化道出血者30例，其中29例出現(xiàn)腸壁增厚，厚度6～12 mm。45例合并周?chē)c系膜淋巴結(jié)腫大，最大淋巴結(jié)28 mm×12 mm，部分相互融合，淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界清晰或欠清晰，血流信號(hào)正常或增多，分布規(guī)則，16例伴有腸間隙或盆腹腔積液，較深處4～29 mm。本組病例治療前患兒未發(fā)現(xiàn)合并腸套疊者。

2.2 有無(wú)合并消化道出血患者腸壁增厚比較

76例患者根據(jù)大便潛血化驗(yàn)陽(yáng)性或根據(jù)有無(wú)嘔血、鮮紅血便、柏油樣便表現(xiàn)分為兩組，其中合并消化道出血30例，存在腸壁增厚29例，無(wú)合并消化道出血46例，存在腸壁增厚35例，合并消化道出血患者腸壁增厚例數(shù)明顯多于無(wú)合并消化道出血患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.339，P=0.037）。見(jiàn)表1。

3 討 論

過(guò)敏性紫癜是兒童期常見(jiàn)的系統(tǒng)性血管炎性疾病，隨著環(huán)境污染的進(jìn)一步加重，該病發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，臨床分為腹型、皮膚型、關(guān)節(jié)型、腎型與混合型。腹型紫癜占過(guò)敏性紫癜總發(fā)病率的50%～75%[2]，患兒以腹痛、嘔吐、便血等消化系統(tǒng)不適為主要癥狀。有學(xué)者[3]報(bào)道10%～40%的腹型過(guò)敏性紫癜患兒以胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀。腹型紫癜可發(fā)生于消化道的任何部分[4]，且癥狀和體征分離是其重要特點(diǎn)[5]，患兒自覺(jué)癥狀明顯，呈陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛，腹痛部位一般不固定，大部分位于臍周，查體一般為輕壓痛，壓痛點(diǎn)不固定，無(wú)明顯腹肌緊張及反跳痛。其主要病理變化為血管炎侵犯腸壁，小血管壁纖維素樣壞死，微血管可因血栓形成而堵塞血管腔，造成腸壁出血水腫，小腸具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，結(jié)腸僅在腺體間形成血管網(wǎng)，腹型過(guò)敏性紫癜的主要病變分布于小腸，且具有節(jié)段性特點(diǎn)[6]。其受累腸管聲像圖改變?nèi)缦拢菏芾勰c管管壁全層增厚，以黏膜下層為主，管腔擴(kuò)張，橫切面呈“面包圈”征，縱切面黏膜層可呈“波浪樣”向管腔內(nèi)凸出，增厚的腸壁可見(jiàn)血流信號(hào)較周?chē)Ｄc壁增多，腸蠕動(dòng)異常，可合并腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸間隙及盆腹腔積液，有報(bào)道見(jiàn)合并腸套疊者。王寧等人[4]將腹型紫癜患兒與健康組腸系膜上動(dòng)脈彩色多普勒血流參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在急性期患兒舒張末期流速高于健康組，血流阻力指數(shù)低于健康組，其原因可能是急性期腸系膜上動(dòng)脈供血的臟器內(nèi)部充血所致，在恢復(fù)期則血流參數(shù)無(wú)明顯差異。本組病例為回顧性分析，所有病例未能全部采集腸系膜上動(dòng)脈血流參數(shù)值，故與上述結(jié)果是否一致有待進(jìn)一步研究。劉福娟等[7]將100例腹型紫癜患兒按有無(wú)合并消化道出血分組，結(jié)果顯示合并消化道出血患兒腸管壁增厚的比例明顯高于無(wú)合并消化道出血患兒，提示腸管壁增厚可能是消化道出血的一個(gè)重要的先兆。本文所得結(jié)果與上述相似。

腹型過(guò)敏性紫癜聲像圖具有一定特異性，但仍需仔細(xì)掃查，與多種腸道疾病聲像圖相鑒別，其腸壁增厚的聲像圖具有一定特異性，但其他繼發(fā)改變并無(wú)特異性，腫大的腸系膜淋巴結(jié)與腸炎、闌尾炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等多種疾病的超聲表現(xiàn)并無(wú)明顯差異，均表現(xiàn)為皮髓質(zhì)分界清晰或欠清晰，血流信號(hào)正?；蛟龆?，合并盆腹腔積液及腸蠕動(dòng)減弱的超聲表現(xiàn)，也與其他多種疾病無(wú)異，除認(rèn)真分析圖像外，尚需結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查分析，注意與以下常見(jiàn)疾病鑒別：①腸痙攣：可見(jiàn)局部腸壁增厚，腸壁血流信號(hào)不豐富，腸腔無(wú)明顯擴(kuò)張，腸腔內(nèi)可見(jiàn)積液通過(guò)。②急性腸炎：腸管輕度擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)。③急性壞死性腸炎：腸腔擴(kuò)張，與周?chē)M織粘連，腸蠕動(dòng)消失，腸壁血流信號(hào)消失。④潰瘍性結(jié)腸炎：腸壁輕度增厚，回聲減低，以左半結(jié)腸多見(jiàn)。⑤感染性結(jié)腸炎：回盲部和結(jié)腸黏膜腫脹，部分全結(jié)腸均呈炎癥改變，結(jié)合臨床可鑒別。⑥克羅恩?。耗┒位啬c腸壁全層增厚，腸壁層次可辨，腸腔狹窄。⑦急性闌尾炎：于末端回腸見(jiàn)臘腸樣管狀結(jié)構(gòu)，探查可見(jiàn)闌尾盲端顯示。⑧腸套疊：短軸呈同心圓征，長(zhǎng)軸呈套筒征，嬰幼兒多見(jiàn)，可為腹型紫癜合并癥出現(xiàn)。⑨急性腸系膜淋巴結(jié)炎：常伴上呼吸道感染及胃腸道癥狀，絕大部分腫大淋巴結(jié)分布在臍右側(cè)及右下腹[8]，需結(jié)合病史及其他輔助檢查鑒別。

蔡華波等[9]應(yīng)用胃鏡聯(lián)合腹部彩超診斷腹型過(guò)敏性紫癜，可直觀觀察胃及十二指腸損害，可見(jiàn)局部充血水腫、出血點(diǎn)、糜爛以及潰瘍，但使用腔鏡觀察兒童下消化道病變難以配合，需在麻醉下進(jìn)行，家長(zhǎng)依從性差，腹型過(guò)敏性紫癜內(nèi)鏡下所見(jiàn)最為常見(jiàn)的部位為小腸，與超聲檢查一致，超聲檢查無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高，更方便且容易為家屬接受。邢文靜等[10]將小兒急腹癥彩超與CT診斷符合率對(duì)比，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且電離輻射對(duì)小兒健康有不利影響，不配合檢查者還需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，因此建議首選彩超檢查，在彩超檢查陰性而患兒臨床癥狀典型或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常時(shí)再行CT檢查。目前臨床尚無(wú)可用于評(píng)價(jià)腹型紫癜嚴(yán)重程度的較好指標(biāo)，其嚴(yán)重程度的判斷及指導(dǎo)臨床選擇治療方案，很大程度上取決于腹部超聲檢查觀察消化道管壁是否出現(xiàn)腫脹等繼發(fā)改變[4]。腹部超聲低頻探頭顯示腸壁分辨率低，容易漏檢淋巴結(jié)，患兒腹壁較薄，高頻探頭可清晰顯示腸壁各層次及周?chē)喜⑶闆r，有助于早期提示該病，可作為兒童腹型過(guò)敏性紫癜的首選常規(guī)檢查[11]。

總之，腹型紫癜多以急腹癥就診，患兒往往表述癥狀不清，需與多種疾病相鑒別，尤其在皮膚紫癜出現(xiàn)之前及少數(shù)不合并皮膚紫癜的患兒，腸道超聲特異性改變可為臨床提供診斷依據(jù)，應(yīng)早期常規(guī)行腸道超聲檢查。超聲檢查無(wú)放射性，重復(fù)性、耐受性好，較易為患兒及家屬接受，可為臨床早期診斷及治療、觀察療效提供重要的參考依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-05-03 修回日期：2017-06-02）

（編輯：潘明志）