李杰萍+李琴

摘要：目的 探討系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響。方法 選擇患者168例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各64例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，觀察組采用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)方法，比較兩組患者的感染率。結(jié)果 觀察組感染率1.56%，對(duì)照組感染率7.81%，觀察組明顯好于對(duì)照組。結(jié)論 系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有利于預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：PICC；系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)；感染

中圖分類號(hào)：R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）13-0161-03

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally insertedcentral catheter，PICC）作為一條長(zhǎng)期、安全、無痛性的通道，近年已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處，具有創(chuàng)傷小、維護(hù)簡(jiǎn)單、能減輕患者痛苦、提高醫(yī)護(hù)人員工作效率及留置時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，解決了臨床中常見的肥胖、水腫、反復(fù)化療、靜脈血管條件差等置管問題，在臨床應(yīng)用中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2-3]。但如果護(hù)理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥，其中最主要并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)性感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI），也是導(dǎo)致非預(yù)期拔管的主要原因，其中局部感染占17%～45%[4-6]。導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，提高了住院費(fèi)用，使病死率也隨之上升。我科于2015年10月～2016年9月對(duì)行PICC置管患者采用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)的方法，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

2015年10月～2016年9月我科行PICC置管患者168例，采用隨機(jī)法將其分成觀察組和對(duì)照組，每組64例。對(duì)照組男39例，女25例，年齡49～88歲，平均年齡59.8歲；觀察組男37例，女27例，年齡47～90歲，平均年齡61.7歲。兩組患者在年齡以及性別等方面均無顯著差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

所有患者均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，規(guī)格為4 Fr。對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，觀察組采用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)方法，從提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、環(huán)境選擇、置管人員的培訓(xùn)、維護(hù)方法、健康宣教等方面采取了一系列措施。

1.3導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定[7]，凡符合下述三個(gè)條之一即可診斷為導(dǎo)管相關(guān)性感染：①沿導(dǎo)管走行的皮下組織出現(xiàn)非外在因素引起的疼痛性、彌散性紅斑；②靜脈穿刺部位有膿液流出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）；③經(jīng)血管介入性操作，體溫>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。

2結(jié)果

所有患者均采用B超引導(dǎo)下PICC置管，兩組患者分別有3例二次穿刺成功，觀察組的感染率為1.56%，對(duì)照組的感染率為7.81%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見觀察組的護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

3討論

3.1風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

隨著PICC應(yīng)用的普及，帶來的問題也隨之增加，操作前的評(píng)估、操作中的技術(shù)、操作后的維護(hù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)因素。內(nèi)源性因素固然是引起PICC導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，但外源性因素的控制不良是造成PICC導(dǎo)管感染的重要途徑。左明芳[8]等的研究顯示，最大無菌屏障能有效降低PICC置管的感染率。PICC導(dǎo)管的成功使用，不僅僅需要護(hù)士的關(guān)注，更需要患者和家屬的共同關(guān)注。工作中責(zé)任心的加強(qiáng)和專業(yè)技術(shù)的熟練掌握，貫穿在PICC使用的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。臨床護(hù)士要有對(duì)導(dǎo)管感染的早期識(shí)別能力、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的判斷能力、院內(nèi)感染的防控意識(shí)，管理者要重視PICC置管人員的選擇和繼續(xù)教育，積極探索預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的有效途徑。

3.2系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)的措施

3.2.1建立最大化無菌屏障 穿刺者在穿刺過程中，要戴圓帽、口罩、穿防水隔離衣、戴無菌手套。消毒范圍為整個(gè)穿刺側(cè)手臂，分別用75%的酒精和2%的無痛碘順時(shí)針、逆時(shí)針交替無縫隙消毒3遍，不留盲區(qū)，無菌巾要最大范圍的覆蓋患者，以建立最大化無菌屏障。有條件的患者可在穿刺前進(jìn)行沐浴，或者是床上擦浴，穿刺時(shí)給患者戴口罩，減少房間內(nèi)人員走動(dòng)，最大限度減少由周圍環(huán)境污染所帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。若有條件可設(shè)一單獨(dú)房間，每天紫外線消毒30 min，500 mg/L的含氯消毒劑擦拭物體表面和地面，定期進(jìn)行空氣和物體表面細(xì)菌培養(yǎng)，創(chuàng)造一個(gè)潔凈的置管環(huán)境。若細(xì)菌培養(yǎng)不合格，應(yīng)查找原因，迅速采取整改措施。

3.2.2熟練掌握穿刺技術(shù) PICC置管人員是由經(jīng)過專門培訓(xùn)并取得資質(zhì)的護(hù)士操作，穿刺者要熟練掌握穿刺技術(shù)，減少反復(fù)穿刺的次數(shù)和置管的時(shí)間。單佩佩指出，穿刺技術(shù)在諸多因素中居首位[10]，穿刺前全面評(píng)估患者的病情、皮膚血管情況、血常規(guī)、出凝血時(shí)間。首選右側(cè)貴要靜脈，因此血管粗、直、靜脈瓣少，到達(dá)上腔靜脈的距離最短。王玉[2]的研究亦表明， 操作人員經(jīng)驗(yàn)<50次發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)是操作人員經(jīng)驗(yàn)≥50次的2.818倍。如果穿刺者經(jīng)驗(yàn)缺乏或技術(shù)不熟練，易將血管穿透，引起局部組織淤血，增加了局部感染的機(jī)會(huì)，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了穿刺時(shí)間。置管時(shí)間過長(zhǎng)，無菌物品長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，增加了被污染的可能和導(dǎo)管源感染的機(jī)會(huì)。護(hù)理部和PICC小組要加強(qiáng)對(duì)置管人員的操作技能培訓(xùn)，定期安排人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。要制定統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)取一次穿刺成功，減少暴露時(shí)間，降低人為因素導(dǎo)致的導(dǎo)管源感染的機(jī)會(huì)。

3.2.3規(guī)范無菌換藥技術(shù) 住院患者或帶管出院的患者每周換藥一次，夏天出汗較多可適當(dāng)縮短換藥時(shí)間，若出現(xiàn)卷邊、潮濕、松脫等情況，隨時(shí)換藥，切不可抱僥幸心理。換藥前嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法，洗手時(shí)間>30 s。有報(bào)道[11]，醫(yī)護(hù)人員不規(guī)范的洗手行為，導(dǎo)致手部衛(wèi)生清理之后仍然檢測(cè)出13種細(xì)菌，其中包括耐藥菌和致病菌的存在。流行病學(xué)研究也表明，由醫(yī)務(wù)人員傳播細(xì)菌造成的醫(yī)院感染占所有感染的30%[12]。由此可見，嚴(yán)格規(guī)范的洗手對(duì)我們是多么的重要。只要醫(yī)務(wù)人員正確洗手，可使醫(yī)院感染率下降50%[13]。換藥前用物準(zhǔn)備齊全，換藥過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，消毒范圍左右到臂緣，上下直徑20 cm，待消毒液干后再貼敷貼，并觀察穿刺處皮膚及導(dǎo)管情況。嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)和觀察護(hù)理，減少了插管處的微生物，避免了插管處的局部皮膚微生物向?qū)Ч軆?nèi)大量遷移，從而降低了患者的感染率[14]。管理人員要規(guī)范PICC換藥流程，尤其對(duì)于剛畢業(yè)的護(hù)士，要定期考核，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低PICC導(dǎo)管感染的發(fā)生率。院感護(hù)士要重點(diǎn)加強(qiáng)PICC導(dǎo)管的管理，避免醫(yī)源性因素導(dǎo)致的感染。

3.2.4提高置管期間維護(hù)常識(shí)的知曉率 置管期間維護(hù)常識(shí)的掌握不僅僅包括護(hù)理人員，也包括患者和家屬，尤其是帶管出院的患者，對(duì)導(dǎo)管的觀察和維護(hù)更是要很好地掌握。每天觀察導(dǎo)管的刻度、臂圍，做好記錄和交接班。定期舉行PICC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)講座，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)。有研究表明由接受過導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)與護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)師進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，導(dǎo)管血行感染率從28.8%降至3.3%[15]。召開病友座談會(huì)，建立微信群、QQ群，促進(jìn)相互之間的交流，分享各自的心得體會(huì)。建立PICC置管人員健康檔案，定期回訪，及時(shí)答復(fù)患者提出的問題，專人負(fù)責(zé)全程跟蹤和記錄。對(duì)于依從性差的患者，要反復(fù)講解正確維護(hù)導(dǎo)管的重要性和必要性，通過持續(xù)性的健康教育，提高患者的關(guān)注度和依從性。研究顯示，PICC留置時(shí)間的長(zhǎng)短與患者是否按照計(jì)劃定期維護(hù)呈正相關(guān)，科學(xué)的留置導(dǎo)管間歇期管理是延長(zhǎng)置管時(shí)間的重要保證[16]，治療結(jié)束后，應(yīng)盡早拔除PICC導(dǎo)管。有研究表明[17]，導(dǎo)管留置時(shí)間增加，機(jī)體發(fā)生感染率和導(dǎo)管敗血癥率明顯增加。

3.2.5提高患者免疫力 由于化療藥物的反復(fù)使用、危重患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足、激素的應(yīng)用、血糖的升高、高齡等因素，都對(duì)患者的免疫功能造成了很大的影響，易引起靜脈炎和管腔堵塞，造成細(xì)菌感染。有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈置管的感染與患者免疫功能呈負(fù)相關(guān)，即免疫功能越低，感染率越高[18]。由于某些疾病需要使用激素治療，尤其對(duì)于原來就患有糖尿病的患者來說，血糖波動(dòng)更大，機(jī)體血糖增高會(huì)使細(xì)胞免疫功能下降，極易發(fā)生感染[19]。因此，治療過程中要嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血糖，盡最大努力使患者血糖維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平。王玉[2]的研究表明，應(yīng)用激素患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染是未應(yīng)用激素患者的4.809倍。定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、出凝血時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取處理措施，以減少感染的發(fā)生。及早給患者營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑使用增強(qiáng)免疫力的藥物增強(qiáng)患者的抵抗力。

3.2.6正確的沖管封管 輸液結(jié)束后，用>10 ml的注射器，脈沖式?jīng)_管，正壓封管，避免血液回流到管腔中。護(hù)士不規(guī)范的沖封管會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血液回流，血液作為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，從而增加導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的機(jī)率[20]?；亓髦翆?dǎo)管內(nèi)的血液凝固后，可引起導(dǎo)管堵塞；或者是沖管時(shí)把血栓沖入血管內(nèi)，造成血栓形成。國(guó)外研究表明，有血栓形成的導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)比無血栓形成的高2.6倍[21]。輸液前，用75%酒精或0.2%安爾碘消毒正壓接頭的頭端及周圍至少15 s，若使用PICC導(dǎo)管輸入血液制品或抽血后，應(yīng)及時(shí)沖管，并更換正壓接頭。若連續(xù)輸注脂肪乳等粘滯性強(qiáng)的藥物，應(yīng)每隔4 h脈沖式?jīng)_管1次。護(hù)士正確的沖封管技術(shù)對(duì)預(yù)防纖維蛋白鞘的形成至關(guān)重要，纖維蛋白鞘這一結(jié)構(gòu)便于微生物的聚集，造成導(dǎo)管相關(guān)性感染的幾率增強(qiáng)[22]。

4結(jié)論

PICC導(dǎo)管感染的發(fā)生不僅增加了患者的痛苦，提高了治療費(fèi)用，甚至?xí)鸶鼑?yán)重的并發(fā)癥，比如靜脈血栓、肺栓塞等。綜上所述，PICC 置管相關(guān)性感染應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，通過系統(tǒng)化的干預(yù)措施，積極采取相關(guān)預(yù)防措施，有效預(yù)防了PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，對(duì)延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管的使用時(shí)間具有重要的意義。

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編輯/王海靜