許俊芳 丁月華

PICC門(mén)診維護(hù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管理

許俊芳 丁月華

目的：探討風(fēng)險(xiǎn)管理在PICC門(mén)診維護(hù)過(guò)程中的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年12月～2015年11月第一次開(kāi)始在門(mén)診行PICC維護(hù)的患者作為觀察組，采用風(fēng)險(xiǎn)管理方法；將2013年12月～2014年11月第一次開(kāi)始在門(mén)診行PICC維護(hù)的患者作為對(duì)照組，采用常規(guī)管理。比較兩組患者風(fēng)險(xiǎn)管理前后并發(fā)癥發(fā)生情況、導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點(diǎn)的發(fā)生及患者滿意度。結(jié)果：風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生及導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點(diǎn)發(fā)生均少于對(duì)照組(P<0.05)，患者滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用到PICC門(mén)診患者導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點(diǎn)發(fā)生率，提高患者滿意度。

經(jīng)外周中心靜脈置管；維護(hù);風(fēng)險(xiǎn)管理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC)已被廣大醫(yī)務(wù)人員及患者認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。PICC專科護(hù)理門(mén)診的開(kāi)展，不僅方便了PICC置管患者的日常維護(hù)問(wèn)題，也為?？谱o(hù)理發(fā)展指引了方向[1]。PICC維護(hù)的主要目的是保持導(dǎo)管的良好工作狀態(tài)，防止置管后并發(fā)癥的發(fā)生，目前研究者對(duì)于PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道不一[2-5]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是在了解和掌握護(hù)理中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，制訂相應(yīng)的防控措施并貫徹執(zhí)行，以降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量[4],但在具體的操作過(guò)程中，仍有很多問(wèn)題，尤其各種并發(fā)癥給患者帶來(lái)諸多危害，甚至危及生命[6]。我院于2013年8月成立PICC門(mén)診，將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于門(mén)診PICC維護(hù)中，得到了患者的認(rèn)可，取得了明顯成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2013年8月成立PICC門(mén)診，于2014年12月將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于門(mén)診PICC維護(hù)中，將2014年12月～2015年11月第1次開(kāi)始在門(mén)診行PICC維護(hù)的患者753例作為觀察組，其中男354例，女399例；年齡16～78歲；文盲15例；帶管時(shí)間96～328 d;本院置管587例，外院置管帶入166例; 頭靜脈置入173例，貴要靜脈置入385例，肘正中靜脈置入195例；惡性腫瘤745例，其他8例。2013年12月～2014年11月第一次開(kāi)始在門(mén)診行PICC維護(hù)的患者516例，作為對(duì)照組，其中男221例，女295例;年齡19～81 歲; 文盲15例；帶管時(shí)間82～298 d;本院置管371例，外院置管帶入145例; 頭靜脈置入108例，貴要靜脈置入269例，肘正中靜脈置入139例；惡性腫瘤512例，其他4例。兩組患者在姓別、年齡、置管靜脈、穿刺部位、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料 導(dǎo)管均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC,型號(hào)為4F;導(dǎo)管固定的敷貼均采用3M公司生產(chǎn)的透明敷貼，型號(hào)：9546 HP 10 cm×11.5 cm;3M公司生產(chǎn)的真絲膠帶，型號(hào) ：1538-0、1.25 cm×9.1 m。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理，觀察組采用風(fēng)險(xiǎn)管理，具體如下：

1.3.1 成立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組 護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組員為PICC小組成員，省級(jí)?？谱o(hù)士坐診，每天對(duì)PICC置管患者從環(huán)境、操作、制度流程、人員等方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，制定PICC門(mén)診護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每周進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.3.2 改進(jìn)制度及流程，為患者提供最優(yōu)質(zhì)服務(wù) 先后修訂了“PICC門(mén)診護(hù)士的崗位說(shuō)明書(shū)”“PICC門(mén)診服務(wù)規(guī)范”“PICC門(mén)診工作制度”“PICC門(mén)診消毒隔離制度”“PICC門(mén)診工作簡(jiǎn)介”“PICC維護(hù)流程”，做好按時(shí)段預(yù)約，減少患者等候時(shí)間，患者在候診區(qū)等待，按號(hào)有序就診。

1.3.3 做好并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 PICC導(dǎo)管固定不當(dāng)可引起導(dǎo)管破損、斷裂、皮膚破損等并發(fā)癥的發(fā)生，有報(bào)道PICC導(dǎo)管斷裂發(fā)生率為6.7‰[6]。在工作中我們發(fā)現(xiàn)部分肘關(guān)節(jié)以上的貴要靜脈留置的PICC導(dǎo)管的患者貼膜邊緣皮膚破損，皮膚破潰處多為貼膜邊緣的上邊緣且以患者肢體的橈側(cè)端更為明顯，破損處皮膚多為水泡狀，部分破潰皮膚處滲出淡黃色或淡紅色液體，周邊皮膚發(fā)紅。細(xì)看患者貼膜上的皺折紋路明顯且與患者肢體橈側(cè)方向偏斜。

1.3.3.1 導(dǎo)管固定 采用“Ω”結(jié)合“C”形改良的固定方法[7]，即在PICC維護(hù)過(guò)程中順應(yīng)導(dǎo)管走勢(shì)使導(dǎo)管呈“C”形或反“C”形擺放，導(dǎo)管與減壓套筒之間無(wú)角度，呈流暢弧形線條，導(dǎo)管末端與前臂中軸呈45°角，將透明貼膜的中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，貼膜輕放于擺好位置的導(dǎo)管上，用一只手輕提導(dǎo)管露在貼膜外的部分，使其剛好離開(kāi)皮膚，另一只手在貼膜上沿穿刺點(diǎn)向下輕捏直至貼膜邊緣，使貼膜成“Ω”形與導(dǎo)管粘合緊密，然后兩只手以導(dǎo)管為中心向四周將貼膜輕輕撫平，而后用3根長(zhǎng)約8 cm真絲膠帶固定延長(zhǎng)管及肝素帽，第一根膠帶蝶形交叉固定，第2，3根分別采用“Ω”形固定法固定延長(zhǎng)管及肝素帽處，再取約1 cm長(zhǎng)的真絲膠帶2根“一橫一豎”重疊貼在連接器的減壓套筒與導(dǎo)管連接處的貼膜上，固定后讓患者屈肘檢查導(dǎo)管體外部分，特別是減壓套筒與導(dǎo)管連接處流暢無(wú)打折后方為到位。

1.3.3.2 導(dǎo)管維護(hù) 根據(jù)PICC導(dǎo)管不同的穿刺部位，選擇不同的維護(hù)體位，傳統(tǒng)的肘下部位帶管者取側(cè)坐位，置管側(cè)手臂外展自然平放于操作臺(tái)；肘上貴要靜脈留置PICC導(dǎo)管者，維護(hù)時(shí)選擇平臥位，置管側(cè)上肢外展90°，讓患者手臂自然放松放置于操作臺(tái)面，能充分暴露消毒范圍。這個(gè)體位能讓患者舒適度增加且有利于護(hù)理人員操作，有效減少皮膚破損的發(fā)生，且患者反饋維護(hù)過(guò)程中體位舒適度增加、貼膜局部無(wú)緊繃疼痛感。

1.3.3.3 帶管患者的維護(hù)宣教 護(hù)士根據(jù)患者及家屬的文化程度及理解接受的水平，進(jìn)行個(gè)體化的健康宣教，包括置管肢體鍛煉方式、帶管洗澡方法、觀察并發(fā)癥技巧、不同時(shí)段維護(hù)的注意點(diǎn)、預(yù)約就診的方法、日常生活注意事項(xiàng)等并留下科室電話，方便患者咨詢。候診區(qū)墻面公示PICC門(mén)診各項(xiàng)制度、規(guī)范及服務(wù)流程，將維護(hù)注意事項(xiàng)制作成宣傳手冊(cè)并發(fā)放。

1.4 建立門(mén)診PICC患者的網(wǎng)絡(luò)信息管理 電腦錄入所有患者的信息，建立患者及其家屬與門(mén)診PICC維護(hù)人員的微信平臺(tái)，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，了解患者的最新動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的苗頭，做好與患者第一時(shí)間的溝通。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點(diǎn)的發(fā)生率及患者滿意度。并發(fā)癥包括導(dǎo)管打折、破損、肢體彎曲折管及皮膚受壓破損。滿意度分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點(diǎn)發(fā)生情況比較(表2)

表3 兩組患者導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點(diǎn)的發(fā)生情況比較(例)

注：觀察組中導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點(diǎn)54例，其中1～1.9 cm 32例，2～2.9 cm 15例，≥3 cm 7例;對(duì)照組導(dǎo)管進(jìn)出穿刺點(diǎn)96例，其中1～1.9 cm 51例，2～2.9 cm 34例，≥3 cm 11例

2.3 兩組患者滿意度比較(表3)

表3 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)理操作、處置、配合搶救的各個(gè)環(huán)節(jié)和過(guò)程中，對(duì)患者及護(hù)理人員可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)[8]；風(fēng)險(xiǎn)管理能夠讓護(hù)理人員預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)不良事件。在對(duì)PICC患者導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理的過(guò)程中，對(duì)已有的皮膚破潰紅腫，及時(shí)總結(jié)分析、創(chuàng)新，改進(jìn)PICC導(dǎo)管的固定方式，根據(jù)PICC導(dǎo)管不同的置入方式，采用不同的維護(hù)體位；加強(qiáng)對(duì)患者各方面的宣教，面對(duì)面的交流，以及利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)情況及時(shí)了解，第一時(shí)間預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)解除，患者的風(fēng)險(xiǎn)減少，并發(fā)癥發(fā)生率降低，導(dǎo)管留置的舒適度增加；同時(shí)我們采用分時(shí)段預(yù)約，減少患者在醫(yī)院等待的時(shí)間，在對(duì)門(mén)診PICC患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，患者滿意度明顯上升。

護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的不足是引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[9]，在對(duì)PICC導(dǎo)管維護(hù)的過(guò)程中，只有不斷加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能具備發(fā)現(xiàn)患者潛在風(fēng)險(xiǎn)的能力，我們?cè)趯?duì)患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的同時(shí)，提高了PICC門(mén)診護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)，提升了護(hù)理人員的創(chuàng)新能力。

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有效途徑，風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目標(biāo)是減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證患者的生命安全及不必要的損失[10]。在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，我們修訂了PICC門(mén)診的各項(xiàng)規(guī)范、制度及流程，在操作過(guò)程中，要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)范和制度及流程執(zhí)行，門(mén)診質(zhì)控小組定期及不定期對(duì)PICC門(mén)診質(zhì)量進(jìn)行督查，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理后，PICC門(mén)診質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量有大幅度的提高。

總之，風(fēng)險(xiǎn)管理提高了護(hù)理人員工作的能力和效率，工作中避免了不必要的糾紛，給患者提供了良好的護(hù)理環(huán)境和服務(wù)，減輕了疾病帶給患者的痛苦，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，從而

減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院樹(shù)立了良好的形象。

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(本文編輯 陳景景)

226600 南通市 南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院門(mén)診部

許俊芳:女，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.058