張龍龍

（山東省東營市勝利油田中心醫(yī)院--重癥醫(yī)學(xué)科 山東東營 257000）

摘 要：急性腎損傷是一組臨床綜合征， 是指突發(fā)（1-7d內(nèi)）和持續(xù)（>24h）的腎功能突然下降，定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl 1，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或無尿（<100ml/24h）。 目的 對重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）患者急性腎損傷的發(fā)生率及危險因素進(jìn)行分析與探討。方法：我院ICU 就診的1443 例患者，按照AKI 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，分析發(fā)病原因及危險因素。結(jié)果：1443 例 ICU 患者中符合有98 例符合KDIGO-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，32 例病死，50 例需腎替代治療，隨著 AKI 患者年齡和分期的增大，病死率越高；病因構(gòu)成中48 例膿毒癥性AKI患者，50 例非膿毒癥性AKI患者，膿毒癥性AKI 患者住ICU 時間和住院時間均較非膿毒癥性 AKI 患者長，且行腎替代治療比率較高。Logistic 回歸分析顯示AKI 預(yù)后不良的危險因素主要包括有：老年、少尿、休克、酸中毒、AKI 3 期、升壓藥物、感染和需腎替代治療。結(jié)論：ICU 中 AKI 患者的發(fā)病率和病死率均較高，AKI 的預(yù)后與多種因素有關(guān)，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療對降低 AKI 病死率具有重要意義。

關(guān)鍵詞：急性腎損傷；預(yù)后；重癥醫(yī)學(xué)科；臨床綜合征

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種較為常見的臨床綜合征。迄今為止， 對 AKI 的定義頗多，對其診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議。本研究回顧分析了近年來我院ICU患者中 AKI 的發(fā)病情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年 1 月—2016年12 月在我院ICU 就診的患者 1443 例。其中，AKI 患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、尿量、 腎損傷的基礎(chǔ)疾病、 性別、 年齡、住 ICU 時間、少尿、腎替代治療、治療情況、預(yù)后及病死的危險因素等均獲檢或觀察。既往存在慢性腎疾病者除外。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) KDIGO-AKI 定義為符合以下任一項(xiàng)者：48 h 內(nèi)血肌酐（ SCr） 增高≥ 0.3 mg /dL（26.5 μmol /L）；或 SCr 比基線值增高 1.5 倍，且其發(fā)生在之前的 7 d 內(nèi)；或尿量 < 0.5 mL /（kg？h），持續(xù) 6 h。膿毒癥性 AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先符合 AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其次符合急性炎性反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）體溫>38℃ 或<36℃；2）心率>90 次 /min；3） 呼 吸頻率>20 次/min 或動脈血 PaCO2< 32mmHg；4）白細(xì)胞> 12×109/L 或幼稚細(xì)胞> 10%。符合任意兩條并有感染的證據(jù)即可診斷為膿毒癥性 AKI。

1.3 治療方法 積極去除原發(fā)病因或加重因素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并進(jìn)行對癥治療。

1.4 預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈：脫離腎替代治療，癥狀、體征消失，腎功能恢復(fù)正常，尿量>30 mL /h；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，腎功能指標(biāo)未完全恢復(fù)，或降至發(fā)生 AKI 之前水平；無效：治療前后患者病情無變化、惡化、病死或自動出院。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料 1443 例 ICU 患者中，符合 KDIGO-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共 98 例，其中男性 64 例，女性35例；年齡18～ 89歲，平均年齡（52.35 ± 19.80）歲，年齡<40 歲 30 例，41～65 歲 36 例，>65 歲32 例；按AKI 的KDIGO-AKI 分期， AKI 1 期 48 例，AKI 2 期 22 例，AKI 3 期29 例；基礎(chǔ) SCr 值（276.77 ± 147.53）μmol/L，平均住 ICU 時間（13.77 ± 11.5） d，平均住院時間（24.22 ± 17.59）d。98 例患者中，病死 32 例，需腎替代治療 50 例。

2.2 AKI 患者住 ICU 時間和住院時間 膿毒癥性AKI 患者住 ICU 時間和住院時間均較非膿毒癥性AKI 患者長，且行腎替代治療比率較高。

2.3 預(yù)后分析 以患者出院時的狀態(tài)分為生存（包括治愈和轉(zhuǎn)為慢性）；病死（包括醫(yī)院內(nèi)死亡）或放棄治療出院， 其中生存67例，病死34 例，病死率34.69% 。按年齡分為青年（18～40歲）、中年（41～65歲）、老年（65歲以上），其中，青年 AKI 30 例，病死率 16.67% ；中年 AKI 36 例，病死率 25% ；老年AKI 32 例，病死率 53.12% 。按 KDIGO 分期，1期、2期、3期的病死率分別為19.14%、40.74% 和 58.33% ，AKI 分期越高，病死率越高。Logistc 回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年、少尿、休克、酸中毒、AKI 3 期、升壓藥物、感染和需腎替代治療都是影響預(yù)后的不良因素。

3 討 論

了解 AKI 的發(fā)病率、病因、 預(yù)后及流行病學(xué)對其臨床治療具有重要意義。目前， AKI 在 ICU 的發(fā)生率報道不一，Hoste等發(fā)現(xiàn)，5383 例住ICU患者中 AKI 的發(fā)生率為67% 。我院 ICU 收治患者 AKI 的發(fā)生率為6.7%，本研究中 AKI 的發(fā)生率偏低可能與我院存在兒科 ICU、心臟外科?？?ICU、神經(jīng)外科?？?ICU等有關(guān)。

膿毒癥為 ICU 中 AKI 的主要病因，膿毒癥性的AKI 比例為28%～47.5%，本研究結(jié)果類似。研究報告顯示， AKI 的病死率為28%～69%。Ostermann 等發(fā)現(xiàn)，ICU 患者 AKI 的RIFLE 分層中，危險、損傷、衰竭的 AKI 患者的病死率分別為20.9%、45.6%、56. 8%。本研究結(jié)果顯示，AKI 的病死率為 32.65%。本研究中，按KDIGO-AKI 的分期標(biāo)準(zhǔn)，1、2、3期的病死率分別為 19.14% 、33.33%、58.33%，表明腎損傷的程度越重、病死率越高；青年、中年、老年的病死率分別為 16.67%、27.78% 和 53.13% ，提示隨著年齡的增長，病死率呈線性升高趨勢，可能與高齡患者腎功能儲備下降，基礎(chǔ)疾病多，老年人體質(zhì)差，免疫力低下，易發(fā)感染等有關(guān)。多種因素與 ICU 患者 AKI 預(yù)后相關(guān)，本研究中Logistic 回歸分析顯示，老年、少尿、休克、酸中毒、AKI 3 期、升壓藥物、感染和需腎替代治療均是 ICU中 AKI 患者預(yù)后不良的危險因素。AKI 2 期與 ICU病死率的 OR值為2.1，而 AKI 3 期的OR值為5.91，結(jié)果顯示，AKI 分期越高，其病死風(fēng)險越高。根據(jù) KDIGO-AKI 分期標(biāo)準(zhǔn)，AKI 3 期是 ICU病死的獨(dú)立危險因素。

綜上所述，ICU 患者發(fā)生 AKI 的高危因素多，其中膿毒癥和低血容量是主要原因；ICU 中 AKI 的發(fā)生會增加患者的病死風(fēng)險，加強(qiáng)對危險因素及腎功能的監(jiān)測，及早期診斷和干預(yù) AKI 對降低 ICU 患者的病死率、改善預(yù)后具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gomez H， Ince C， De Backer D， et al. A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury： inflammation， microcirculatorydysfunction， bioenergetics， and the tubular cell adaptation to injury[J].Shock，2014，41（1）：3-11.