馮 靜，王新玲，李紅艷，霍 琰，劉素新（河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科，石家莊 050051）

胰島素兩種給藥方式對(duì)高齡妊娠期糖尿病患者相關(guān)指標(biāo)的影響比較Δ

馮 靜＊，王新玲，李紅艷，霍 琰，劉素新（河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科，石家莊 050051）

目的：比較多次皮下給予胰島素與胰島素泵持續(xù)皮下給予胰島素對(duì)高齡妊娠期糖尿?。℅DM）患者相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：回顧性分析120例高齡GDM患者資料，按用藥方式的不同分為A組（60例）和B組（60例）。A組患者給予門冬胰島素注射液初始劑量0.5U/（kg·d），根據(jù)空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 hPG）調(diào)整劑量，于三餐前皮下注射+精蛋白生物合成人胰島素注射液初始劑量0.5U/（kg·d），根據(jù)FPG和2 hPG調(diào)整劑量，每日睡前皮下注射。B組患者給予門冬胰島素注射液初始劑量0.5U/（kg· d），加入胰島素泵，以每日胰島素總量的40%作為基礎(chǔ)泵注量，如血糖控制效果不佳則追加總量的60%，根據(jù)FPG和2 hPG調(diào)整劑量。兩組療程均為4周。觀察兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和胰島素用量，治療前后FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（Cys-C）水平，患者及新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：B組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著短于A組，胰島素用量及低血糖、早產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓發(fā)生率均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組巨大兒、畸形發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c、Hcy、Cys-C水平均顯著低于同組治療前，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：胰島素泵持續(xù)皮下給予胰島素在有效控制高齡GDM患者血糖水平、降低胰島素用量、下調(diào)Hcy和Cys-C水平、減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生方面均顯著優(yōu)于多次皮下給予胰島素。

胰島素；胰島素泵；皮下給藥；妊娠期糖尿??；血糖；并發(fā)癥

目前，我國妊娠期糖尿病（GDM）發(fā)病率高達(dá)3%～5%，且呈逐年上升趨勢。已有研究顯示，GDM患者較正常人群更易合并妊娠期高血壓、羊水過多、早產(chǎn)及新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，且危害程度隨年齡增加顯著升高，已成為威脅女性圍生期健康的主要疾病之一[1]。近年來，人工合成胰島素已被廣泛用于常規(guī)干預(yù)血糖控制不佳的GDM患者的臨床治療，且療效顯著[2]。以往對(duì)于GDM患者應(yīng)用胰島素多采用分次皮下注射方式，但部分學(xué)者認(rèn)為該給藥方式易導(dǎo)致高齡患者血糖波動(dòng)幅度過大，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。胰島素泵持續(xù)皮下給藥可有效避免以上問題，但其是否可使高齡GDM患者獲得更佳的臨床收益尚無明確定論。為此，在本研究中筆者比較了多次皮下給予胰島素與胰島素泵持續(xù)皮下給予胰島素對(duì)高齡GDM患者相關(guān)指標(biāo)的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2013年6月－2015年6月我院收治的120例高齡GDM患者資料，按用藥方式的不同分為A組（60例）和B組（60例）。A組患者平均年齡（29.44± 5.62）歲；孕周24～38周，平均（33.49±4.13）周；產(chǎn)次0～3次，平均（1.47±0.62）次。B組患者平均年齡（29.32± 5.58）歲；孕周25～38周，平均（33.56±4.17）周；產(chǎn)次0～3次，平均（1.53±0.65）次。兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)次等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第2版）中關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②常規(guī)飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)后仍無法實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制；③單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前罹患糖尿病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎诤喜?yán)重感染；③合并酮癥酸中毒；④患者拒絕藥物治療；⑤超聲提示胎兒發(fā)育異常；⑥合并嚴(yán)重臟器功能不全；⑦合并精神系統(tǒng)疾病；⑧合并免疫系統(tǒng)疾?。虎崤R床資料不全者。

1.3 治療方法

A組患者給予門冬胰島素注射液（Novo Nordisk A/ S，規(guī)格：3m L∶300 U，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20100124）初始劑量0.5 U/（kg·d），根據(jù)空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 hPG）調(diào)整劑量，于三餐前皮下注射+精蛋白生物合成人胰島素注射液（Novo Nordisk A/S，規(guī)格：3m L∶300U，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090923）初始劑量0.5U/（kg·d），根據(jù)FPG和2 hPG調(diào)整劑量，每日睡前皮下注射。B組患者給予門冬胰島素注射液初始劑量0.5 U/（kg·d），加入胰島素泵[SOOILDevelopmentCo.，Ltd，規(guī)格：DANA Diabecare IIS，注冊(cè)證編號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013年3541051號(hào)]，以每日胰島素總量的40%作為基礎(chǔ)泵注量，如血糖控制效果不佳則追加總量的60%，根據(jù)FPG和2 hPG調(diào)整劑量。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和胰島素用量 血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG＜5.1 mmol/L，2 hPG＜8.5mmol/L[4]。胰島素用量以治療7 d的用量為準(zhǔn)計(jì)算。

1.4.2 治療前后血糖水平 血糖指標(biāo)包括FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）。采用COBAS INTEGRA 800型全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）檢測上述指標(biāo)。

1.4.3 治療前后同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（Cys-C）水平 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測Hcy、Cys-C。

1.4.4 患者并發(fā)癥發(fā)生率 患者并發(fā)癥包括低血糖、早產(chǎn)、羊水過多及妊娠期高血壓等。

1.4.5 新生兒并發(fā)癥發(fā)生率 新生兒并發(fā)癥包括巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征及畸形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和胰島素用量比較

B組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著短于A組，胰島素用量顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和胰島素用量比較（±s）Tab 1 Comparison of the time of blood glucose reaching the target and the amount of insulin between 2 groups（±s）

表1 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和胰島素用量比較（±s）Tab 1 Comparison of the time of blood glucose reaching the target and the amount of insulin between 2 groups（±s）

注：與A組比較，＊P＜0.05Note：vs.group A，＊P＜0.05

胰島素用量，U 43.29±12.42 30.75±8.26＊組別A組B組n 60 60血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，d 8.65±1.79 3.10±1.05＊

2.2 兩組患者治療前后血糖水平比較

治療前，兩組患者血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血糖水平均顯著低于同組治療前，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s）Tab 2 Comparison of the levels of blood glucose between 2 groupsbefore and after treatment（±s）

表2 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s）Tab 2 Comparison of the levels of blood glucose between 2 groupsbefore and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.group A，#P＜0.05

治療后7.17±1.03＊6.20±0.82＊#組別A組B組n 60 60 FPG，mmol/L治療前8.33±1.33 8.27±1.30治療后5.97±1.06＊5.05±0.74＊#2hPG，mmol/L治療前11.85±2.48 11.92±2.52治療后8.25±1.90＊7.71±1.34＊#HbA1c，%治療前8.25±1.35 8.19±1.32

2.3 兩組患者治療前后Hcy、Cys-C水平比較

治療前，兩組患者Hcy、Cys-C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Hcy、Cys-C水平均顯著低于同組治療前，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后Hcy、Cys-C水平比較（±s）Tab 3 Comparison of the levelsof Hcy and Cys-C between 2 groupsbefore and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后Hcy、Cys-C水平比較（±s）Tab 3 Comparison of the levelsof Hcy and Cys-C between 2 groupsbefore and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.group A，#P＜0.05

組別A組B組治療后1.12±0.26＊0.77±0.14＊#n 60 60 Hcy，μmol/L治療前14.71±3.05 14.67±3.02治療后10.14±2.29＊7.62±1.70＊#Cys-C，mg/L治療前1.55±0.40 1.51±0.38

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組患者低血糖、早產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓發(fā)生率均顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]Tab 4 Comparison of the incidence of complicationsbetween 2 groups[case（%）]

2.5 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組巨大兒、畸形發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]Tab 5 Comparison of the incidence of neonatal complication between 2 groups[case（%）]

3 討論

GDM是指于妊娠期初次確診為糖耐量異?；蛱悄虿〉娜焉锲诔Ｒ姴l(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足，進(jìn)而誘發(fā)糖類、脂肪及蛋白質(zhì)代謝障礙[5]。目前，有關(guān)GDM發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為胰島素抵抗、胰島B細(xì)胞分泌功能障礙及遺傳因素在其發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[6]。已有研究顯示，新生兒不良結(jié)局與產(chǎn)婦高血糖狀態(tài)關(guān)系密切，故早期有效控制血糖水平被認(rèn)為是治療GDM的關(guān)鍵[7]。

胰島素具有促進(jìn)機(jī)體對(duì)于血糖攝取利用，抑制糖原分解與糖異生的雙重作用。已有研究顯示，外源性胰島素可有效降低GDM患者血糖水平，降低圍生期母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。但對(duì)胰島素具體的給藥方式國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。胰島素泵持續(xù)皮下給藥通過連續(xù)微量輸注胰島素和餐前加注胰島素方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)人體胰腺正常功能模擬。已有研究顯示，胰島素泵可有效降低患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免夜間血糖異常波動(dòng)，減少因藥物多次注射而造成的依從性下降，對(duì)于改善生活質(zhì)量亦有重要意義[9]。高齡GDM患者相對(duì)于非高齡GDM患者更易于妊娠早期出現(xiàn)低血糖癥狀，而妊娠中晚期孕酮、雌激素等胰島素拮抗類物質(zhì)分泌增多，易引起血糖水平升高，故高齡GDM患者血糖水平不穩(wěn)定性更為明顯。相較于胰島素多次皮下給藥，胰島素泵持續(xù)皮下給藥方式治療高齡GDM患者具有以下優(yōu)勢[10-11]：（1）胰島素泵能夠更靈活地設(shè)定不同時(shí)段輸注參數(shù)，調(diào)整胰島素用量，從而在良好控制血糖水平的同時(shí)降低血糖波動(dòng)幅度；（2）胰島素泵具有操作簡單、攜帶方便等優(yōu)勢，可改變以往煩瑣的操作流程，通過持續(xù)基礎(chǔ)輸注和小劑量追加胰島素有效減少胰島素總用量，簡化日常治療流程及降低疼痛程度。

本研究結(jié)果顯示，B組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著短于A組，胰島素用量顯著低于A組；治療后，兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c水平均顯著低于同組治療前，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，胰島素泵持續(xù)皮下給藥可較好地控制血糖水平，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，并降低胰島素用量，與以往研究結(jié)果基本一致[12]。

Hcy為蛋氨酸重要代謝中間產(chǎn)物之一，可保證機(jī)體含硫氨基酸水平的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。已有研究證實(shí)，高血糖狀態(tài)可誘發(fā)排尿量異常增加，葉酸和B族維生素過度流失，進(jìn)而造成Hcy水平上升；而Hcy水平上升與胰島素敏感性下降、GDM及新生兒不良結(jié)局具有相關(guān)性[13]。Cys-C則可刺激炎癥因子合成分泌，加重GDM患者血管損傷，降低Hcy分解酶活性，維持機(jī)體處于Hcy高水平狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者Hcy、Cys-C水平均顯著低于同組治療前，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，胰島素泵持續(xù)皮下給藥可有效下調(diào)Hcy、Cys-C水平，這可能是該方式具有更佳臨床療效的重要機(jī)制之一。

本研究結(jié)果顯示，B組患者低血糖、早產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓發(fā)生率均顯著低于A組，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，胰島素泵持續(xù)皮下給藥可減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。已有研究證實(shí)，血糖控制效果是影響GDM患者母嬰結(jié)局的關(guān)鍵因素，合理血糖水平對(duì)于降低母嬰圍生期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[15]。但兩組巨大兒、畸形發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究納入的樣本量相對(duì)不足和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，胰島素泵持續(xù)皮下給予胰島素在有效控制高齡GDM患者血糖水平、降低胰島素用量、下調(diào)Hcy和Cys-C水平、減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生方面均顯著優(yōu)于多次皮下給予胰島素。由于本研究受納入樣本量小、隨訪時(shí)間短、單一中心等因素制約，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Comparison of the Effectsof 2 Kindsof Adm inistration Routesof Insulin on Related Indexesof Advanced Age Patientsw ith Gestational DiabetesMellitus

FENG Jing，WANG Xinling，LIHongyan，HUO Yan，LIU Suxin（Dept.of Obstetrics，Hebei Provincial People’s Hospital，Sh ijiazhuang 050051，China）

OBJECTIVE：To compare the effects of repeated subcutaneous insulin adm inistration vs.insulin pump continuous subcutaneous adm inistration on related indexes of advanced age patients w ith gestational diabetesmellitus（GDM）.METHODS：In

retrospective study，120 advanced age patientsw ith GDM were random ly divided into group A（60 cases）and group B（60 cases）. Group A was given Insulin aspart injection w ith initial dose of 0.5 U/（kg·d）subcutaneously beforemeal，adjusted according to fasting blood glucose（FPG）and postprandial 2 h blood glucose（2 hPG），and then given Isophane protam ine biosynthetic human insulin injection w ith initial dose of 0.5 U/（kg·d）subcutaneously at bedtime，adjusted according to FPG and 2 hPG.Group B was given Insulin aspart injection w ith initial dose of 0.5 U/（kg·d）added into insulin pump using 40%of total daily insulin as basic pump，increasing to 60%of total daily insulin if blood glucose controlwas poor，adjusted according to FPG and 2 hPG.Treatment course of 2 groups lasted for 4 weeks.The time of blood glucose reaching target，the amount of insulin were observed in 2 groups，and the levels of FPG，2 hPG，HbA1c，Hcy and Cys-C before and after treatment，the occurrence of patients and neonates complications.RESULTS：The time of blood glucose reaching standard in group B was significantly shorter than group A；the amount of insulin，the incidence of hypoglycem ia，premature birth，excessive amniotic fluid and gestational hypertension in group B were significantly lower than group A，w ith statistical significance（P＜0.05）.The incidence of neonatal respiratory distress syndrome in group B was significantly lower than group A，w ith statistical significance（P＜0.05）；but there was no statistical significance in the incidence of giant baby and malformation between 2 groups（P＞0.05）.A fter treatment，the levels of FPG，2 hPG，HbA1c，Hcy and Cys-C in 2 groups were significantly lower than before treatment，and the group B was significantly lower than the group A，w ith statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The insulin pump continuous subcutaneous adm inistration is significantly better than repeated subcutaneous insulin administration in respects of controlling glucose level，reducing the amount of insulin，the levels of Cys-C and Hcy，maternal and neonatal complications.

Insulin；Insulin pump；Subcutaneous adm inistration；Gestational diabetesmellitus；Blood glucose；Complication

R714.256

A

1001-0408（2017）15-2032-04

2016-10-31

2017-03-21）

（編輯：陳 宏）

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（No.20150584）

＊副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：妊娠期糖尿病的診治。電話：0311-85989696。E-mail：doctors001@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.15.05