姜?dú)J勇　陳琳　徐勇民

[摘要]目的 探討地氟醚對(duì)乳腺癌患者術(shù)中順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響，為臨床治療乳腺癌疾病尋求有效的方法。方法 選取我院2016年5月～2017年1月收治的40例ASA 1～2級(jí)乳腺癌擬擇期行乳腺單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為地氟醚組和七氟醚組，各20例。地氟醚組吸入地氟醚及N2O （100～150 ml/min）、O2（200～250 ml/min），ET O2 3.99～4.39 kPa，30 min時(shí)一次靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg（2 ED95）。七氟醚組麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)上肢靜脈注射0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，比較兩組的肌松效應(yīng)。結(jié)果 兩組的起效時(shí)間、插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。地氟醚組的無(wú)反應(yīng)時(shí)間、阻滯維持時(shí)間、Tadb 25%恢復(fù)時(shí)間、T1 75%恢復(fù)時(shí)間、TOF 70%恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)顯著長(zhǎng)于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組誘導(dǎo)前的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組誘導(dǎo)后的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 地氟醚可延長(zhǎng)順式阿曲庫(kù)銨肌松的恢復(fù)時(shí)間，麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，順式阿曲庫(kù)銨藥量使用越低，提示地氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)有增強(qiáng)作用，值得臨床推廣和完善。

[關(guān)鍵詞]地氟醚；七氟醚；順式阿曲庫(kù)銨；肌松效應(yīng)；乳腺癌

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（a）-0127-04

[Abstract]Objective To explore the influence of Desflurane on the muscle relaxation effect of cisatracurium in patients with breast cancer so as to seek effective methods for clinical treatment of breast cancer patients.Methods Altogether 40 ASA 1 or ASA 2 breast cancer patients undergoing simple mastectomy plus sentinel lymph node biopsy in our hospital from May 2016 to January 2017 were selected and randomly divided into the Desflurane group and the Sevoflurane group，20 cases in each group.The Desflurane group was inhaled with Desflurane.N2O （100-150 ml/min），O2 （200-250 ml/min），ET O2 （3.99-4.39 kPa） and intravenously injected with 0 6 mg/kg Atracurium （2 ED95） at 30 min.The Sevoflurane group was intravenously injected with 0.15 mg/kg Cisatracurium via upper extremity after anesthesia induction.The muscle relaxation effect of the two groups were compared.Results There was no significant difference between the two groups in onset time and intubation time （P>0.05）.The time of no reaction，maintain time of block， T1 25% recovery time，T1 75% recovery time，TOF 70% recovery time and recovery index of the Desflurane group was longer than that of the Sevoflurane group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the mean arterial blood pressure，oxygen saturation and heart rate at pre-induction between the two group （P>0.05）.While，There was significant difference in the mean arterial blood pressure，oxygen saturation and heart rate at post-induction between the two group （P<0.05）.Conclusion Desflurane can prolong the recovery time of the muscle relaxation effect of Cisatracurium，the anesthesia time is longer，the cisatracurium dosage use is lower，which indicates the enhanced role of Desflurane on muscle relaxation effect of Cisatracurium，and it is worthy of clinical promotion and perfection.

[Key words]Desflurane；Sevoflurane；Cisatracurium；Muscle relaxant effect；Breast cancer

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤[1-4]，研究顯示，其臨床癥狀主要為乳腺腫塊、乳頭溢液、皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫等[5-8]。隨著乳腺治療理念與技術(shù)的不斷更新，外科手術(shù)的臨床治療率也逐漸提升，這與術(shù)前化療、麻醉等措施的正確實(shí)施是分不開(kāi)的。在麻醉維持過(guò)程中，地氟醚計(jì)量的不同，產(chǎn)生的血管擴(kuò)張、心率增快的程度也不同，往往會(huì)出現(xiàn)高血壓等不良反應(yīng)。順式阿曲庫(kù)銨屬于中時(shí)效神經(jīng)肌肉阻滯劑，一般在長(zhǎng)時(shí)間（>90 min）的手術(shù)后，利用順式阿曲庫(kù)銨，通過(guò)不同的拮抗方式，可明顯緩解肌松殘余的情況。國(guó)內(nèi)外對(duì)地氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響報(bào)道并不多見(jiàn)。本研究以七氟醚為對(duì)照，比較地氟醚、七氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響，同時(shí)對(duì)術(shù)中各個(gè)藥物的使用劑量進(jìn)行明確掌握，避免神經(jīng)肌肉阻滯程度過(guò)深，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年5月～2017年1月收治的40例ASA 1～2級(jí)乳腺癌擬擇期行乳腺單純切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的患者作為研究對(duì)象，手術(shù)時(shí)間預(yù)期<2 h，排除手術(shù)時(shí)間>2 h或術(shù)中追加肌松藥的患者。所有患者術(shù)前檢查結(jié)果顯示心、腎等功能正常，不存在肌肉系統(tǒng)、嚴(yán)重貧血等不良反應(yīng)，未使用影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。將入選患者隨機(jī)分為七氟醚組和地氟醚組，各20例。七氟醚組中，年齡23～45歲，平均（34.5±6.8）歲；平均體重56.5 kg。地氟醚組中，年齡25～46歲，平均（34.6±7.1）歲；平均體重57.5 kg。兩組的年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 地氟醚組吸入地氟醚（上海玉瑞生物科技藥業(yè)有限公司，批號(hào)4474490）及N2O（100～150 ml/min）、O2（200～250 ml/min），ET O2 3.99～4.39 kPa，30 min時(shí)一次靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg（2 ED95）。七氟醚組麻醉誘導(dǎo)后所有患者經(jīng)上肢靜脈注0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，

1.2.2術(shù)中維持 地氟醚或七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)20120405）持續(xù)吸入（1.2 MAC），復(fù)合瑞芬太尼（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)O404）0.1～0.2 μg/（kg·min）靜泵。術(shù)畢前追加1 μg/kg的芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)2130303）。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入地氟醚、七氟醚，待患者完全恢復(fù)（即TOFR>0.7，潮氣量>400 ml，且能呼之睜眼并持續(xù)抬頭>5 s）即可常規(guī)吸痰，并拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組注入順式硫酸阿曲庫(kù)銨后的阻滯維持時(shí)間、T1 25%恢復(fù)時(shí)間、T1 75%恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、TOF 70%恢復(fù)時(shí)間及術(shù)中血壓、心率、心電圖的變化。肌松效應(yīng)測(cè)定可以通過(guò)加速度肌松儀（TOF-GUARD）監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌，程序校準(zhǔn)后給予間隔15 s的四個(gè)成串刺激（TOF），反應(yīng)指標(biāo)包括T1、TOF；觀察患者血壓、心率、心電圖等指標(biāo)的變化情況。將插管前的順式阿曲庫(kù)按起效時(shí)間測(cè)定結(jié)果當(dāng)作對(duì)照組，利用Jose公式對(duì)地氟醚環(huán)路內(nèi)注入量進(jìn)行運(yùn)算，IHRp的Jose公式為118.1-0.57×年齡，>45歲的正常范圍為±18%，<45歲的正常范圍為±14%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組順式阿曲磺酸庫(kù)銨肌松效應(yīng)的比較

兩組的起效時(shí)間、插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。地氟醚組的無(wú)反應(yīng)時(shí)間、阻滯維持時(shí)間、T1 25%恢復(fù)時(shí)間、T1 75%恢復(fù)時(shí)間、TOF 70%恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)顯著長(zhǎng)于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心率的比較

兩組誘導(dǎo)前的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組誘導(dǎo)后的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，當(dāng)前對(duì)此疾病的病因研究并不完全清楚，為了保證治療效果，建議乳腺癌患者做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷?；煛⑹中g(shù)治療是一種常見(jiàn)的治療方法，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，但是前提麻醉效果理想可為患者的手術(shù)爭(zhēng)取更多有利的時(shí)機(jī)[9]。

地氟醚最低肺泡有效濃度受年齡因素影響較大，會(huì)隨著其增長(zhǎng)而降低，一般成人的MAC為6.00%～7.25%，也會(huì)受到刺激方式影響。單獨(dú)吸入4%～11%的計(jì)量，可實(shí)現(xiàn)全身麻醉誘導(dǎo)，但常會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，繼而使患者出現(xiàn)咳嗽、喉痙攣等不良反應(yīng)，提示呼吸系統(tǒng)抑制作用呈現(xiàn)劑量依賴性。在應(yīng)用過(guò)程中為了降低刺激作用，緩解癥狀，會(huì)結(jié)合使用芬太尼藥物。單獨(dú)吸入地氟醚的濃度必須要>2.5～8.5%，才能達(dá)到手術(shù)麻醉要求，同時(shí)在吸入50% N2O/O2混合氣體進(jìn)行鎮(zhèn)痛的同時(shí)使患者達(dá)到麻醉手術(shù)安靜狀態(tài)。

順式阿曲庫(kù)銨的效價(jià)是阿曲庫(kù)銨的3倍，且ED95為0.04 mg/kg。順式阿曲庫(kù)銨的劑量可以影響其起效、臨床作用時(shí)間。順式阿曲庫(kù)銨較阿曲庫(kù)銨更具有無(wú)組胺釋放作用的特征，靜脈注射2～8倍ED95劑量，并不會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生反應(yīng)或不良反應(yīng)[10-12]。

七氟醚直接作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜、肌膜，對(duì)鈉、鉀離子的通道進(jìn)行改變，提高終板電位闕值，降低后膜極化作用，繼而提高肌松藥物的功效。目前，對(duì)于七氟醚增強(qiáng)順式阿曲庫(kù)鉸肌松效應(yīng)的作用機(jī)制尚不明確，這與抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低接頭后膜對(duì)去極化的敏感性；作用于受體和接頭后膜以外的肌纖維膜；減少受體離子通道開(kāi)放時(shí)間，影響神經(jīng)肌肉興奮的傳遞等因素有關(guān)。

吸入地氟醚等藥物后，對(duì)于阿曲庫(kù)銨等中時(shí)效競(jìng)爭(zhēng)性肌松藥會(huì)產(chǎn)生較弱的增強(qiáng)效果，肌松藥藥量會(huì)降低25%左右。且吸入地氟醚等藥物后對(duì)非競(jìng)爭(zhēng)性肌松藥有著相對(duì)較弱的相互作用[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，吸入麻醉劑尤其是地氟醚麻醉劑，會(huì)延長(zhǎng)順式阿曲庫(kù)銨的功效，可延長(zhǎng)TOF比值恢復(fù)到50%的時(shí)間，在持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)等方面與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）；另外，地氟醚麻醉劑能夠降低順式阿曲庫(kù)銨的ED95，繼而延長(zhǎng)其恢復(fù)指數(shù)等。順式阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)，是新斯的明拮抗，屬于非去極化肌松藥。地氟醚較七氟醚能明顯增強(qiáng)順式阿曲庫(kù)銨的神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)，并可延長(zhǎng)其作用時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間；兩組誘導(dǎo)前的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組誘導(dǎo)后的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心率水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

地氟醚環(huán)路內(nèi)注入低流量緊閉循環(huán)式麻醉，環(huán)路內(nèi)注入地氟醚肺泡內(nèi)麻醉藥濃度上升到50%的時(shí)間是（3.9±2.4）min，最低肺泡有效濃度為0.9～1.0 mg/kg，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致。本研究中，地氟醚吸入30 min、肺泡濃度為（7.2±0.7）%時(shí)，未發(fā)現(xiàn)肌松反應(yīng)，推測(cè)與濃度吸入不夠、時(shí)間短有著一定關(guān)系。另外，本研究結(jié)果顯示，地氟醚可顯著延長(zhǎng)阿曲庫(kù)按肌松恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)隨麻醉時(shí)間的增加，阿曲庫(kù)按藥量可降低一半，提示地氟醚可明顯延長(zhǎng)肌松效應(yīng)，繼而降低藥物積蓄等方面的影響。

綜上所述，吸入地氟醚麻醉劑能夠明顯增加順式阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)，延長(zhǎng)其肌松恢復(fù)時(shí)間，增加持續(xù)麻醉時(shí)間，還能夠顯著降低順式阿曲庫(kù)銨的50%的藥量，提示吸入地氟醚麻醉劑藥物可以延長(zhǎng)順式阿曲庫(kù)銨肌松藥性。

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（收稿日期：2017-03-22 本文編輯：祁海文）