張敏?蒙好好?廖愛玲?江斕燕?吳端春

[摘要] 目的 觀察早期多元化護理干預(yù)在新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）治療中的應(yīng)用效果。 方法 將在本院治療的100例HIE患兒按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例，兩組均實施對癥支持治療，對照組實施常規(guī)護理，觀察組同步實施早期多元化護理干預(yù)，比較兩組的護理效果。 結(jié)果 兩組出生第2天神經(jīng)行為測定（NBNA）各項指標平均分、總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），比較兩組出生第28天新生兒神經(jīng)行為測定結(jié)果中顯示的所有指標的總分與平均分，最終發(fā)現(xiàn)，觀察組比對照組更好些，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。比較兩組各項并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組的發(fā)生率要比對照組低得多，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患兒家屬對護理整體滿意度高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期多元化護理干預(yù)可有效改善新生兒NBNA評分，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高家屬對護理整體滿意度。

[關(guān)鍵詞] 新生兒缺氧缺血性腦?。欢嘣o理干預(yù)；并發(fā)癥；神經(jīng)行為測定

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-87-05

Effect of early nursing intervention on neonatal hypoxic ischemic encephalopathy

ZHANG Min MENG Haohao LIAO Ailing JIANG Lanyan WU Duanchun

Nanshan District People's Hospital， Shenzhen 518052， China

[Abstract] Objective To observe the application effct of early nursing intervention on neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Methods 100 cases of HIE children cured in our hospital were randomly divided into observaition group and control group with 50 cases in each. All the patients in the two groups were given symptomatic supportive treatment. Patients in control group were treated with routine nursing， patients in observation group were treated with early implementation of diversified nursing intervention. Nursing effect of the two groups was compared. Results There was no significant difference between the two groups （neonatal behavioral neurological assessment， NBNA） in the mean scores and the total scores of the neurobehavioral tests in the second days of birth （P>0.05）. The total score and the average score of all the indicators of neonatal neurobehavioral outcome measured at twenty-eighth days of birth of the two groups were compared and showed that the observation group was better than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the two groups was compared， and the incidence of the observation group was much lower than that of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The overall satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early multiple nursing intervention can effectively improve the neonatal NBNA score. At the same time， it can reduce the incidence of complications， so as to improve the overall satisfaction of family members.

[Key words] Hypoxic ischemic encephalopathy； Diversified nursing intervention； Complication； Neurobehavioral measurement

HIE作為臨床新生兒常見的急危重癥之一，嚴重威脅著新生兒的生命健康和智力發(fā)育[1]。HIE是指圍生期新生兒因缺氧引起的腦部病變，常見的原因有羊水不足、臍帶繞頸引起胎兒在子宮內(nèi)缺氧、出生后與分娩時的窒息缺氧，對胎兒的生命安全形成威脅。目前據(jù)相關(guān)資料的報道，研究足月兒中約

25%發(fā)生新生兒窒息，其中約35%可發(fā)展為HIE[2]。而現(xiàn)今常規(guī)護理對促進患兒的治療效果作用較小，因此，給予早期多元化護理干預(yù)對其康復具有十分重要的意義?；谝陨媳尘?，為探究早期多元化護理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果，本文以2012年6月～2017年1月收治我院的100例HIE患兒為研究對象，比較不同的護理干預(yù)方式對治療效果的影響，以期為臨床工作的開展予以指引，下面將針對其相關(guān)結(jié)果進行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年6月～2017年1月這段時間內(nèi)前往我院接受治療的HIE患兒中擇出100例作為研究對象，將其隨機分成對照組與觀察組，每組例數(shù)相同，均為50例，在觀察組中女22例、男28例，胎齡38～41周，平均（39.7±0.7）周，出生體質(zhì)量2.6～4.1kg，平均（3.5±0.3）kg，輕度17例，中度20例，重度13例。對照組男23例，女27例，胎齡38～41周，平均（39.8±0.5）周，出生體質(zhì)量2.5～4.2kg，平均（3.4±0.4）kg；輕度17例，中度21例，重度12例。入組患兒都達到了《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準》中提及的相關(guān)要求與標準[3]，且都不存在遺傳性的精神或智力障礙等器質(zhì)性的疾病。在上述一般資料上，兩組研究對象無統(tǒng)計學差異（P>0.05），可以實施對比分析。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組患兒家屬均知情同意且簽署了知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 針對全部患兒統(tǒng)一采取HIE綜合治療方案以及常規(guī)護理措施進行治療，如下[4]：（1）監(jiān)測各項生命體征：按時觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律，深淺及有無暫停等；持續(xù)血壓監(jiān)護，對于生命體征嚴重不穩(wěn)定的患兒，可采用呼吸自救儀監(jiān)護其心電狀況及呼吸狀況。（2）注意患兒保溫：一般而言HIE患兒臨床發(fā)現(xiàn)其會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，同時患兒的神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)功能存在問題，必要時可置于暖箱中，維持體溫在36～37℃。（3）呼吸道護理：保持患兒呼吸道通暢，及時對分泌物等進行清理，避免引起窒息。（4）體位護理：患兒胃腸道發(fā)育不完整且嘔吐較為常見，故正確的體位可減少窒息的發(fā)生。（5）喂養(yǎng)護理：對于輕度患兒，采用按需哺乳的原則于出生后6h開始喂奶；而針對中度、重度患兒，應(yīng)利用微量注射泵全天候的、均勻的通過靜脈注射的方式將營養(yǎng)滴入到患兒體內(nèi)，在喂養(yǎng)時要對患兒的行為表現(xiàn)予以高度關(guān)注。（6）環(huán)境護理：嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離措施，避免交叉感染[5]。定期通風，保持病房適宜的溫度和濕度，限制人員探視。加強皮膚護理，尤其是臍部及臀部，保持皮膚干燥清潔。（7）輸液護理：輸液時要用輸液泵控制速度，常規(guī)采用靜脈留置針穿刺，盡可能的不采用頭皮靜脈穿刺法，實時留意并關(guān)注留置針的局部狀況。

1.2.2 觀察組 基于對照組的常規(guī)護理，采取如下這些早期多元化護理干預(yù)措施：

1.2.2.1 高壓氧治療的護理 腦組織的運作會消耗大量氧，患兒罹患HIE后其腦組織的缺氧問題日趨突出。盡管從某種意義上講缺血缺氧已使患兒出現(xiàn)了腦損傷問題，但及時吸氧治療能夠明顯減輕腦損傷程度，降低腦水腫的發(fā)生率，改善患兒預(yù)后，因此高壓氧治療的護理尤為重要[6]。入艙前30～50min可為患兒喂奶，量不可過多七分飽即可，以防患兒溢奶引起肺炎甚至窒息，并確保氧艙體設(shè)備及急救藥品安全可用?；純喝∮覀?cè)臥位并固定，頭略高，以防嘔吐引起窒息。首次治療壓力通常為0.03～0.04MPa，逐漸加壓，并由專人負責高壓氧治療的進程并控制氧濃度。密切觀察患兒面色、呼吸的變化，有無煩燥、出冷汗以及口唇顫動等氧中毒先兆現(xiàn)象，如若發(fā)現(xiàn)患兒表現(xiàn)異常，應(yīng)馬上中止升壓操作，并向醫(yī)生及時反映情況，做緊急處理。出艙后，要堅持不懈的對患兒是否出現(xiàn)副作用進行觀察與重視。

1.2.2.2 并發(fā)癥的護理

1.2.2.2.1 驚厥的護理 HIE常引起抽搐，增加腦細胞耗氧，護理人員要密切觀察患兒有無煩躁、尖叫等驚厥先兆癥狀，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)馬上向醫(yī)生匯報。驚厥發(fā)生過程中，首先要明確緣由，然后對癥處理。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑及其他治療藥物控制驚厥時，要密切關(guān)注患兒的用藥后反應(yīng)以及各項生命體征，盡可能的規(guī)避呼吸抑制、反應(yīng)低下等不良反應(yīng)問題的出現(xiàn)[7]。藥物治療的同時應(yīng)控制引起驚厥的外部因素，例如：盡量防止患兒受到聲光刺激、確保病房安靜、護理動作要柔且輕等。具體記錄下患兒每天發(fā)生驚厥的頻率、時間、程度，一旦患兒出現(xiàn)持續(xù)性驚厥、抽搐，應(yīng)予以復蘇操作。

1.2.2.2.2 顱內(nèi)高壓的護理 HIE可較早發(fā)生顱內(nèi)高壓，因此護理人員應(yīng)對患兒的行為表現(xiàn)予以高度重視與觀察，看其是否會出現(xiàn)躁動、尖叫、睜眼不睡覺等不良問題。顱內(nèi)高壓時，保持患兒正中位靜臥，抬高頭部15°～30°。依據(jù)醫(yī)囑針對重癥患兒進行利尿劑與降顱壓治療，為了有效避免大劑量甘露醇引發(fā)靜脈壓下降與脫水問題，就必須要輔以白蛋白與血漿治療，從而有效確保膠體滲透壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2.2.2.3 顱內(nèi)出血的護理 發(fā)生顱內(nèi)出血要安靜臥床，盡量避免搬動患兒，可禁食4～8h，并給予靜注維生素K1，5g/d，連用3d。治療過程中密切觀察患兒意識狀態(tài)、呼吸、心率的變化，隨時記錄并將結(jié)果報告醫(yī)生[8]。

1.2.2.2.4 吸入綜合征的護理 保持呼吸道通暢，定期對患兒進行翻身、拍背，一旦患兒的痰過量時，應(yīng)予以吸痰、霧化吸入、體位引流治療，避免積痰。

1.2.2.3 康復護理 新生兒的可塑性與代償能力比較強大，且處于腦部發(fā)育關(guān)鍵的階段，若不早期行適宜治療及護理干預(yù)很可能造成其腦部功能的永久性缺陷，故在這一階段早期實施視聽刺激訓練、撫觸護理和運動訓練等康復護理干預(yù)可促患兒病情得到大大改善[9]。

1.2.2.3.1 視聽刺激訓練 視覺刺激：護理過程中主動與患兒進行目光、情感等交流。于患兒床頭懸掛彩鈴或紅、黃、綠等鮮艷柔軟的玩具并時常變換位置，抑或是在患兒眼正前方大概0.2m的位置安放半徑為2.5cm的紅色球，輕轉(zhuǎn)小球博取患兒關(guān)注，緊接著順著水平方向緩慢移動小球，自中線位移動至一旁。如果患兒的頭與眼會跟著小球慢慢移動，那么此法可重復采用從而對患兒的視覺形成刺激。聽覺刺激：患兒清醒時，病房內(nèi)可播放柔和的鋼琴曲或小提琴曲，每次10～20min，每日2次，可刺激其聽覺發(fā)育。

1.2.2.3.2 撫觸護理 每日早晚由責任護士在患兒安靜狀態(tài)下洗凈雙手、涂潤膚油并溫暖雙手后，給患兒進行全身皮膚撫觸護理，并配以捏脊療法，1天2次，10～20min/次。撫觸前先將室溫調(diào)節(jié)至28～30℃，從頭面部開始，逐漸移動到胸部以及腹部，最后撫觸四肢及背部。采取全手掌環(huán)形按摩四肢、順時針方向?qū)純旱男夭俊⒏共康却竺娣e部位進行按摩，用手指尖對足背、手背、面部、手指、足底等小面積部位進行按摩的方式，在操作時動作要輕柔。比方說，在撫觸時，患兒會出現(xiàn)呼吸急促、煩躁、不停的哭鬧等異常，此時應(yīng)馬上終止撫觸操作。優(yōu)質(zhì)的撫觸護理可以達到促進新生兒腦組織、感覺器官、皮膚、肌體等發(fā)育及健康心理形成的目的[10]。

1.2.2.3.3 運動訓練 在病情允許、空腹的情況下，幫助患兒接受運動訓練，如：被動下肢與前臂的屈伸運動、上臂的交叉運動并輕柔晃動患兒肢體、定期改變肢體姿勢等，每日訓練2次，每次15～20min。

1.2.2.4 家庭認知干預(yù) 由于HIE患兒往往會因為療程長、病情嚴重、存在不良預(yù)后問題的可能，家屬的情緒往往會不穩(wěn)定，常處于焦灼、驚恐的狀態(tài)。因此，護理人員在對患兒進行護理時，要注重和患兒家屬進行溝通交流，在心理層面上對其予以支持與撫慰。在交流過程中，要注重語言藝術(shù)與技巧，結(jié)合家屬的年齡、文化水平及其對疾病的了解，向家屬具體的介紹疾病的治療方法、成因及預(yù)后情況等，讓患兒家屬參與到制定康復計劃中來，從而盡可能的將家屬的不良情緒消除，博得信任。

1.3 觀察指標及療效評定標準

（1）由專人參照NBNA分別于患兒出生第2天和第28天進行測定，內(nèi)容包括5個大項20個小項，滿分為40分，<35分為異常[11]。測定要求患兒在安靜、光纖昏暗、室溫24～28℃室內(nèi)環(huán)境中待30min后進行，時間限制10min以內(nèi)。（2）觀察兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率并記錄。（3）采用自制滿意度調(diào)查表統(tǒng)計患兒家屬整體滿意度，家屬整體滿意度 =（滿意 + 一般滿意 ）/總例數(shù) ×100% 。

1.4 統(tǒng)計學方法

分布采用MS Excel 365和IBM SPSS22.0整理數(shù)據(jù)并繪制圖，對數(shù)據(jù)展開詳細的研究，計量資料均以（）的形式進行表示，選擇獨立樣本t檢驗對組間正態(tài)分布計量資料的均數(shù)作比較和分析，計數(shù)資料表示為[n（%）]形式，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒出生第2天神經(jīng)行為評測分值比較

觀察組與對照組NBNA評測總分與平均分總分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒出生第28天神經(jīng)行為評測分值比較

觀察組神經(jīng)行為各項平均分和總分均優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒干預(yù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率進行比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組有所降低，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒干預(yù)治療后家屬整體滿意度比較

觀察組患兒家屬整體滿意度較對照組有所提高，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

HIE是新生兒科常見疾病之一，其病情復雜，后遺癥發(fā)生率、致殘率、死亡率較高，嚴重影響患兒的身心健康。HIE的發(fā)病機制還沒有確立下來，如今業(yè)內(nèi)人士普遍覺得HIE的出現(xiàn)是因為再灌注損傷、腦細胞代謝功能衰竭、腦血流等多元機制共同影響。新生兒未成熟腦具有較強的可塑能力，如果在這個階段進行良性刺激，可大大推動神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育進程與智能成熟度[12]，所以早期積極的多元化護理干預(yù)對HIE的預(yù)后尤為重要。

高壓氧治療對發(fā)育期的神經(jīng)系統(tǒng)具有促進其生長發(fā)育的作用；視覺、聽覺、運動訓練、撫觸等刺激，能夠及時修復受損的大腦神經(jīng)細胞[13]，增進感覺器官及運動系統(tǒng)的發(fā)育和改善神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；對患兒家屬進行知識宣教，使他們能夠了解疾病的相關(guān)知識，以便積極配合護理治療及康復訓練，有利于提高對患兒的護理干預(yù)效果。值得醫(yī)護人員重視的是，在高壓氧的治療過程中，給予患兒吸氧的氧濃度一定要調(diào)節(jié)適中，較高氧濃度吸入可能會使得患兒產(chǎn)生過多的自由基導致組織受到損傷，而如果給予過低的氧濃度又達不到預(yù)期的療效。同時，也要注意掌控好二氧化碳的分壓，較高的二氧化碳可引發(fā)酸中毒，導致酸堿平衡失調(diào)，影響整體的治療節(jié)奏。NBNA評分可及早發(fā)現(xiàn)新生兒腦部功能的異常，具有敏感性強、特異性高的特點[14-15]。經(jīng)過一系列研究與分析可知，兩組患兒出生次日其NBNA指標評測總分與平均分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對其予以早期多元化護理干預(yù)之后，第28天觀察組的所有指標的總分與平均分都比對照組更高，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，觀察組的吸入綜合征、顱內(nèi)高壓、驚厥以及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率比對照組要低得多，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。更令我們欣喜的是觀察組患兒家屬對護理的整體滿意度也高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這一措施不僅提高了護患關(guān)系，同時也改善了醫(yī)療環(huán)境氛圍，更有利于患兒的平穩(wěn)康復。

綜上所述，在支持、對癥等常規(guī)治療的同時，采取積極的早期多元化護理干預(yù)可以改善患兒NBNA 評分，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高了患兒家屬對護理的整體滿意度，改善了護患關(guān)系，增強了HIE的治療效果，值得在臨床護理中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-10）