歐袁+王玲

[摘要]目的 通過(guò)觀察嚴(yán)重膿毒血癥患者連續(xù)性腎臟替代治療的臨床效果，分析連續(xù)性腎臟替代治療嚴(yán)重膿毒血癥的可行性。方法 選取2015年3月～2016年3月在我院接受連續(xù)性腎臟替代治療的嚴(yán)重膿毒血癥患者13例作為觀察組，選取同期未進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療而接受常規(guī)治療的嚴(yán)重膿毒血癥的患者13例作為對(duì)照組，記錄兩組患者治療前后的臨床數(shù)據(jù)包括乳酸、降鈣素原、尿量等的變化情況，比較兩組患者的治療效果和病死率情況。結(jié)果 對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者的疾病嚴(yán)重程度（APCHEⅡ評(píng)分）和器官衰竭水平（SOFA評(píng)分），兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)比兩組患者短期內(nèi)乳酸、降鈣素原的下降及尿量恢復(fù)情況，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；急性期（7 d）病死率為7.69%，與對(duì)照組（38.46%）相比較顯著降低，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 連續(xù)性腎臟替代治療可提高嚴(yán)重膿毒血癥患者急性期搶救成功率，具有一定的可行性，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)性腎臟替代治療；嚴(yán)重膿毒血癥；急性腎功能損傷

[中圖分類號(hào)] R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（b）-0037-03

Feasibility analysis of continuous renal replacement therapy for severe sepsis

OU Yuan WANG Ling

ICU，Heavy Steel General Hospital，Chongqing 400080，China

[Abstract]Objective By observing the clinical effect of continuous renal replacement therapy in patients with severe sepsis to analysis the feasibility of continuous renal replacement for severe sepsis.Methods 13 patients with severe sepsis who received continuous renal replacement therapy in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as observation group，13 patients with severe sepsis who had undergone continuous renal replacement therapy without conventional therapy were selected as the control group，the clinical data of the two groups were recorded before and after treatment，including lactic acid， procalcitonin，oxygenation index， urine output and so on，to compare the treatment and mortality of two groups.Results There was a significant difference between the two groups in the severity of disease （APCHE Ⅱ score） and organ failure （SOFA score），the difference was not statistically significant （P>0.05）；Comparison of the two groups of patients in the short term lactate， procalcitonin decreased， increased oxygenation index and urine recovery，the observation group was significantly better，their difference was statistically significant （P<0.05）；The mortality rate in the acute phase （7 days） was 7.69%，and significantly decreased compared with the control group （38.46%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Continuous renal replacement therapy can improve the success rate of acute sepsis in patients with severe sepsis，has a certain feasibility，can be applied in clinical practice.

[Key words]Continuous renal replacement therapy；Severe sepsis；Acute renal impairment

作為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者死亡的常見(jiàn)原因之一，膿毒血癥具有病情兇險(xiǎn)、發(fā)病率高和病死率高的特點(diǎn)[1]，該病癥是指因感染而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性炎癥的反應(yīng)綜合征，患者表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并且在臨床上常發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷和休克等并發(fā)癥造成多臟器功能損害甚至衰竭從而發(fā)展為嚴(yán)重膿毒血癥[2]，嚴(yán)重膿毒血癥患者的病死率明顯高于無(wú)臟器損傷的膿毒癥患者，高達(dá)68.7%[3]，膿毒血癥合并急性腎損傷（AKI）發(fā)生率逐年遞增，對(duì)于患者生命安全和生存質(zhì)量都會(huì)造成嚴(yán)重影響。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效的治療方法，是減少膿毒血癥病死率的關(guān)鍵[4]。應(yīng)用于臨床的膿毒血癥治療方法有很多，傳統(tǒng)的方法主要是抗感染治療，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）作為一種新型的治療方法開(kāi)始被廣泛應(yīng)用[5]，其可以連續(xù)不斷地清除患者血循環(huán)中的毒素、中分子物質(zhì)與致病介質(zhì)，可代替人體正常腎臟清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)、可以起到調(diào)節(jié)免疫功能狀態(tài)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的作用，具有操作簡(jiǎn)單、溶質(zhì)與炎癥介質(zhì)清除率高、便于營(yíng)養(yǎng)支持等優(yōu)點(diǎn)[6]。為探討分析連續(xù)性腎臟替代治療嚴(yán)重膿毒血癥的可行性，本次選取26例膿毒血癥患者進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療和常規(guī)治療療效對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年3月在我院接受連續(xù)性腎臟替代治療的嚴(yán)重膿毒血癥患者26例，其中男性18例，女性8例，平均年齡（66.65±16.94）歲。根據(jù)治療方式的不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各13例。觀察組患者平均年齡為（62.65±13.31）歲，平均APACHEⅡ評(píng)分為（29.01±6.72）分，平均SOFA評(píng)分為（12.38±2.39）分，接受連續(xù)性腎臟替代治療；對(duì)照組患者平均年齡為（70.63±19.75）歲，平均APACHEⅡ評(píng)分為（28.74±9.68）分，平均SOFA評(píng)分為（11.56±4.02）分，接受常規(guī)治療。觀察組患者嚴(yán)重膿毒血癥感染源有六類，包括消化道穿孔、吸入性肺炎、軟組織感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、假膜性腸炎、泌尿系感染，分別為4、3、2、1、1和2例；對(duì)照組患者嚴(yán)重膿毒血癥感染源有五類，包括消化道穿孔、吸入性肺炎、軟組織感染、假膜性腸炎、泌尿系感染，分別為4、5、1、1和1例。比較兩組患者一般資料，包括年齡、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分等內(nèi)容，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1所用儀器 Prisma Flex系統(tǒng)（瑞典Gambro公司）；磺化聚丙烯腈膜（AN69M100，瑞典Gambro公司）。

1.2.2對(duì)照組操作方法 對(duì)照組的嚴(yán)重膿毒血癥患者采用包括廣譜抗生素應(yīng)用、早期液體復(fù)蘇、免疫調(diào)理、營(yíng)養(yǎng)支持治療等常規(guī)治療。

1.2.3觀察組操作方法 在對(duì)照組患者所接受治療內(nèi)容的基礎(chǔ)行連續(xù)性腎臟替代治療，采用Prisma Flex系統(tǒng)，以磺化聚丙烯腈膜為濾器，按seldinger方法經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔靜脈導(dǎo)管，從而在患者體外建立循環(huán)，采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模式，血流速度控制在150～250 ml/min，治療劑量保持為45 ml/（kg·h），在跨膜壓大于250 mmHg時(shí)或者是24 h進(jìn)行管路和濾器的更換，抗凝劑有普通肝素、枸櫞酸鈉和無(wú)肝素，根據(jù)患者出血有無(wú)及患者出凝血時(shí)間和血小板水平高低的具體情況進(jìn)行相應(yīng)選擇。

1.3觀察指標(biāo)

檢測(cè)觀察組和對(duì)照組患者經(jīng)治療后的臨床數(shù)據(jù)，包括①血管活性藥物使用時(shí)間；②預(yù)測(cè)病死率，通過(guò)APACHEⅡ和SOFA系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測(cè)；③乳酸清除率；④降鈣素原（PCT）水平；⑤腎功能指標(biāo)（尿量、肌酐）；⑥住院病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，用單因素方差分析，兩獨(dú)立樣本計(jì)量t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后動(dòng)脈血乳酸的變化及血管活性藥物使用情況比較

觀察組患者和對(duì)照組患者治療前的動(dòng)脈血乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)比觀察組患者和對(duì)照組患者6 h乳酸清除率和24 h乳酸清除率，觀察組遠(yuǎn)高于與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；另外觀察組患者和對(duì)照組患者的血管活性藥物使用時(shí)間進(jìn)行比較，觀察組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后的PCT水平比較

觀察組和對(duì)照組患者治療前的PCT水平比較，觀察組要稍高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后PCT水平均有下降，對(duì)比觀察組患者和對(duì)照組患者治療72 h后PCT水平下降幅度，觀察組遠(yuǎn)大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組住院病死率情況比較

觀察組患者7 d病死率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者28 d病死率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組住院病死率情況比較[n（%）]

3討論

作為臨床上常見(jiàn)的一種急危重癥，膿毒血癥兼有發(fā)病率高和致死率高的特點(diǎn)，會(huì)對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生不利影響[7]。嚴(yán)重膿毒血癥患者常伴有多臟器功能損傷，最常見(jiàn)的就是急性腎損傷和急性肺損傷，患者會(huì)表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[8]，通過(guò)連續(xù)性腎臟替代治療，患者體內(nèi)過(guò)多的水分、炎癥介質(zhì)及毒素可以被緩慢、持續(xù)、等滲地清除，從而使內(nèi)環(huán)境維持平衡，對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥患者的搶救治療具有重要意義[9]。

連續(xù)性腎臟替代治療最初是應(yīng)用于重癥腎衰竭的治療方法[10]，但由于臨床醫(yī)學(xué)的深入研究，由于連續(xù)性腎臟替代治療具有提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、達(dá)到最佳血流動(dòng)力學(xué)平衡、提供無(wú)限營(yíng)養(yǎng)可能等優(yōu)點(diǎn)[11]，因此其應(yīng)用于膿毒血癥的治療開(kāi)始受到人們的廣泛關(guān)注。膿毒血癥的病發(fā)期，由于受到細(xì)菌毒素?fù)p傷和刺激，會(huì)有大量炎癥介質(zhì)及內(nèi)源性抗炎介質(zhì)在患者機(jī)體內(nèi)釋放，有研究證明，由于膿毒血癥產(chǎn)生的相關(guān)炎性介質(zhì)可通過(guò)連續(xù)性腎臟替代治療進(jìn)行有效清除[12]，從而避免出現(xiàn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使得膿毒血癥的發(fā)展得到抑制，另外，連續(xù)性腎臟替代治療也能有效改善膿毒血癥的早期免疫反應(yīng)，從而使臟器功能得到較好保護(hù)，起到改善患者血流動(dòng)力學(xué)以及穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用[13]。因此，對(duì)于膿毒血癥急性腎損傷，連續(xù)性腎臟替代治療可起到有效改善患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境、清除體內(nèi)炎性介質(zhì)及有毒物質(zhì)的作用，從而使得內(nèi)環(huán)境的紊亂狀態(tài)得以糾正，最終達(dá)到恢復(fù)各器官功能和提升患者生存率的目的[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒血癥患者經(jīng)連續(xù)性腎臟替代治療后，產(chǎn)生了諸如血管活性藥物用量的減少、乳酸的清除增加、PCT的下降、尿量恢復(fù)等一系列的有益變化，且短期病死率也有了非常顯著的降低。綜上所述，連續(xù)性腎臟替代治療可有效提高嚴(yán)重膿毒血癥患者急性期的搶救成功率，具有一定的可行性，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-29 本文編輯：崔建中）