周陽++沈江山++尹金鳳

[摘要]目的 探討微生態(tài)制劑治療透析性便秘的臨床效果。方法 選取2015年12月～2016年12月在我院接受維持性血液透析治療的慢性腎臟病5期患者52例，口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊4周，對比治療前后的排便次數(shù)、大便性狀積分、及伴排便困難程度。結(jié)果 治療后2周及4周與治療前相比，患者排便次數(shù)及糞便性狀積分顯著上升，排便困難程度積分顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但治療后4周與2周比較，僅排便困難程度積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微生態(tài)制劑可安全有效的治療透析人群的慢性便秘。

[關(guān)鍵詞]血液透析；便秘；微生態(tài)制劑

[中圖分類號] R574.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0033-04

Clinical observation of intestine microecologic agents in the treatment of dialysis constipation

ZHOU Yang SHEN Jiang-shan YIN Jin-feng

Department of Nephrology，the Fourth Hospital Affiliated of Nanchang University in Jiangxi Province，Nanchang 330003，China

[Abstract]Objective To exploring methods for the treatment of long-term dialysis patients with constipation.Methods 52 cases of patients with chronic kidney disease （CKD） 5 were selected，who were taken with maintenance hemodialysis treatment in our hospital from Delember 2015 to Delember 2016，were treated with oral bifidobacterium triple viable enteric capsules for 4 weeks，the stool frequency，character of stool integral，and defecate difficulty were compared between before and after treatment.Results After treatment for 2 weeks and 4 weeks compared with before treatment， the patient′s stool frequency and defecate difficulty points were obviously increased， the defecate difficulty points were significantly dropped， the difference was statistically significant （P<0.05）. But 4 weeks after treatment compared with 2 weeks after treatment， only defecate difficulty point was statistically significant （P <0.05）.Conclusion Intestine microecologic agents can treat dialysis patients with chronic constipation safly and effectively.

[Key words]Hemodialysis；Constipation；Intestine microecologic agents

維持性血液透析是目前國內(nèi)絕大部分尿毒癥患者賴以生存的治療手段。其優(yōu)勢在于精確高效的超濾及快速可靠的糾正電解質(zhì)紊亂。但可造成患者的內(nèi)環(huán)境劇烈變化，引發(fā)內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)病變等，常導(dǎo)致頑固性便秘，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，甚至誘發(fā)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。本文應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療透析性便秘，療效滿意，安全可靠?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2016年12月在我院接受維持性血液透析治療的患者52例。其中男性30例，女性22例，平均年齡（62.8±8.6）歲，每周透析時間9～12 h。入選標(biāo)準(zhǔn)：①達(dá)到慢性腎臟病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②達(dá)到慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③規(guī)律透析≥3個月；④自愿參加本研究活動，并知情同意；⑤能堅持定時定量服藥；⑥能準(zhǔn)確描述糞便性狀及排便困難程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無胃腸道腫瘤、息肉等消化系疾病及其他惡性腫瘤病史；②長期臥床。按病因分類：慢性腎小球腎炎22例，2型糖尿病腎病14例，高血壓腎病8例，狼瘡性腎炎3例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例，尿酸性腎病1例。慢性腎臟病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球濾過率<15 ml/（min·1.73m2）≥3個月，且至少存在下列表現(xiàn)之一：①腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；②具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異常或腎臟影像學(xué)檢查異常[1]。慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)按羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ：6個月中不少于12周（不必連續(xù)）出現(xiàn)以下2項或2項以上情況：①4次大便至少一次是過度用力；②4次大便至少一次為硬梗或顆粒狀；③4次大便至少一次感覺排空不暢；④4次大便至少一次有肛門直腸梗阻感或阻塞感；⑤4次大便至少一次需手法幫助；⑥每周大便次數(shù)少于3次，日排便量小于35 g[2]。

1.2 治療方法

雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊（商品名：貝飛達(dá)，生產(chǎn)廠家：晉城海斯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S19993065），成分：每克含長型雙歧桿菌≥1.0×106 cfu，嗜酸乳桿菌≥1.0×106 cfu，糞腸球菌≥1.0×106 cfu。每粒210 mg，每次2粒，2次/d。連續(xù)口服4周，用藥前停服各種通便及胃腸動力藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者用藥前及用藥后第2、4周的排便次數(shù)、Bristol糞便性狀評分（1分：分離的硬便；2分：團塊狀；3分：干裂的香腸便；4分：柔軟的香腸便；5分：軟的團塊；6分：泥漿狀；7分：水樣便）及排便困難程度評分（0分：無困難；1分：排便費力，須用力才能排出；2分：糞便呈團塊或硬結(jié)，非常用力才能勉強排出；3分：排便不盡感，或排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；4分為排便須用手法協(xié)助，如按摩肛周甚至用手摳[3]）。

1.4療效評價

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定療效。治愈：大便正?；蚧謴?fù)至病前水平，排便>3 次/周，其他癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時間及便質(zhì)接近正?；虼蟊闵愿啥疟銜r間間隔在72 h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失；有效：排便間隔時間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)；無效：便秘及其他癥狀均無改善[4-5]?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后患者臨床癥狀的比較

與治療前比較，治療后2周及4周患者排便次數(shù)及糞便性狀積分顯著上升，排便困難程度積分顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后4周與治療后2周比較，僅排便困難程度積分有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余2項指標(biāo)無明顯變化。

治愈21例，顯效17例，有效11例，無效3例。總有效率為94.23%。

2.3不良反應(yīng)

臨床治療過程中患者均未出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等消化道癥狀，一般感覺良好。

3討論

隨人口老齡化的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，透析患者的組成結(jié)構(gòu)正悄然發(fā)生著變化。表現(xiàn)為高齡患者、糖尿病患者、心血管不穩(wěn)定患者的組分比顯著升高。這類患者為便秘的高發(fā)人群。由于超濾脫水、電解質(zhì)急劇變化、內(nèi)分泌功能紊亂、自主神經(jīng)病變等綜合因素，常導(dǎo)致慢性便秘[6]。慢性便秘不但增加心血管風(fēng)險，如血壓劇烈波動、心臟負(fù)荷急劇增加、誘發(fā)冠脈缺血等。而且容易誘導(dǎo)焦慮、恐懼、失眠、厭食等諸多不良情緒，對尿毒癥患者的身心健康極為不利，甚至可引發(fā)致死性后果。

目前臨床常用于治療便秘的藥物主要包括三大類：導(dǎo)瀉劑、5-羥色胺受體激動劑、微生態(tài)制劑。導(dǎo)瀉劑藥性猛烈，藥效短暫，反復(fù)使用可導(dǎo)致嚴(yán)重電解質(zhì)失衡，腸道生理功能紊亂等，不宜長期用于透析性便秘患者[7]。5-羥色胺受體激動劑可調(diào)節(jié)結(jié)腸收縮和舒張功能，加速內(nèi)容物通過，增加胃腸道動力、縮短小腸和結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間，從而軟化大便，改善便秘。5-羥色胺受體在人體內(nèi)有十幾種亞型，不同的受體亞型可啟動不同的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，并引發(fā)千差萬別的生理反應(yīng)。目前臨床用于治療的5-羥色胺受體激動劑選擇性差，不良事件頻發(fā)，臨床應(yīng)用受限[8]。西沙必利在2000年因劑量相關(guān)性心血管事件退出市場[9] 。尿毒癥患者血藥動力學(xué)改變、內(nèi)環(huán)境失衡、心血管穩(wěn)定性不佳，用藥風(fēng)險成倍上升。

慢性便秘是多因素引起的臨床綜合征，其發(fā)病機制與腸神經(jīng)元及神經(jīng)角質(zhì)細(xì)胞改變[10]、排便相關(guān)肌肉收縮不協(xié)調(diào)、腸道及肛門結(jié)構(gòu)異常、盆腔臟器疾病引起會陰部梗阻[11]、腸道菌群失調(diào)、胃腸激素異常等多因素引起直腸感覺功能減退及糞便通過結(jié)腸時間延長，排便次數(shù)減少，便意減退。近年來腸道菌群失調(diào)對便秘的影響受到臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。大量研究表明，便秘患者存在不同程度的腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象。具體表現(xiàn)為：潛在的致病菌過度繁殖，外來致病菌生長迅速，如糞便中需氧菌、大腸埃希桿菌、真菌等數(shù)量明顯增多，而厭氧菌、雙歧桿菌、類桿菌等優(yōu)勢菌群數(shù)量顯著減少，尤以雙歧桿菌數(shù)量減少最為顯著[12-14]。國外的一項Meta分析分別從成人及兒童證實了益生菌對慢性便秘的療效和安全性[15]。

大量試驗表明尿毒癥患者普遍存在腸道菌群失調(diào)。其可能原因包括：①尿毒癥導(dǎo)致腸道上皮細(xì)胞受損，益生菌與其黏附力下降，隨糞便排出增多[16]；②益生菌在腸道定植，其酸性代謝產(chǎn)物能降低腸道內(nèi)局部pH值，對腐敗菌有抑菌或殺菌作用。尿毒癥患者腸道內(nèi)分泌型IgA水平明顯降低，益生菌定植抗力減弱而產(chǎn)生菌群遷移[17]；③尿毒癥時大量含氮類代謝產(chǎn)物在腸腔內(nèi)潴留，刺激了以大腸桿菌為主的腐敗菌大量增殖，引起菌群失調(diào)[18]。

雙歧桿菌是法國巴斯德研究院的Tissier在1899年首先在母乳喂養(yǎng)的健康嬰兒糞便中發(fā)現(xiàn)并分離出來的專性厭氧菌。是人類腸道中的益生菌，與機體內(nèi)許多生理病理變化關(guān)系密切[19-20]。大量動物實驗及臨床研究表明，雙歧桿菌具有調(diào)節(jié)腸道菌群、降低膽固醇[21]、抗消化道腫瘤[22]、延緩衰老[23]、促進(jìn)消化吸收等功效。

雙歧桿菌與腸黏膜上皮細(xì)胞結(jié)合，形成生物學(xué)屏障，阻礙致病菌入侵。補充雙歧桿菌可糾正腸道菌群紊亂，產(chǎn)生有機酸，調(diào)節(jié)腸道pH值，促進(jìn)腸蠕動。補充雙歧桿菌可抑制腐敗菌生長，減少吲哚類、胺類等代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收，降低腸麻痹的風(fēng)險。隨著腸道正常節(jié)律的恢復(fù)，患者食欲改善，食物刺激亦可刺激腸蠕動，形成良性循環(huán)，減少糞便中水分的吸收，縮短糞便在腸道內(nèi)滯留時間，利于排入肛門[24-26]。

本研究顯示，口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊2周即可達(dá)到增加排便次數(shù)，軟化大便，降低排便困難程度的目的，起效較快。且隨著治療時間的延長，排便次數(shù)及糞便含水量穩(wěn)定在合理范圍以內(nèi)，不進(jìn)一步增加，不干擾腸道正常節(jié)律，不引起腹瀉。與傳統(tǒng)的導(dǎo)瀉劑相比，安全性更高，療效更持久，對水電解質(zhì)存在自身調(diào)節(jié)障礙的尿毒癥患者，優(yōu)勢更加顯著?？诜p歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療便秘的作用機制在于調(diào)整人體腸道中的正常菌群比例，促進(jìn)長期定植于體內(nèi)的益生菌進(jìn)一步發(fā)揮功效，無人工合成的新型化合物添加，有效避免其他臟器的毒副作用，對于長期因接受體外循環(huán)、大量使用各類藥物、處于微炎癥狀態(tài)等多種不可避免的因素而導(dǎo)致免疫激活的尿毒癥患者[27]，發(fā)生藥品不良事件的概率明顯下降。長期口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊可進(jìn)一步降低排便困難程度，可能與排便規(guī)律后焦慮情緒改善、腸道動力恢復(fù)、參與排便的肌肉收縮協(xié)調(diào)性增強相關(guān)，具體機制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，微生態(tài)制劑可安全有效地治療透析人群的慢性便秘。

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（收稿日期：2017-03-29 本文編輯：崔建中）