武春艷

[摘要]目的 研究血清前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）在冠心病慢性心力衰竭中的變化和臨床意義。方法 選取2016年1～8月我院心內(nèi)科符合診斷要求的45例冠心病慢性心力衰竭患者作為病例組，同時選取40例無心力衰竭的冠心病患者作為對照組，比較兩組的血清膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、PCSK9、高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）的濃度。所有患者均于入院第2天早晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，病例組治療后再次抽取外周靜脈血5 ml，測定血清PCSK9、hsCRP水平。結(jié)果 兩組的TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。病例組治療前的PCSK9及hsCRP水平顯著高于對照組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。病例組治療前后的血漿PCSK9、hsCRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組治療前后的PCSK9、hsCRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。病例組治療后的PCSK9、hsCRP水平顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 患者血清PCSK9水平與慢性心力衰竭密切相關(guān)，其可能通過促炎癥反應(yīng)參與慢性心力衰竭的發(fā)病過程，可為臨床預(yù)測及尋找新的慢性心力衰竭治療及干預(yù)措施提供新思路。

[關(guān)鍵詞]前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9；慢性心力衰竭；高敏C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號] R541.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0038-04

[Abstract]Objective To study the changes of serum proprotein convertase subtilisin/kexin 9 （PCSK9） levels in patients with coronary heart disease combined with chronic heart failure and its clinical significance.Methods 45 patients who met the diagnostic requirements of coronary heart disease with chronic heart failure from January to August in 2016 of Internal Medicine-Cardiovascular Department in our hospital were selected as the case group.40 coronary heart disease patients without chronic heart failure were selected as the control group.The concentration of total cholesterol （TC），triglyceride （TG），low density lipoprotein cholesterol （LDL-C），high density lipoprotein cholesterol （HDL-C），PCSK9 and high sensitive C reaction protein （hsCRP） in the two groups were compared.All the patients were collected fasting blood 5 ml at the second day of admission and the case group were collected peripheral venous blood 5 ml after treatment to test the level of serum PCSK9 and hsCRP.Results There was no significant difference in the level of TC，TG，LDL-C，HDL-C between the two groups （P>0.05）.The level of PCSK9 and hsCRP before treatment in the case group was significantly higher than that in the control group before treatment，with significant difference （P<0.05）.There was significant difference in the level of plasma PCSK9 and hsCRP before and after treatment in the case group （P<0.05）.There was no significant difference in the level of PCSK9 and hsCRP before and after treatment in the control group （P>0.05）.The levels of PCSK9 and hsCRP after treatment in the case group was lower than that in the control group after treatment，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The serum PCSK9 level is closely related to chronic heart failure，which may be involved in the pathogenesis of chronic heart failure by promoting inflammation，and can provide new ideas for clinical prediction and search for new treatment and intervention measures for chronic heart failure.

[Key words]Proprotein convertase subtilisin/kexin 9；Chronic heart failure；High sensitive C reaction protein

血清前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種與常染色體顯性高膽固醇血癥密切相關(guān)的基因，編碼神經(jīng)凋亡調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化酶（neural apoptosis-regulated convertase 1，NARC-1）。PCSK9除了通過調(diào)節(jié)細胞表面低密度脂蛋白受體（low density lipoprotein receptor，LDLR）水平參與脂質(zhì)代謝外，亦直接對血管壁細胞發(fā)揮毒性作用，從而在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[1-2]。

近年來，大量的研究顯示，動脈粥樣硬化是一種慢性炎性病理過程，其病變中不僅含有大量的脂質(zhì)，而且有大量的炎癥細胞浸潤，并以單核/巨噬細胞和淋巴細胞的集聚為特征[3]。在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中，這些炎癥細胞可分泌大量的炎癥因子，參與調(diào)節(jié)細胞的增殖或凋亡、細胞外基質(zhì)的合成或降解以及血管的重塑等過程[4]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是動脈粥樣硬化的主要結(jié)果之一，CHF時除神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活外，還存在廣泛的免疫活動異常、炎性系統(tǒng)的慢性激活和單核-巨噬細胞和淋巴細胞活化[5-6]。C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是一項敏感的反映機體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，其在動脈粥樣硬化中的作用日益受到重視[7-8]。

本課題組的前期研究顯示，PCSK9 siRNA經(jīng)線粒體途徑能顯著抑制oxLDL誘導(dǎo)的THP-1源性巨噬細胞及血管內(nèi)皮細胞的凋亡主要通路，與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有重要關(guān)系[9]。此外，研究顯示，PCSK9、Caspase3在心肌缺血/再灌注損傷時mRNA及蛋白水平表達均增高，兩者均隨再灌注時間的延長而表達增高更明顯，與心肌細胞凋亡及心肌損傷程度變化趨勢一致，提示PCSK9參與了心肌缺血/再灌注損傷的病理生理過程[10]。本研究旨在探討PCSK9、hsCRP在冠心病慢性心力衰竭中的表達，從而闡明PCSK9與慢性心力衰竭的關(guān)系，進而為其尋找新的治療及干預(yù)措施提供新思路。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～8月我科收治的85例冠心病患者，其中男45例，年齡50～78歲；女40例，年齡55～80歲，均取得患者知情同意，符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會推薦的心力衰竭患者評定標(biāo)準(zhǔn)[11]，按NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、心臟彩色多普勒、心電圖、X線等檢查均證明有心力衰竭存在，并經(jīng)治療均取得較為滿意的效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有支氣管痙攣或哮喘；心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯；控制不良的糖尿病或高脂血癥患者；嚴(yán)重肝腎功能不全；心功能不全處于急性期；瓣膜疾病、擴張性心肌病或甲狀腺功能亢進性心臟病等非冠心病心力衰竭患者。按照有無心力衰竭將所有患者分為病例組（45例）和對照組（40例）。病例組為冠心病合并慢性心力衰竭患者，其中男25例，女20例；年齡（65.0±2.2）歲；患病時間（6.7±2.5）年。對照組為冠心病無心力衰竭患者，其中男24例，女16例；年齡（64.3±2.8）歲；患病時間（6.9±2.3）年。兩組療程均為4周。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有入選患者于入院第2天早晨空腹采集靜脈血，測量血漿總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、PCSK9及hsCRP水平。兩組均采取休息、限鹽、調(diào)脂、抗血小板聚集等常規(guī)治療，病例組在此基礎(chǔ)上采用利尿劑、洋地黃、ACEI等藥物治療，療程均為4周。再于治療后清晨空腹采集靜脈血，測量血漿PCSK9及hsCRP水平。血脂測定采用酶法，使用Beckman公司CX4全自動生化分析儀；血清PCSK9水平測定采用ELISA法，酶標(biāo)儀，美國BioTek公司Elx800型；血漿hsCRP測定采用乳膠凝集反應(yīng)法，使用RANBOX公司試劑，在日立7170A自動分析儀上進行測試。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者于入院第2天早晨空腹抽血檢測其TC、LDL-C、HDL-C、TG濃度，觀察治療前后血漿PCSK9及hsCRP水平的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析及t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血脂水平的比較

兩組的TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后血漿PCSK9及hsCRP水平的比較

病例組治療前的PCSK9及hsCRP水平顯著高于對照組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。病例組治療前后的血漿PCSK9、hsCRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組治療前后的PCSK9、hsCRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。病例組治療后的PCSK9、hsCRP水平顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

作為一種神經(jīng)細胞凋亡調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化酶，PCSK9編碼一種絲氨酸蛋白酶，表達于肝臟、神經(jīng)組織、腎間質(zhì)細胞和小腸上皮細胞等，對肝細胞再生和神經(jīng)元的分化起到重要作用，并與血漿LDLR水平有關(guān)，在膽固醇穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。近年來，PCSK9在其生物學(xué)效應(yīng)及疾病中的作用越來越受到重視。大量研究顯示，PCSK9還參與細胞凋亡，與動脈粥樣硬化有著密切的關(guān)系[12-14]。細胞凋亡是充血性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要機制，是心力衰竭進行性惡化的重要基礎(chǔ)，了解心肌細胞凋亡的分子機制，阻斷凋亡信號通路，可為慢性心力衰竭的治療提供新的途徑。

本研究通過測定冠心病無心力衰竭組及冠心病合并慢性心力衰竭組患者的血清PCSK9水平，結(jié)果顯示，PCSK9的濃度在冠心病慢性心力衰竭組較無心力衰竭組明顯升高，而兩組之間的TC、LDL-C、HDL-C、TG水平無明顯差異。然而，PCSK9是否參與炎癥反應(yīng)，進一步影響相關(guān)炎癥因子的表達，發(fā)揮促心肌細胞凋亡的作用，從而參與冠心病慢性心力衰竭的發(fā)病過程有待進一步研究。

前期研究顯示，PCSK9 siRNA能明顯抑制oxLDL誘導(dǎo)的THP-1源性巨噬細胞炎癥因子TNF-α、IL-1的表達，抑制PCSK9表達對ApoE-/-小鼠血脂水平無明顯影響，但仍能夠通過減少粥樣斑塊脂質(zhì)蓄積和局部炎癥因子表達這一新作用途徑抑制小鼠動脈粥樣硬化病變的形成，其機制可能與下調(diào)小鼠主動脈CD36、TLR4的表達以及降低NF-κB的活性有關(guān)[14-15]。越來越多的證據(jù)表明，局部或全身的炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。作為一種急性期反應(yīng)蛋白，hsCRP能激活補體，促進吞噬并具有其他的免疫調(diào)控作用，參與局部或全身的炎癥反應(yīng)。相關(guān)的研究一致認為，CRP是冠心病的獨立危險因子[16]。

本研究通過測定兩組患者血清hsCRP的濃度，結(jié)果顯示，冠心病慢性心力衰竭組hsCRP的濃度較對照組明顯升高，經(jīng)積極的抗心力衰竭治療取得明顯效果后，再次測定血清PCSK9及hsCRP的濃度，兩者水平明顯下降，其與PCSK9的水平在慢性心力衰竭組具有一致性。此項研究結(jié)果初步提示，PCSK9在冠心病慢性心力衰竭患者血清中的水平較單純冠心病患者高，其可參與冠心病慢性心力衰竭的發(fā)病過程，可作為判斷心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后的1個實驗室指標(biāo)；慢性心力衰竭患者體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，PCSK9與hsCRP水平在冠心病慢性心力衰竭患者中的變化水平具有一致性，由此可推測PCSK9可能通過調(diào)節(jié)炎癥相關(guān)因子的表達，從而參與慢性心力衰竭的發(fā)病過程，因缺乏PCSK9抑制劑在臨床的應(yīng)用，故此項結(jié)論需進一步研究及探討。

綜上所述，研究PCSK9在冠心病慢性心力衰竭中的作用，將為慢性心力衰竭的診治及預(yù)防提供新的思路與方法。

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（收稿日期：2017-02-27 本文編輯：祁海文）