黃慧峰，彭玄杰，陳文曉,牟雄能，吳振興，沈志宏

(浙江臺州市第一人民醫(yī)院，a消化內(nèi)科，b急診內(nèi)科，c肝膽外科，318020)

·臨床研究·

經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素分析

黃慧峰a，彭玄杰a，陳文曉a,牟雄能b，吳振興a，沈志宏c

(浙江臺州市第一人民醫(yī)院，a消化內(nèi)科，b急診內(nèi)科，c肝膽外科，318020)

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。方法 采用回顧性方法對320例因膽管結(jié)石行經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)患者的臨床資料進行分析。結(jié)果 298例患者經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后獲得隨訪。有36例患者發(fā)生術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，發(fā)生率為12.08%。多因素Logistic回歸分析顯示：年齡≥65歲、高脂血癥、壺腹周圍憩室、膽總管直徑≥15 mm、膽道積氣、膽總管結(jié)石數(shù)量較多是經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素較多，針對各項危險因素應(yīng)引起重視，降低膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率。

膽總管結(jié)石；復(fù)發(fā)；危險因素；括約肌切開術(shù)，內(nèi)窺鏡

膽總管結(jié)石是常見的膽道系統(tǒng)疾病。近年來，其發(fā)病率呈上升的趨勢，經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(EST)取石術(shù)是近年來廣泛開展的一項新的微創(chuàng)技術(shù)，是目前治療膽總管結(jié)石的重要手段，尤其是對膽囊切除術(shù)后的膽總管結(jié)石患者[1]，但術(shù)后結(jié)石高復(fù)發(fā)率一定程度上限制了EST技術(shù)的進一步發(fā)展[2]。本研究對EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況進行多因素分析，對醫(yī)院收治的320例EST取石術(shù)的患者進行隨訪調(diào)查，明確術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率，并探討影響膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年3月至2016年9月在我院首次行EST術(shù)并成功取石的320例膽總管結(jié)石患者病例資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前經(jīng)過B超、CT等檢查確診為膽總管結(jié)石者；(2)年齡在18～75歲者；(3)術(shù)前無重要臟器疾患者；(4)術(shù)中未發(fā)生出血、置入支架者；(5)首次手術(shù)結(jié)束造影確認(rèn)膽總管結(jié)石全部取出者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并膽內(nèi)膽管結(jié)石者；(2)存在膽道探查手術(shù)史者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)存在肝臟、膽胰系統(tǒng)等腹部手術(shù)史者；(5)術(shù)前資料不完善者。

1.4 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)MRCP或B超或ERCP等檢查均證實膽總管結(jié)石形成；(2)再次診斷確診為總管結(jié)石形成與首次膽總管取石術(shù)后間隔時間達(dá)到半年。

1.5 方法 采取電話、面訪等方式對患者進行隨訪，患者術(shù)后復(fù)查情況、是否復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石、復(fù)發(fā)的時間、復(fù)發(fā)次數(shù)以及治療情況。

1.6 收集內(nèi)容 (1)EST術(shù)前：患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血脂水平、膽總管直徑、膽囊狀態(tài)等，膽總管結(jié)石的診斷由B超、CT或磁共振胰膽管造影證實。(2)EST術(shù)中：是否存在壺腹周圍憩室、膽總管直徑、膽總管結(jié)石的數(shù)量、是否碎石等。(3)EST術(shù)后：是否出現(xiàn)早期并發(fā)癥、是否治療膽囊結(jié)石、是否存在膽道積氣等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用EpiData3.0統(tǒng)計軟件進行錄入和校驗，使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。觀測資料均為計數(shù)數(shù)據(jù)，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況 320例患者采取電話、面訪等方式隨訪，共有298例(93.13%)患者獲得了完整隨訪資料。其中36例(12.08%)患者膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，其中女性19例(52.77%)，男性17例(47.22%)。年齡28～79歲，平均(60.3±3.8)歲，5例患者有多次復(fù)發(fā)，其中3例復(fù)發(fā)2次，2例復(fù)發(fā)2次以上。第1次復(fù)發(fā)間隔9～36個月，平均間隔時間24.5個月。

2.2 與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)的單因素分析 單因素分析顯示：除性別、體質(zhì)量指數(shù)、膽囊狀態(tài)、早期并發(fā)癥和碎石外，其他因素均可能是影響EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的因素(P<0.05)。見表1。

2.3 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析 以經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況為應(yīng)變量(賦值1=復(fù)發(fā)，0=否)，建立多因素非條件Logistic回歸模型。自變量取自表1中P<0.10的指標(biāo)，共包括年齡等7個因素(自變量賦值見表2)?；貧w過程采用向后退出法，α剔除=0.05。分析結(jié)果，共有年齡、血酯水平、膽總管直徑、膽道積氣、壺腹周圍憩室及膽總管結(jié)石數(shù)量等6

個指標(biāo)被保留于回歸方程中(P<0.05)，提示其為術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素，OR在1.08～1.95之間。其中膽總管結(jié)石數(shù)量，OR值最大(OR=1.954)，可能是最重要的影響因素。見表2。

表1 經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)單因素分析

表2 術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究以篩查形式調(diào)查EST取石術(shù)患者術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生情況，平均隨訪時間31.82個月，結(jié)果顯示EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率為12.08%(36/298)，與文獻(xiàn)報道[3-7]的數(shù)據(jù)2.50%～15.06%的差異較大。分析可能與研究者入選的對象、隨訪時間不同有關(guān)聯(lián)，一些學(xué)者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)僅僅是術(shù)后1年內(nèi)對患者進行隨訪，相當(dāng)一部分無復(fù)發(fā)體征的患者未能進入研究范疇，這部分患者存在復(fù)發(fā)的可能性。

目前針對膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的時間存在較大的分歧，有學(xué)者認(rèn)為再次診斷為膽總管結(jié)石與首次內(nèi)鏡治療間隔時間≥3個月，也有學(xué)者認(rèn)為是間隔時間≥6個月，本研究采取較多學(xué)者支持的觀點，即膽總管結(jié)石與首次內(nèi)鏡治療間隔時間≥6個月。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)是一個受多因素影響的復(fù)雜過程。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)年齡≥65歲顯著高于年齡<65歲患者(P<0.05)。主要原因是高齡患者基礎(chǔ)疾病較多[8]，且病史較長，長期的膽管炎能夠?qū)е履懝苋轭^性狹窄，膽汁引流不暢等，增加了術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。(2)血脂水平。高脂血癥患者的三酰甘油、膽固醇較高，促進了結(jié)石的形成。(3)膽總管直徑≥15 mm：其原因可能是與長期膽管擴展導(dǎo)致膽管平滑肌纖維回縮性能下降，膽管運動功能受到影響，導(dǎo)致膽總管內(nèi)膽汁淤積；同時膽總管直徑擴展，影響膽汁流速，利于結(jié)石的形成。有學(xué)者[9]認(rèn)為膽總管直徑≥10 mm是EST術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)的危險因素，也有學(xué)者[10]認(rèn)為膽總管直徑>20 mm是術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。(4)膽道積氣：EST后患者乳頭括約肌功能喪失，發(fā)生進食等運動是，胃和十二指腸內(nèi)壓力增高，胃腸道的氣體以及十二指腸內(nèi)的消化液逆流進人膽管(X線顯示為膽道積氣)，十二指腸內(nèi)壓力下降，膽道內(nèi)的積氣對膽汁的正常排泄形成阻礙作用，促進了膽總管結(jié)石的形成。(5)本研究發(fā)現(xiàn)壺腹周圍憩室也是EST術(shù)后膽總管復(fù)發(fā)的危險因素之一。其原因可能是十二指腸乳頭旁憩室易發(fā)生炎癥有關(guān)，炎癥能夠刺激Oddi括約肌，使膽汁排空受阻和(或)腸膽反流，易發(fā)生膽道感染，結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性增加。(6)膽總管結(jié)石數(shù)量多發(fā)組患者更易發(fā)生EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，其原因可能是結(jié)石數(shù)量多者，患者膽固醇容易析出結(jié)晶和成核，促進了結(jié)石復(fù)發(fā)，同時結(jié)石數(shù)量較多，EST術(shù)時可能發(fā)生遺漏，導(dǎo)致術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)。

綜上所述，年齡≥65歲、高脂血癥、壺腹周圍憩室、膽總管直徑≥15 mm、膽道積氣、膽總管結(jié)石數(shù)量較多是經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。

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Risk factors analysis for the recurrent choledocholithiasis after endoscopic sphincterotomy

HuangHuifeng*，PengXuanjie，ChenWenxiao，MouXiongneng,WuZhenxing,ShenZhihong

(*DepartmentofDigestive,TaizhouFistPeople'sHospital,Taizhou318020,China)

Objective To explore the risk factors for the recurrent choledocholithiasis after endoscopic sphincterotomy.Methods The clinical data of 320 consecutive patients who underwent EST for bile duct stones were analyzed retrospectively.Results Follow up were definited in 298 patients after EST,there were 36 patients postoperative recurrence of common bile duct calculi with rate of 12.08%.Logistic regression analysis showed that ≥65 year old,hyperlipidemia,periampullary diverticula,bile duct diameter≥15 mm,biliary pneumatosis,bravery manager number were the risk factors of recurrent choledocholithiasis.Conclusion Recurrent choledocholithiasis in endoscopic sphincterotomy patients are associated with many factors,and the intervention measures should be taken to reduce the incidence of recurrent choledocholithiasis.

Choledocholithiasis；Recurrence；Risk factors;Sphincterotomy,endoscopic

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃(2182015KYA218)

黃慧峰，副主任醫(yī)師，Email：huanghuifeng@163.com

R575.7

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.034

2017-05-17)