耿家威，胡何節(jié)，方征東，王曉天，孫小杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001)

·論著·

下肢動脈血管旁路移植術(shù)后再閉塞的影響因素分析

耿家威，胡何節(jié)，方征東，王曉天，孫小杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001)

目的 分析影響下肢動脈血管旁路移植術(shù)后再閉塞的危險因素。方法 回顧性分析80例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者血管旁路移植術(shù)的臨床資料，術(shù)后1、3、6、9、12個月以及以后每半年復(fù)查下肢血管B超、CT血管造影檢查，必要時行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。對術(shù)后血管閉塞發(fā)展情況進(jìn)行分析總結(jié)，探討影響下肢動脈血管旁路移植術(shù)后再閉塞的因素。結(jié)果 手術(shù)成功率100%(80/80)，圍手術(shù)期1例病例因術(shù)后突發(fā)急性腦梗死腦疝死亡，80例患者中首次術(shù)式：股動脈—腘動脈(膝上)血管搭橋術(shù)62例(77.5%)，股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術(shù)18例(22.5%)，其中9例使用自體大隱靜脈(11.2%)，12例使用直徑6 mm人工血管(15%)，59例使用直徑8 mm人工血管(73.8%)。41例患者合并高血壓(51.2%)，16例患者合并糖尿病(20%)，13例患者合并心臟疾病病(16.2%)，9例患者合并腦血管病史(11.2%)。隨訪率為86.9%(80/92)，隨訪時間為1～60個月,隨訪期病死率為11.2%(9/80)。術(shù)后閉塞37例(46.2%)，術(shù)后通暢43例(53.8%)，術(shù)后死亡病例9例，其中2例死于突發(fā)腦梗死，3例死于腦出血，其余4例死于心血管疾病。結(jié)論 糖尿病、術(shù)前評估流出道小于2根、術(shù)中選擇直徑6 mm人工血管和行膝下搭橋手術(shù)是患者術(shù)后再閉塞的危險因素。

閉塞性動脈硬化；血管移植術(shù)；下肢；復(fù)發(fā)；危險因素

下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥是一種常見的慢性動脈閉塞性疾病，一般考慮和膽固醇代謝紊亂、高血壓及動脈壁功能障礙相關(guān)性較大[1-3]。病變發(fā)生部位大致分布在腹主動脈分叉處和下肢的大、中動脈，主要呈節(jié)段性改變，發(fā)生原因考慮和動脈內(nèi)膜粥樣硬化、纖維化和鈣化，進(jìn)而造成管腔狹窄或閉塞有關(guān)[4-6]。老年患者的疾病更常伴有高血壓病史，早期癥狀主要為間歇性跛行，并進(jìn)一步表現(xiàn)為靜息痛。晚期也可能發(fā)生肢端潰瘍和壞疽。我國下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者越來越多，本研究分析了下肢動脈血管旁路移植術(shù)后再閉塞的原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 跟蹤隨訪安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科2003年3月至2015年9月治療的92例下肢動脈血管旁路移植術(shù)病例，12例失訪，80例獲得術(shù)后隨訪，其中男62例，女18例，就診年齡63～94歲，平均78.5歲。80例患者均為下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，合并疾?。?1例患者合并高血壓(51.2%)，16例患者合并糖尿病(20%)，13例患者合并心臟疾病病(16.2%)，9例患者合并腦血管病史(11.2%)；術(shù)前均使用螺旋CT血管造影(CTA)對病變血管進(jìn)行增強(qiáng)掃描和三維重建，了解流入道和流出道解剖情況，術(shù)前下肢流出道統(tǒng)計：19例患者僅1根流出道(23.7%)，22例患者有2根流出道(27.5%)，39例患者有3根流出道(48.7%)，80例患者中首次術(shù)式：股動脈—腘動脈(膝上)血管搭橋術(shù)62例(77.5%)，股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術(shù)18例(22.5%)，其中9例使用自體大隱靜脈(11.2%)，12例使用直徑6 mm人工血管(15%)，59例使用直徑8 mm人工血管(73.8%)

1.2 影像學(xué)檢查及評估 對于所有下肢動脈粥樣硬化閉塞的患者，使用CTA進(jìn)行病變血管的增強(qiáng)掃描和三維重建，以了解流入和流出道的解剖狀況。確定是否有下肢血管旁路手術(shù)適應(yīng)證，并指導(dǎo)手術(shù)時血管移植物的選擇，見圖1～3。

1.3 隨訪 患者術(shù)后1、3、6、9、12個月以及以后每半年定期隨訪患者病情變化，隨訪時復(fù)查下肢血管B超、CTA或MRA檢查，必要時行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。了解是否有下肢血管在閉塞，以及血管移植物完整性，移植物是否有移位及扭曲等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，根據(jù)80例患者術(shù)后隨訪情況先將各因素進(jìn)行單因素分析，兩組間比較采用χ2檢驗，采用cox回歸檢驗對各因素進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通暢率分析 本組資料1、3、5年通暢率分別為68.7%、60%、53.7%；中位通暢時間72.3個月；術(shù)前高血壓、心腦血管疾病不影響患者術(shù)后再閉塞情況，而術(shù)前糖尿病，術(shù)中使用術(shù)式，術(shù)中選擇血管置換材料，術(shù)前流出道數(shù)目均與患者術(shù)后再閉塞相關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素分析 術(shù)前糖尿病，術(shù)中使用術(shù)式，術(shù)中選擇血管置換材料，術(shù)前流出道數(shù)目均與患者術(shù)后再閉塞相關(guān)。見圖4～7，表2。

表1 80例下肢動脈血管旁路移植術(shù)患者1、3、5年通暢率的單因素分析[例(%)]

3 討論

下肢動脈閉塞性疾病是全身性動脈粥樣硬化疾病的表現(xiàn)，對于嚴(yán)重間歇性跛行患者的功效差以及嚴(yán)重缺血性下肢的出現(xiàn)，及時有效的血管旁路手術(shù)是為了挽救患者肢體，甚至是重要的治療方式[7-11]，但血管旁路術(shù)后閉塞是術(shù)后恢復(fù)的難點，探討術(shù)后閉塞因素的影響，臨床評價患者術(shù)后情況有一定的積極意義。

本研究臨床資料顯示，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病對下肢動脈粥樣硬化行血管旁路術(shù)的患者術(shù)后閉塞并未有明顯影響，不是患者術(shù)后再閉塞的影響因素。

本研究，對術(shù)中血管移植物為自體大隱靜脈、8 mm人工血管、6mm人工血管的患者預(yù)后做出對比，自體大隱靜脈術(shù)后再閉塞率明顯小于人工血管，人工血管中較小直徑(6 mm)的人工血管對比較大直徑(8 mm)人工血管術(shù)后閉塞率較高，而且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還通過對患者術(shù)前流出道的評估及術(shù)后恢復(fù)及再閉塞情況的對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)前流出道的多少與患者術(shù)后恢復(fù)情況息息相關(guān)，往往擁有較多流出道的患者，預(yù)后較流出道較少的患者較好。所以對于術(shù)前流出道較少的患者需建議更高頻率的隨訪及觀察，若出現(xiàn)術(shù)后再閉塞及時處理[12-13]。

圖1 術(shù)前3根流出道患者 圖2 術(shù)前2根流出道患者 圖3 術(shù)前1根流出道患者

圖4 有無糖尿病患者術(shù)后再閉塞情況對比

圖5 不同術(shù)式選擇患者的術(shù)后再閉塞情況對比

圖6 不同流出道數(shù)量患者術(shù)后再閉塞情況對比

圖7 使用不同血管移植物患者術(shù)后再閉塞情況對比

表2 80例下肢動脈血管旁路移植術(shù)患者術(shù)后再閉塞相關(guān)因素的cox分析結(jié)果

本研究就常見的股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術(shù)、股動脈—腘動脈(膝上)血管搭橋術(shù)，兩種術(shù)式術(shù)后患者恢復(fù)情況及術(shù)后血管再閉塞情況作出對比，發(fā)現(xiàn)相對于股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術(shù)，股動脈—腘動脈(膝上)血管搭橋術(shù)擁有較高的術(shù)后通暢率，考慮可能和股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術(shù)中血管移植物穿過膝關(guān)節(jié)?；颊咝g(shù)后運動容易造成血管移植物狹窄，移植物內(nèi)血流速度減慢，血流瘀滯形成血栓造成術(shù)后血管再閉塞[14-15]。而一旦血管移植物內(nèi)形成血栓，即使行取栓術(shù)取出血栓仍有較大概率再次形成血栓，處理往往比較棘手，所以對于股動脈—腘動脈(膝下)血管搭橋術(shù)的患者可考慮動態(tài)觀察患者術(shù)后情況，必要時調(diào)整術(shù)后抗凝藥物的使用[16]。

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Multivariate analysis of prosthetic graft occlusion after lower extremity bypasses

GengJiawei，HuHejie，F(xiàn)angZhengdong，WangXiaotian,SunXiaojie

(DepartmentofVascularSurgery，AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity，Hefei230001，China)

Correspondingauthor：HuHejie，Email：hu.hejie@163.com

Objective To summarize the recovery of lower extremity artery bypass surgery by analyzing the cases treated in our department,and to explore the influencing factors of graft occlusion after lower extremity arterial bypass;for lower extremity arteriosclerosis obliterans patients with lower extremity vascular bypass effect with evidence-based medicine.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 80 cases of lower extremity atherosclerosis was performed ,cases were followed by 1,3,6,9,12 M,and thereafter,every half year review of lower extremity vascular ultrasound,CTA examination,DSA examination if necessary.tosummarize the development of postoperative vascular occlusion,and to explore the factors that affect the re occlusion after arterial bypass grafting.Results The success rate of operation was 100% (80/80),one died of sudden death of acute cerebral infarction with cerebral hernia。During perioperative case phase first operation of 80 cases were distributed as follows:the femoral artery,popliteal artery (knee) in 62 cases of vascular bypass (77.5%),femoral artery and popliteal artery (knee) in 18 cases of vascular bypass (22.5%),including 9 cases using autologous saphenous vein (11.2%),12 cases with 6mm diameter artificial blood vessel (15%),59 cases with 8mm diameter artificial blood vessel (73.8%).All the 80 patients were followed up.41 patients with hypertension (51.2%),16 cases of patients with diabetes mellitus (20%),13 cases of patients with heart disease (16.2%),9 cases of patients with cerebral vascular disease (11.2%) were recorded.Postoperative occlusion occurred in 37 cases (46.2%)and postoperative patency in 43 cases (53.8%).Conclusions The risk of occlusion is higher in the patients with diabetes mellitus before operation,which are the ePTFE graft of 6mm in diameter,femoral-popliteal bypass(below knee) or the number of outflow less than two.

Arteriosclerosis obliterans;Vascular grafting；Lower extremity；Recurrence；Risk factors

安徽省自然科學(xué)基金(1408085MH177)

耿家威，碩士在讀，Email：1527571574@qq.com

胡何節(jié)，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：hu.hejie@163.com

R543.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.004

2016-12-22)