李菁華,吳衛(wèi)東,黃建華,張琳,邵曉維

(1.九江市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西九江332000；2.九江市第三人民醫(yī)院血管外科，江西九江332000；3.江西省地礦局贛西北大隊(duì)九江地質(zhì)醫(yī)院，江西九江332000；4.九江市第三人民醫(yī)院護(hù)理部，江西九江332000)

血透患者中心靜脈置管血栓形成相關(guān)因素及預(yù)防措施探討

李菁華1,吳衛(wèi)東2,黃建華3,張琳4,邵曉維1

(1.九江市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西九江332000；2.九江市第三人民醫(yī)院血管外科，江西九江332000；3.江西省地礦局贛西北大隊(duì)九江地質(zhì)醫(yī)院，江西九江332000；4.九江市第三人民醫(yī)院護(hù)理部，江西九江332000)

目的探討血透患者中心靜脈置管血栓形成相關(guān)因素及預(yù)防措施。方法隨機(jī)選擇127例行中心靜脈置管的血透患者，分析患者采用中心靜脈置管的血栓發(fā)生情況與置管位置、成功置管的穿刺次數(shù)及置管后的留置時(shí)間。結(jié)果血栓形成與置管位置的關(guān)系，股靜脈為置管通路時(shí)形成血栓的的概率較高為22.22%，高于頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈置管血栓發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；血栓發(fā)生率與置管時(shí)間的關(guān)系，當(dāng)留置時(shí)間小于1個(gè)月，血栓發(fā)生率為0.00%；留置時(shí)間為1～3個(gè)月，血栓發(fā)生率為1.69%；留置時(shí)間大于3個(gè)月，血栓發(fā)生率為8.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.287,P=0.029)。穿刺次數(shù)＞3次的患者血栓發(fā)生率明顯高于穿刺次數(shù)較少的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.360,P=0.042)。結(jié)論留置時(shí)間越長，穿刺次數(shù)越多血透患者發(fā)生血栓的概率就越高；同時(shí)穿刺位置也會(huì)形象血透患者血栓的發(fā)生率，值得臨床參考。

血透患者；血栓形成；中心靜脈置管

中心靜脈置管是患者常用的進(jìn)行血液透析治療時(shí)建立的臨時(shí)血管通路[1]。但是，中心靜脈置管后常出現(xiàn)血栓的并發(fā)癥，導(dǎo)致通路血流量不足，透析不充分；中心靜脈置管完全堵塞將會(huì)導(dǎo)致血液透析無法進(jìn)行，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管狹窄或永久堵塞等[2-3]。對(duì)于分析中心靜脈置管后血栓的形成原因，本院進(jìn)行了相關(guān)探索。本研究選擇2015年4月～2016年4月中心靜脈置管的血透患者127例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機(jī)選擇127例2015年4月～2016年4月本院收治的選擇中心靜脈置管的血透患者。其中，男67例，女60例，年齡29～73歲，平均（53.04±4.27）歲，置管時(shí)間7 d～5個(gè)月，平均置管時(shí)間（2.79±0.96）個(gè)月；患者置管所用的均為德國貝朗公司生產(chǎn)的B/BRAUN型雙腔導(dǎo)管，并采用相同的置管方法進(jìn)行穿刺。在導(dǎo)管留置期間，每天用顛覆消毒，更換外敷材料。在血透結(jié)束的48h內(nèi)，用肝素40 mg/mL進(jìn)行封管。在血管有感染或堵塞患者，拔出導(dǎo)管。

1.2 方法將患者采用中心靜脈置管的血栓發(fā)生情況與置管位置、成功置管的穿刺次數(shù)及置管后的留置時(shí)間進(jìn)行分析對(duì)比。患者在血透置管間隔，要注意消毒，更換無菌巾，深靜脈置管通常在手術(shù)麻醉后進(jìn)行，并縫合固定，無菌紗布包扎覆蓋，觀察1 h后，無出血等并發(fā)癥的發(fā)生，可實(shí)施血液透析治療。

1.3 觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄患者的血栓的形成與置管時(shí)間、置管位置及成功置管的穿刺次數(shù)的關(guān)系，及血栓的發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法結(jié)果中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)的分析采用SPSS18.0進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者不同中心靜脈置管位置對(duì)血栓形成的影響對(duì)比血栓形成與置管位置的關(guān)系，股靜脈為置管通路時(shí)形成血栓的概率較高為22.22%，高于頸內(nèi)動(dòng)脈17.95%、鎖骨下動(dòng)脈12.50%置管血栓發(fā)生率，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者不同中心靜脈置管位置對(duì)血栓形成的影響對(duì)比Table 1 The effect of different central venous catheter placement on thrombosis

注：與頸動(dòng)脈相比，χ2=6.732，P=0.031,與鎖骨下動(dòng)脈比較，χ2= 5.109，P=0.017

2.2 患者的置管時(shí)間對(duì)血栓形成的影響對(duì)比統(tǒng)計(jì)血栓發(fā)生率與置管時(shí)間的關(guān)系，當(dāng)留置時(shí)間小于1個(gè)月的31例中血栓0例，發(fā)生率為0.00%；留置時(shí)間為1～3個(gè)月的59例中血栓1例，發(fā)生率為1.69%；留置時(shí)間大于3個(gè)月的28例中血栓3例，發(fā)生率為8.11%。留置時(shí)間＞3個(gè)月的患者血栓發(fā)生率明顯高于留置時(shí)間＜3個(gè)月的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.287,P=0.029)。

2.3 患者成功置管穿刺次數(shù)對(duì)血栓形成的影響對(duì)比統(tǒng)計(jì)血栓發(fā)生率與成功置管穿刺次數(shù)，當(dāng)1次穿刺置管成功46例中血栓1例，發(fā)生率為2.17%；2～3次穿刺置管成功53例中血栓3例，發(fā)生率為5.66%；＞3次穿刺置管成功28例中血栓6例，發(fā)生率為21.42%。穿刺次數(shù)＞3次的患者血栓發(fā)生率明顯高于＜3次穿刺的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.360, P=0.042)。

3 討論

近年來，我國腎臟患者以每年10.0%的增長速度增加，我國每年行血液透析治療超過100萬人次[4]。血透患者進(jìn)行血液透析時(shí)，首先要建立血管通路，中心靜脈置管是最常用的臨時(shí)血管通路。但是在中心靜脈置管手術(shù)后常會(huì)發(fā)生血栓，造成臨時(shí)血管流量不足，透析不充分；嚴(yán)重者會(huì)造成中心靜脈管狹窄和永久性堵塞等。因此，研究導(dǎo)致中心靜脈管形成血栓及如何積極預(yù)防血栓的形成有重要臨床價(jià)值。根據(jù)血栓形成時(shí)間及臨床觀察制定治療方案，提高血透患者透析質(zhì)量，改善患者的生活質(zhì)量[5]。

目前，血透患者常采用中心靜脈置管。相關(guān)文獻(xiàn)證明[6]，中心靜脈置管血栓可能與置管方式、留置時(shí)間及成功置管的穿刺次數(shù)有關(guān)。中心靜脈置管包括頸內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈及鎖骨下靜脈置管，三者各有利弊[7]。頸動(dòng)脈位置置管容易穿刺、置管位置淺且保留時(shí)間長，感染、栓塞及流量不足的情況較少見，易被壓迫，患者感覺不舒服；鎖骨下置管，比較適合門診透析的患者，患者感覺舒服且保留時(shí)間長，但對(duì)穿刺技術(shù)的要求較高，位置深而不易壓迫止血，容易出現(xiàn)血?dú)庑丶皣?yán)重的心律失常等[8-9]。股靜脈容易穿刺，適合高齡或危重患者采用，但留置時(shí)間段且容易發(fā)生血栓。中心靜脈置管是臨床上輔助血液透析的工具，但其本身對(duì)于患者來說是異物且會(huì)使靜脈壁損傷，導(dǎo)致血流停滯改變血流狀態(tài)。甚至成為血栓的附著點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)證明，中心靜脈置管留置時(shí)間越長，血栓的發(fā)生率越高。因此，中心靜脈置管血栓形成的相關(guān)因素是與血管內(nèi)膜受損、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及導(dǎo)管因素及置管部位有關(guān)[10-11]。為患者選擇合適的硅膠材質(zhì)導(dǎo)管，參照患者所需透析的次數(shù)選擇合適的置管位置，提高患者穿刺的成功率，減少對(duì)血管的損傷，同時(shí)減少置管留置時(shí)間。對(duì)于已形成血栓的患者，積極采取治療措施，如局部外敷，抬高患肢，并進(jìn)行低分子肝素鈣皮下注射的抗凝治療，同時(shí)可聯(lián)合尿激酶進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療[12]。

本研究顯示，通過統(tǒng)計(jì)血栓形成與置管位置的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)股靜脈為置管通路的患者形成血栓的的概率較高為22.22%，明顯高于頸內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈置管發(fā)生血栓率；同時(shí)當(dāng)置管時(shí)間＜1個(gè)月，血栓發(fā)生率為0.00%；置管時(shí)間為1～3個(gè)月，血栓發(fā)生率為1.69%；置管時(shí)間＞3個(gè)月，血栓發(fā)生率為8.11%；即，血栓的發(fā)生概率與置管時(shí)間有關(guān)，置管時(shí)間越長，血栓發(fā)生概率越高；另外血栓發(fā)生率也會(huì)隨著成功置管穿刺次數(shù)的增加而增加。

綜上所述，留置時(shí)間越長，穿刺次數(shù)越多血透患者發(fā)生血栓的概率就越高；同時(shí)穿刺位置也會(huì)形象血透患者血栓的發(fā)生率，值得臨床參考。

[1]婁小平,康晶晶,牛杜鵑.血透患者體力活動(dòng)水平自我管理教育效果分析[J].中國公共衛(wèi)生,2014,30(12)：1571-1573.

[2]Callejas Allison,Osiovich Horacio,Ting Joseph Y.Use ofperipherallyinsertedcentralcatheters(PICC) via scalp veins in neonates[J].The journal of maternal-fetal&neonatalmedicine,2016,29(21)：3434-3438.

[3]丁紅,顧奇瀾,朱宇莉,等.高頻超聲監(jiān)測(cè)穩(wěn)定血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的臨床價(jià)值再評(píng)價(jià)[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2015,26(2)：118-121.

[4]Wilson JA,Mossop P,Soroka SD,et al.Comparison of intensive versus standard hemodialysis central venous catheter dysfunction protocol using rt-PA：a quality assurance initiative[J].J Vasc Access，2016,17(2)：143-150.

[5]Cavanna L,Civardi G,Mordenti P,et al.Central venous catheter care for the patients with cancer：ultrasound-guided insertion should be strongly recommended for internal jugular vein catheterization[J].Annals of Oncology,2013,24(11)：2928-2929.

[6]周曄,劉扣英,崔焱.PICC導(dǎo)管異位與導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(8)：20-22.

[7]EvaJohansson,FredrikHammarskj?ld,DagLundberg,et al.Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters(PICC)compared to other central venous lines：A systematic review of theliterature[J].ActaOncologica,2013,52(5)：886-892.

[8]李翠紅,彭靜,譚彬彬,等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈置管相關(guān)性深靜脈血栓54例分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2014,36(1)：84-86.

[9]Paglialonga F,Artoni A,Braham S,et al.Vitamin K antagonists in children with central venous catheter on chronic haemodialysis：a pilot study[J].Pediatr Nephrol,2016,31(5)：827-832.

[10]孫麗芳,冷馨,葉聰,等.頸外靜脈及上肢靜脈PICC血栓與感染的對(duì)比分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(18)：4475-4477.

[11]Geoffrey G,Hallock.Just Another PICC Line Complication：Cannulated Vein Thrombosis Can Result in Total Neck Jejunal Flap Necrosis[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2013,131(3)：458-460.

[12]趙芳,吳美妮,王冬冬,等.肘窩上3～10cm外周靜脈穿刺中心靜脈置管的并發(fā)癥[J].山東醫(yī)藥,2016,56(3)：78-80.

The analysis of high risk factors of central venous catheter thrombosis in hemodialysis patients

Li Jing-hua1，Wu Wei-dong2，Huang Jian-hua3，Zhang Lin4，Shao Xiao-wei1

(1.Department of Nephrology,The Third People's Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000,China；2.Department of Vascular Surgery,The Third People's Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000,China;3.Jiangxi Provincial Bureau of Geology and mineral resources in Northwest Jiangxi Geological Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000,China;4.Department of Nursing,The Third People's Hospital of Jiujiang,Jiujiang,Jiangxi,332000,China）

ObjectiveTo explore the related factors and preventive measures of central venous catheter thrombosis in hemodialysis patients. Methods127 patients with central venous catheterization were selected.The incidence of thrombosis in patients with central venous catheter and the location of catheter placement,the number of successful catheterization and indwelling time were analyzed after catheterization.ResultsThe relationship between thrombosis and position of catheter and femoral vein catheter pathway that formed when the high probability of thrombosis was 22.22%,higher than the internal carotid artery,subclavian artery catheter thrombosis(P＜0.05);the relationship between the incidence of thrombosis and catheter indwelling time,when the time was less than 1 month,thrombosis rate was 0.00%;the indwelling time was 1-3 months.The thrombosis rate was 1.69%;the indwelling time of more than 3 months,the incidence rate of thrombosis was 8.11%(χ2=2.287,P=0.029).The incidence of thrombosis was higher than that of puncture times in the number of times of puncture(χ2=4.360,P=0.042).ConclusionThe longer the indwelling time, the higher the number of puncture,the higher the probability of the occurrence of thrombosis in patients with hemodialysis,and the location of the puncture would also show the incidence of thrombosis in hemodialysis patients,which was worthy of clinical reference.

Hemodialysis patients;Thrombosis;Central venous catheterization

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.002

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20177110）