劉穎希+李琦

摘要：李琦教師是云南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥臨床治療教學(xué)30余年，學(xué)驗俱豐。中醫(yī)辨證論治消渴病重視補益肺、脾（胃）、腎，同時也重視祛風(fēng)，祛濕、化瘀等辯證施治，處方用藥有獨到之處，療效顯著。

關(guān)鍵詞：李琦；扶正祛邪；糖尿病腎病

中圖分類號：R255.4文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）06-0001-04

糖尿病腎病即糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病嚴重的慢性微血管并發(fā)癥之一。一旦確診，病情將逐步進展，最終發(fā)展為終末期腎病，其預(yù)后不佳，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。導(dǎo)師李琦教授行醫(yī)30余年，積累大量臨床經(jīng)驗，在糖尿病腎病的中醫(yī)藥診治方面造詣深厚，療效顯著，現(xiàn)將李琦教授臨證經(jīng)驗介紹如下。

1病因病機

在中醫(yī)學(xué)中，早期糖尿病腎病源于消渴，屬消渴腎病病。中醫(yī)學(xué)文獻“虛勞”、“尿濁”、“腎消”、“消腎”等病篇中均有相關(guān)記載。糖尿病腎病的病因比較復(fù)雜，主要責(zé)之于先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度、久病消渴等原因。

李琦教授認為，糖尿病腎病的主要病機是本虛標實，虛實錯雜。本虛主要表現(xiàn)在臟腑功能虛損，尤以肺脾（胃）腎三臟為主，標實則表現(xiàn)在外風(fēng)、濕濁、瘀血三個方面。腎主水，司封藏，腎虛則水失所主而妄行；肺主治節(jié)，為水之上源，肺衛(wèi)不固不能通調(diào)水道；脾主運化，脾氣虛不能制水，泛溢肌膚發(fā)為水腫。病情持續(xù)發(fā)展，肺脾（胃）腎俱衰，體虛勞衰，五臟六腑失其溫煦、滋養(yǎng)，臟腑氣機失司，開闔失司，精微下泄，發(fā)為水腫、蛋白尿。標實中“風(fēng)為百病之長”，風(fēng)邪傷肺臟，肺衛(wèi)不固，宣發(fā)肅降功能失司，無法通調(diào)三焦、輸布精液；氣的化生與功能主要在于脾肺二臟，因此氣虛之根也責(zé)之脾肺[2]。同時外風(fēng)襲體損傷正氣，正虛加重脾（胃）功能，脾虛失運則清濁不分；風(fēng)邪傷腎絡(luò)，腎虛不能封藏精微物質(zhì)，則發(fā)為尿濁?！夺t(yī)碥·雜癥·腫脹》曰：“腫脹有二：一因于水，水氣停蓄于肌膚或臟腑，因而肌膚浮腫”濕濁內(nèi)蘊，阻滯三焦，氣機不暢，不能化氣行水，則水濕內(nèi)停。《難經(jīng)·二十二難》中云“氣留而不行者，為氣先病也，血壅而不濡者，為血后病也”，葉天士也提出了“久則血傷入絡(luò)”，消渴日久則虛，因虛致瘀，因瘀致虛，虛實錯雜，致使氣化不利，水津不布，互為因果。

2辨證治療

2.1扶正在治療糖尿病腎病中的運用《景岳全書·水腫論治》指出：“凡水腫等癥，乃脾肺腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾”。肺虛失于通調(diào)水道，脾虛運化失司，腎虛開闔失司，則出現(xiàn)水液代謝障礙等癥狀，如水腫、面浮等表現(xiàn)。而《醫(yī)學(xué)心悟·三消》說“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”可見糖尿病腎病的扶正治法多從肺、脾（胃）、腎三個方面考慮。

2.1.1補腎《宋·圣濟總錄》曰“消渴日久，腎氣受傷……水流聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”腎虛則封藏失職，精微下泄，水濕縮留?！拔迮K之傷，窮必及腎”病情日久必定傷腎，腎虛貫穿糖尿病腎病的整個病理過程，臨床多見氣陰虧虛、腎陰虧虛及陰陽兩虛三個方面。

氣陰虧虛者治宜益氣滋陰，補腎生津，臨床常用黃芪30 g，黨參15 g，生地15 g，旱蓮草15 g，丹皮15 g，山萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，薏苡仁15 g，粉葛15 g，麥冬15 g；

腎陰虧虛者治宜滋陰固腎，臨床常用女貞子15 g，旱蓮草15 g，生地15 g，丹皮15 g，山藥15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，知母15 g，白術(shù)15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，炒續(xù)斷15 g，石韋15 g，麥冬15 g，粉葛15 g；

陰陽兩虛者治宜滋陰溫陽，補腎固澀，臨床上常用生地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，枸杞子15 g，五味子15 g，肉桂10 g，益智仁15 g，黃芪20 g，巴戟天15 g，大腹皮15 g，木香5 g。

2.1.2健脾清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》中云：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火。兩者相合而病成。倘脾又不壞，腎又不敗，亦無消渴之癥矣?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，脾氣虛弱，水谷精微無以化生，腎精不得滋助。金代劉完素認為“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補，若服寒藥，耗傷脾胃，本氣虛之，而難治也”故臨床以治療多以補脾益氣為主。臨床常用黃芪30 g，山藥15 g，茯苓15 g，柴胡15 g，白芍15 g，木香5 g，砂仁15 g（后下），黨參15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁30 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，炒枳實15 g，炒厚樸15 g。

2.1.3益肺《靈樞·本藏》提出“肺脆則苦病消癉易傷”，肺失宣降，水道不利，累及于腎，腎失氣化，導(dǎo)致水腫、小便不利，甚至癃閉。肺津腎水，不能上下通達互濟，而致肺腎陰虛。治宜補肺滋腎，益氣固表，臨床上常用女貞子15 g，墨旱蓮15，生地15 g，獨活15 g，葛根15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，桑白皮15 g，防風(fēng)15 g，黃芪15 g，麥冬15 g，黨參15 g，五味子15 g，炒薏仁30 g。

2.2祛邪在糖尿病腎病中的運用張子和《儒門事親》云：“病之一物，非人自身素有是也，或由外而內(nèi)，或由內(nèi)而生，皆邪氣也。”李琦教師認為治病求本，兼顧其標，消渴病久，虛證更虛，實證更實，不同的階段，病機重點有所不同，治療上權(quán)衡正邪主次?！秲?nèi)經(jīng)》云“實則瀉之”?！靶皻狻鼻忠u，不可隨意滋補，當(dāng)以祛邪為主。

2.2.1祛風(fēng)《素問·評熱病論篇》日“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·五變》云：“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，外循毫毛而入腠理或為消癉?！闭J為外邪侵襲也是導(dǎo)致消渴發(fā)生的重要原因。風(fēng)為六淫之首，侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。風(fēng)邪襲表，累及于腎，或循經(jīng)入里，直接傷腎，而見水腫、怕風(fēng)，血尿、蛋白尿等，治宜祛風(fēng)益氣，補益肺腎。臨床上常用防風(fēng)15 g，荊芥15 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，蟬蛻15 g，桔梗15 g，法半夏15 g，陳皮15 g，魚腥草15 g，牛蒡子15 g，北沙參15 g。

2.2.2除濕《圣濟總錄·消渴門·消渴后成水》認為“消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制，則泛溢妄行于皮膚肌肉之間，聚為浮腫脹滿而成水也?！逼⑽柑摀p，運化失司，水濕儲留，腎虛則不能化氣行水，水濕內(nèi)停?；蚓镁訚竦?，冒雨涉水，水濕內(nèi)侵，困遏脾胃，脾胃失其升清降濁之功能，水無以制，發(fā)為水腫。治宜溫中利水，醒脾補腎。臨床上常用木香5 g，砂仁15 g（后下），黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，陳皮15 g，法半夏10 g，燈盞花15 g，炒薏苡仁30 g，大腹皮15 g，石韋10 g，焦山楂15 g，炒神曲15 g，六月雪1包、甘草5 g。

2.2.3化瘀唐容《血證論·發(fā)渴》說：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發(fā)渴……瘀血去則不渴矣”。久病入絡(luò)，必有瘀血內(nèi)停，血瘀則氣血化生不足，氣血虧虛則血瘀更重，使得病情愈發(fā)加重。治宜活血化瘀，補益氣血。方用燈盞細辛15 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花5 g，益母草15 g，黨參15 g，大黃15 g，山藥15 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，白芍15 g等。

3病案舉例

案例1，李某，女，64歲，2017年2月8日初診?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)蛋白尿1年”求診?；颊呒韧刑悄虿〔∈?1年，口服降糖藥血糖控制欠佳，2010年開始胰島素治療，現(xiàn)用“門冬胰島素早22U，中8U，晚24U”，血糖控制尚可。1年前體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，曾確診為糖尿病腎病。頦下癥見：面色晦暗，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，無明顯口干多飲，納食一般，睡眠尚可，大便偏干，1次/日，小便一般，夜尿2次/夜，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌紅，少苔，脈沉細。查：Bp 138/86mmHg，腎功能：BUN14.4 mmol/L，Scr146 μmol/L，UA39 μmol/L；24小時尿蛋白定量：470 mg/小時；尿常規(guī)：GLU（+），PRO（++）。西醫(yī)診斷：1.糖尿病腎病2.2型糖尿病；中醫(yī)診斷：消渴病（腎陰虧虛證）。治宜滋陰固腎。方用二至地黃湯加減：女貞子15 g，旱蓮草15 g，生地15 g，丹皮15 g，山藥15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，知母15 g，白術(shù)15 g，炒杜仲15 g，淮牛膝15 g，炒續(xù)斷15 g，麥冬15 g，炒神曲15 g，桑寄生15 g，芡實15 g，六月雪2袋。5劑，水煎服，日3次。

二診：（2017年2月15日）患者服上方之后癥狀緩解，頦見：耳鳴，無腰膝酸痛，納食一般，大便可，小便一般，夜尿2次/夜，雙下肢無水腫。舌紅，苔薄白，脈沉細。復(fù)查尿常規(guī)：PRO（+）。與上方減獨活，桑寄生，杜仲，牛膝，續(xù)斷，加黃芪15 g，炙黃精15 g，益智仁15 g，金櫻子15 g，改六月雪1袋。5劑，水煎服，日3次，鞏固治療。

按：《圣濟總錄》云“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛寒，氣化失常，開闔不利，水液聚集于體內(nèi)而為水腫”。李琦教授認為該患者為中年女性，臟腑功能衰退，加之“消渴病”日久，“五臟之傷，窮必及腎”。腎主封藏，為五臟陰陽之根本。腎氣虧虛，失于封藏，精微下泄，則見蛋白尿；腎精虧虛，則腰酸腰痛陰精虧耗；腎失所養(yǎng)，腎體勞衰，氣血陰陽衰敗，水濕泛濫，見雙下肢水腫。方中以女貞子、墨旱蓮為君藥，滋陰補腎，填燥熱灼傷之精髓；生地、丹皮助君藥補腎陰，丹皮、茯苓使君藥補而不滯；枸杞子補養(yǎng)肝腎；知母、白術(shù)補益脾腎；炒杜仲、懷牛膝、炒續(xù)斷、桑寄生補肝腎強筋骨、利腰膝；芡實固精止遺；麥冬養(yǎng)陰生津，清心除煩；炒神曲甘溫健脾防諸藥傷胃；六月雪補腎利濕。

案例2，蔡某，女，60歲，2017年2月20日復(fù)診：患者因“雙下肢浮腫1周”就診。既往患者“糖尿病病史30年”，“糖尿病腎病病史1年余”，自行“門冬胰島素30注射液早25U，晚25U”皮下注射治療，血糖控制尚可。門診資料：2017年2月糖尿病抗體（本院，2017-02-08）：（-）；糖化血紅蛋白%（本院，2017-02-08）：6.0%；血糖（本院，2017-02-08）：6.0 mmol/L；腎功能（本院，2017-02-08）：BUN7.97 mmol/L，Scr83 mmol/L；尿常規(guī)（本院，2017-02-08）：（-）。一周期因天氣變化感冒后出現(xiàn)雙下肢浮腫，自行復(fù)用“傷風(fēng)膠囊”未見好轉(zhuǎn)，刻下癥見：雙下肢浮腫，怕風(fēng)，易汗出，咽痛，偶有咳嗽，少痰色白，肩背酸痛，無鼻塞流清涕，無頭暈頭痛，無發(fā)熱，納一般，眠一般，夜尿2次/夜，小便有泡沫，大便一般。BP：130/86 mmHg，尿常規(guī)：Pro（3+），BLD（+）。雙下肢輕度凹陷性水腫。診斷：中醫(yī)：水腫（風(fēng)水相博）；西醫(yī)診斷：1、上呼吸道感染2、2型糖尿病腎病3、2型糖尿病。治宜祛風(fēng)益氣，補益肺腎，方用荊方敗毒散加減：防風(fēng)15 g，荊芥15 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，蟬蛻15 g，桔梗15 g，陳皮15 g，牛蒡子15 g，炒薏苡仁30 g，大腹皮15 g，豬苓15 g，桂枝10 g，苦杏仁15 g，生姜3片。3劑，水煎服，日1劑，日3次。

復(fù)診：（2017年2月24日）患者服上方后水腫癥狀緩解，無汗出，咽痛，咳嗽咳痰，肩膀酸痛好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：疲乏無力，怕風(fēng)，汗出，活動后加重，納差，腹脹，眠一般，夜尿1次/夜，小便有泡沫，大便一般。復(fù)查尿常規(guī)：PRO（2+）。與上方減荊芥，蟬蛻，桔梗，陳皮，牛蒡子，桂枝，苦杏仁，生姜。加山藥15 g，白芍15 g，木香5 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒枳實15 g，炒厚樸15 g，六月雪2包。5劑，日3次。

按：《素問·評熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛。”丹波元簡釋曰：“此非邪湊則氣虛之謂，言氣所虛處，邪必湊之?！崩铉淌谡J為患者消渴日久，正氣漸耗，無力抗邪，外邪必侵襲。風(fēng)為六淫之首，侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。風(fēng)邪襲表，累及于腎，或循經(jīng)入里，直接傷腎，而見水腫、怕風(fēng)，蛋白尿等。方中防風(fēng)、荊芥祛散風(fēng)邪；黃芪、白術(shù)配合防風(fēng)固護正氣，蟬蛻、桔梗、牛蒡子、生姜疏散風(fēng)邪，陳皮理氣，茯苓、炒薏苡仁、大腹皮、豬苓健脾利濕，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣。

4結(jié)語

《醫(yī)學(xué)讀書記》中曰：“治六淫之病，如逐外寇，攻其客，毋傷其主，主弱則客不退矣”。李琦教授認為糖尿病腎病病情錯雜，纏綿難愈，故其治療關(guān)鍵在于分清主次，實則瀉之，虛則補之。扶正和祛邪治法標本兼治，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的獨特優(yōu)勢。

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