趙曉慧，徐 健，劉春芳，韓 雪，任麗娜，高 娜，李 平，付明杰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 1.呼吸科；2.病理科；遼寧 大連 116033)

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內(nèi)科胸腔鏡對(duì)未明原因胸腔積液的診斷價(jià)值及隨診的臨床意義

趙曉慧1，徐 健1，劉春芳1，韓 雪1，任麗娜1，高 娜1，李 平2，付明杰2

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 1.呼吸科；2.病理科；遼寧 大連 116033)

目的 通過(guò)隨診評(píng)估首次內(nèi)科胸腔鏡對(duì)未明原因胸腔積液診斷的準(zhǔn)確性。方法 大連市中心醫(yī)院2011年1月至2013年12月收治的未明原因胸腔積液113例均行內(nèi)科胸腔鏡檢查。隨診治療和預(yù)后情況，對(duì)未愈的病例再次內(nèi)科胸腔鏡或其它檢查明確診斷。通過(guò)對(duì)比前后診斷的修改情況評(píng)估內(nèi)科胸腔鏡對(duì)未明原因胸腔積液診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。結(jié)果 內(nèi)科胸腔鏡診斷未明原因胸腔積液的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為74.29%(78/105)，62.50%(5/8)，73.45%(83/113)；其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.78%(78/92)，陰性預(yù)測(cè)值為31.25%(5/16)；誤診率為15.22%(14/92)；假陰性率為25.71%(27/105)。結(jié)論 內(nèi)科胸腔鏡診斷未明原因胸腔積液的檢出率高、準(zhǔn)確性好，但存在一定比例的誤診和假陰性。推薦隨診胸膜病理診斷為慢性炎癥或未確診的病例，對(duì)于未愈的胸腔積液需要進(jìn)一步檢查。

胸腔積液；胸膜疾?。恍厍荤R

胸腔積液的常規(guī)診斷方法包括積液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)等檢查。但常規(guī)檢查方法診斷胸腔積液有許多局限性。脫落細(xì)胞學(xué)診斷惡性胸腔積液的陽(yáng)性率在60%左右[1]。而在胸腔積液中檢出結(jié)核桿菌的概率更低，診斷結(jié)核性胸膜炎主要是依據(jù)臨床癥狀、積液常規(guī)中細(xì)胞數(shù)量、百分比及腺苷脫氨酶等的檢測(cè)結(jié)果來(lái)綜合判斷。歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科協(xié)會(huì)在指南中也強(qiáng)調(diào)了脫落細(xì)胞不能作為診斷胸膜間皮瘤的依據(jù)，對(duì)可疑病例需要進(jìn)一步做胸膜活檢[2]。

胸膜活檢包括胸膜盲檢、CT引導(dǎo)下胸膜活檢和胸腔鏡胸膜活檢。盲檢對(duì)診斷結(jié)核性胸膜炎有幫助，對(duì)診斷惡性胸腔積液的幫助不大[3-4]。CT引導(dǎo)下胸膜活檢適用于胸膜有明顯增厚或結(jié)節(jié)的病例，Metintas等[5]報(bào)道其診斷未明原因胸腔積液的敏感性為87.5%，低于內(nèi)科胸腔鏡。內(nèi)科胸腔鏡能夠直接觀察胸膜腔變化、在直視下取壁層和(或)臟層胸膜病變的活檢，對(duì)明確胸腔積液性質(zhì)、診斷胸膜疾病具有重要意義，被推薦為進(jìn)一步檢查胸腔積液的方法[6]。而且內(nèi)科胸腔鏡只需要在局部麻醉下經(jīng)胸壁一個(gè)1.5 cm長(zhǎng)的切口操作，比外科胸腔鏡操作更簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷更小、檢查時(shí)間更短，成為脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性胸腔積液進(jìn)一步檢查的首選方法。

本研究收集大連市中心醫(yī)院經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡診斷的未明原因胸腔積液113例，隨診這些患者的治療和預(yù)后情況，通過(guò)對(duì)比前后診斷的變化，明確內(nèi)科胸腔鏡診斷未明原因胸腔積液的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，明確隨診的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月至2013年12月在大連市中心醫(yī)院住院的未明原因胸腔積液113例，所有患者均行至少一次內(nèi)科胸腔鏡檢查，其中男67例，女46例；年齡35～96歲，平均(66.2±7.9)歲。未明原因胸腔積液指經(jīng)胸腔積液常規(guī)及生化等檢測(cè)已明確為滲出性積液，3次以上胸腔積液中未檢出腫瘤細(xì)胞、致病菌等。入選病例排除檢查前已經(jīng)常規(guī)支氣管鏡、痰脫落細(xì)胞學(xué)或痰抗酸桿菌等明確診斷的胸腔積液。

1.2 常規(guī)方法

所有患者先行單腔靜脈留置針胸腔閉式引流術(shù)，每日積液引流量最多至1000 mL并留取樣本送檢。經(jīng)3或4 d引流凈胸腔積液后擬行內(nèi)科胸腔鏡檢查。

1.3 內(nèi)科胸腔鏡檢查

所用內(nèi)科胸腔鏡為日本Olympus LTF240。檢查前半小時(shí)經(jīng)留置的引流管緩慢注入約300～500 mL空氣制成人工氣胸，行胸片或肺CT檢查人工氣胸的部位及效果。一些粘連較重?zé)o法進(jìn)行人工氣胸的，可使用尿激酶1萬(wàn)單位溶于20 mL生理鹽水經(jīng)留置的引流管注入，約10 h(1夜)后放開(kāi)引流管引出積液及藥物，再行人工氣胸。胸腔鏡檢查時(shí)對(duì)患者行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，予2 L/min氧氣吸入。患者取健側(cè)臥位，常規(guī)選腋前線至腋后線間第5～7 肋間為進(jìn)鏡部位，胸膜粘連的可根據(jù)胸片或肺CT顯示的包裹性氣胸所在部位適當(dāng)調(diào)整。常規(guī)消毒敷單，2 %利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)胸膜，切開(kāi)皮膚約1.5～2.0 cm，鈍性分離皮下組織到胸膜腔，插入Trocar拔出內(nèi)芯后送入胸腔鏡檢查。按順序觀察肋、膈、縱膈、臟層胸膜及肺表面等。直視下多次、多部位取材可疑病變8～12塊送病理檢查。檢查結(jié)束退出胸腔鏡，拔除Trocar，縫合手術(shù)切口。經(jīng)預(yù)置的引流管抽盡胸腔積氣再夾閉導(dǎo)管。次日若無(wú)氣體引出，則復(fù)查胸片觀察肺復(fù)張情況[7]。

1.4 隨 診

所有病例均通過(guò)定期的電話詢(xún)問(wèn)、門(mén)診就診、住院檢查等多種方法隨診，時(shí)間至患者死亡或至2014年4月，最短隨診4個(gè)月。隨診中胸腔積液未再出現(xiàn)或只遺留少量不需要再治療的病例為治愈；胸腔積液反復(fù)出現(xiàn)并引起相應(yīng)癥狀的為未愈。未愈的胸腔積液伴有其它系統(tǒng)癥狀時(shí)需要到相關(guān)科室診治，明確胸腔積液是否與其它系統(tǒng)疾病有關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)首次胸腔鏡及隨診檢出未明原因的陽(yáng)性率行χ2和kappa一致性檢驗(yàn)。敏感度(%)=腔鏡診斷與隨診一致的病例總數(shù)(真陽(yáng)性例數(shù))/最終確診病例的總數(shù)(真陽(yáng)性+假陰性例數(shù))×100%；特異度(%)=腔鏡診斷后經(jīng)隨診未確診的病例總數(shù)(真陰性例數(shù))/最終未愈未確診病例總數(shù)(真陰性+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；準(zhǔn)確度(%)=(真陽(yáng)性+真陰性病例數(shù))/總病例數(shù)×100 %；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；陰性預(yù)測(cè)值(%)=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陰性例數(shù))×100%。內(nèi)科胸腔鏡檢出率(%)=腔鏡與隨診一致病例數(shù)/最終診斷病例總數(shù)×100%。誤診率(%)=首次腔鏡錯(cuò)誤檢出病例數(shù)/首次腔鏡檢出病例總數(shù)。假陰性率(%)=腔鏡未檢出某疾病的例數(shù)/最終診斷的該疾病總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 首次內(nèi)科胸腔鏡的檢查結(jié)果

首次內(nèi)科胸腔鏡檢查113例，胸膜病理確診92例，占81.42%，病理提示胸膜間皮細(xì)胞增生或纖維組織增生等而未能確診病例為21例，占18.58%。確診病例中惡性45例，包括肺腺癌25例，鱗癌2例，腺鱗癌2例，胸膜間皮瘤13例，大細(xì)胞癌1例，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1例，惡性(考慮肺來(lái)源)1例；良性病例47例，包括結(jié)核性胸膜炎25例，慢性炎癥19例，曲霉菌性膿胸1例，膿胸2例。

既往有惡性病史的7例，包括胃癌術(shù)后12年、腎癌術(shù)后9年、卵巢癌術(shù)后8年、乳腺癌術(shù)后3年、膀胱癌術(shù)后1年、肺癌術(shù)后1年、肺癌術(shù)后1個(gè)月等各1例，行內(nèi)科胸腔鏡檢查后分別診斷為肺腺癌、慢性炎癥、惡性(考慮肺來(lái)源)、乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性胸膜炎、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、結(jié)核性胸膜炎。其中原發(fā)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移的占14.29%(1/7)，肺癌(重復(fù)癌)胸膜轉(zhuǎn)移占42.68%(3/7)，良性占42.86%(3/7)。

2.2 經(jīng)隨診診斷的修改情況

隨診首次內(nèi)科胸腔鏡診斷后胸腔積液的治療情況，在隨診中30例診斷修改，最終診斷惡性病例為58例，較前增加13例；良性病例47例；仍未愈未確診病例8例。見(jiàn)表1。

19例慢性炎癥病例中5例已愈，3例仍未愈，11例隨后發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致胸腔積液的疾病，包括經(jīng)腎活檢診斷為腎炎1例、經(jīng)再次胸腔鏡診斷為結(jié)核性胸膜炎2例、經(jīng)再次胸腔鏡診斷肺腺癌1例、經(jīng)常規(guī)支氣管鏡診斷肺腺癌1例、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢診斷為淋巴瘤1例及經(jīng)超聲支氣管鏡縱膈淋巴結(jié)穿刺診斷肺鱗癌1例，肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT診斷肺栓塞1例，胸腔積液細(xì)胞塊病理診斷淋巴瘤1例，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院病理會(huì)診診斷胸膜間皮瘤1例，口服抗結(jié)核藥物治愈1例。

21例病理未確診而診斷為非特異性胸膜炎的胸腔積液中有7例隨后被診斷為惡性，包括經(jīng)常規(guī)支氣管鏡診斷肺鱗癌及腺癌各1例，骨髓穿刺診斷多發(fā)骨髓瘤1例，再次胸腔鏡檢查診斷胸膜間皮瘤2例，經(jīng)超聲支氣管鏡縱隔淋巴結(jié)穿刺診斷肺鱗癌1例，隨診中病變出現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移考慮惡性1例；9例診斷為良性，包括1例心臟超聲診斷老年退行性心瓣膜病、重度二尖瓣關(guān)閉不全，1例經(jīng)外科胸膜剝脫、肺葉切除手術(shù)診斷肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎，5例胸腔積液已愈，診斷為肺炎旁積液，1例經(jīng)皮肺活檢考慮炎性假瘤，1例胸腔鏡檢查后肺炎加重于檢查后13 d死亡；5例未愈的胸腔積液仍未能夠確診，包括4例拒絕再次胸腔鏡檢查，1例經(jīng)再次胸腔鏡檢查仍未確診。

最終有8例胸腔積液仍未痊愈也未能確診，占7.08%。

表1 首次胸腔鏡檢查的結(jié)果與經(jīng)隨診后診斷結(jié)果的對(duì)照

2.3 胸腔鏡檢查診斷未明原因胸腔積液的效果評(píng)估

內(nèi)科胸腔鏡診斷未明原因的胸腔積液的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為74.29%(78/105)，62.50%(5/8)，73.45%(83/113)，95%可信區(qū)間分別為70.02%-78.56%，45.38%-79.62%，69.30%-77.60%；其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.78%(78/92)，95%可信區(qū)間81.03%-88.53%，陰性預(yù)測(cè)值為31.25%(5/16)，95%可信區(qū)間為19.66%-42.84%。首次胸腔鏡的檢出率為81.42%(92/113)，95%可信區(qū)間為77.76%-85.08%，經(jīng)隨診修正后其檢出率為69.03%(78/113)，95%可信區(qū)間為64.68%-73.38%，誤診率為15.22%(14/92)，95%可信區(qū)間為11.47%-18.97%，假陰性率為25.71%(27/105)，95%可信區(qū)間為21.44%-29.98%。首次內(nèi)科胸腔鏡與隨診后診斷的吻合度較弱(value of kappa=0.154，P=0.026)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 再次內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果

在隨診中未愈的胸腔積液有6例再次行內(nèi)科胸腔鏡檢查，檢出結(jié)核性胸膜炎2例，肺腺癌1例，胸膜間皮瘤2例，1例仍未確診，再次內(nèi)科胸腔鏡的檢出率是83.33% (5/6例)。

3 討 論

胸腔積液診斷的首要問(wèn)題是檢出率和準(zhǔn)確度。與其他胸膜活檢方法比較，內(nèi)科胸腔鏡的檢出率更高。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)科胸腔鏡診斷未明原因胸腔積液的檢出率可達(dá)96.8%[7]，高于本研究中的檢出率。但本文中隨診后部分病例診斷發(fā)生修改，其中首次內(nèi)科胸腔鏡診斷的19例慢性炎癥有14例診斷發(fā)生修改，也就是內(nèi)科胸腔鏡診斷未明原因的胸腔積液有15.22%的誤診率。這些誤診為炎癥的病例包括肺癌、肺栓塞、肺結(jié)核等。

內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷惡性病例存在一定假陰性，尤其病理未能確診的非特異性胸膜炎一部分隨后被證實(shí)為惡性。Metintas 等[8]隨診了101例胸腔鏡診斷為非特異性胸膜炎的病例2年，證實(shí)有18%隨后被診斷為惡性，假陰性病例包括惡性胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移癌等。Davies等[9]也證實(shí)內(nèi)科胸腔鏡診斷的非特異性胸膜炎有12%是惡性。本文中33.3%非特異性胸膜炎隨后被證實(shí)為惡性，內(nèi)科胸腔鏡檢查的假陰性率是25.71%，導(dǎo)致假陰性的病例包括肺癌、胸膜間皮瘤、結(jié)核性胸膜炎、多發(fā)骨髓瘤、炎性假瘤等。

內(nèi)科胸腔鏡對(duì)檢出肺外惡性腫瘤的胸膜轉(zhuǎn)移也有幫助[10]。本研究中7例有惡性腫瘤病史的胸腔積液患者，只有1例為原發(fā)腫瘤的胸膜轉(zhuǎn)移，而重復(fù)癌(肺癌)胸膜轉(zhuǎn)移和良性胸腔積液的比率更高。其中1例肺癌右肺中、下葉肺葉切除1個(gè)月，術(shù)后持續(xù)發(fā)熱經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜病理診斷為結(jié)核性胸膜炎。因此，有惡性腫瘤病史的胸腔積液患者也應(yīng)該積極地做胸膜病理診斷來(lái)指導(dǎo)治療。

內(nèi)科胸腔鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥很少[11]。本研究中只有1例患者胸腔鏡檢查后肺內(nèi)感染加重死亡。再次胸腔鏡檢查也是安全的[12]，本研究中6例再次胸腔鏡檢查病例隨診中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道也一致。

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Clinical analysis of medical thoracoscopy in the diagnosis and follow-up of undiagnosed pleural effusions

ZHAO Xiaohui1, XU Jian1, LIU Chunfang1, HAN Xue1, REN Lina1, GAO Na1, LI Ping2, FU Mingjie2

(1.DepartmentofRespiratory; 2.DepartmentofPathological,DalianMunicipalCentralHospitalAffiliatedDalianMedicalUniversity,Dalian116033,China)

Objective The accuracy of medical thoracoscopy (MT) in undiagnosed pleural effusion was evaluated through follow-up. Methods Totally, 113 cases of undiagnosed pleural effusion were collected. Medical thoracoscopy were performed and the diagnosis by MT were confirmed. The treatment and prognosis of all cases were followed-up, meanwhile we observed and recorded the modification of diagnosis, diagnostic sensitivity, specificity and accuracy through comparing the modification of diagnosis before and after MT were evaluated. Results the sensitivity, specificity and accuracy were 74.29% (78/105), 62.50% (5/8), 73.45% (83/113) respectively for MT detecting the etiologies of undiagnosed pleural effusion. The positive and negative predictive value were 84.78% (78/92) and 31.25% (5/16), respectively. The misdiagnosis rate and false negative rate were 15.22% (14/92) and 25.71% (27/105). Conclusion MT has a high detection rate and appropriate accuracy in detecting undiagnosed pleural effusions. Follow-up is recommended among chronic inflammation and nonspecific pleuritis because of certain misdiagnosis and false negative diagnosis. Unhealed pleural effusion needs further examination and repeat MT.

pleural effusion; pleural diseases; thoracoscopy

趙曉慧(1985-)，女，主治醫(yī)師。E-mail:519001157@qq.com

徐 健，主任醫(yī)師。E-mail:karlinee@163.com

10.11724/jdmu.2017.03.13

R561.3; R443+.8

A

1671-7295(2017)03-0266-04

趙曉慧，徐健，劉春芳，等.內(nèi)科胸腔鏡對(duì)未明原因胸腔積液的診斷價(jià)值及隨診的臨床意義[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(3)：266-269.

2016-12-26；

2017-03-27)