張珠鳳 徐明民

輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的診斷價值

張珠鳳 徐明民

目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠的診斷價值。方法 回顧性分析2011年10月至2016年2月術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診的15例輸卵管間質(zhì)部妊娠和29例宮角妊娠的陰道超聲彩色多普勒聲像圖特征。結(jié)果 根據(jù)術(shù)后病理檢查確診，本組患者中輸卵管間質(zhì)部妊娠15例，其中診斷為宮外孕定位不明2例，誤診為宮角部妊娠1例，超聲確診率80.0%，誤診率6.7%。宮角妊娠29例，其中診斷為宮外孕定位不明1例，誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠1例，超聲確診率93.1%，誤診率3.4%。輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠根據(jù)病灶的聲像圖特征均分為妊娠囊型及混合包塊型。結(jié)論 對于包塊較小的輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠，通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查能較準(zhǔn)確的做出診斷。

輸卵管間質(zhì)部妊娠 宮角妊娠 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲 診斷

輸卵管間質(zhì)部妊娠是指受精卵種植在輸卵管間質(zhì)部發(fā)生的異位妊娠，其發(fā)生率僅占異位妊娠2%～4%［1］。宮角妊娠是指受精卵種植在子宮與輸卵管口交界處的子宮角部宮腔內(nèi)所發(fā)生，其在異位妊娠中發(fā)病率約為4.21%［2］。輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠在異位妊娠中均屬于少見類型，兩者解剖位置接近，兩處血供均豐富，一旦發(fā)生破裂后果嚴(yán)重，可危及生命，但兩者治療與轉(zhuǎn)歸存在差異，故早期診斷對臨床治療及預(yù)后評估極為重要。本文探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的價值，以進(jìn)一步提高輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠的早期超聲診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年10月至2016年2月本院術(shù)前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診輸卵管間質(zhì)部妊娠15例和宮角妊娠29例，平均年齡（30±6）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷結(jié)果均以手術(shù)及病理報告結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中以圓韌帶為標(biāo)志，受精卵在圓韌帶內(nèi)側(cè)即為宮角妊娠，受精卵在圓韌帶外側(cè)即為間質(zhì)妊娠［3］。臨床表現(xiàn)有停經(jīng)史，平均停經(jīng)天數(shù)（53±11）d，多數(shù)伴有陰道不規(guī)則流血史，部分伴有腹痛，查尿HCG呈陽性。

1.2 方法 使用PHLIPS Envision、PHILIPS IU22、ALOKAα6及 GE E8彩超儀，超聲檢查前囑患者排空膀胱，使用陰道探頭行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲多切面綜合掃查，結(jié)合病史探查盆腔子宮附件情況，重點觀察宮腔內(nèi)有無妊娠囊，宮角處及附件區(qū)有無妊娠囊或異常包塊，盆腔積液情況，并仔細(xì)分辨妊娠囊或包塊與內(nèi)膜和宮腔的關(guān)系，以及周圍肌層的厚度，使用CDFI觀察包塊血供特點及PW測其頻譜特征。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果 本組輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠44例，其中術(shù)前經(jīng)陰道多普勒超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠12例，宮角妊娠29例，診斷為宮外孕定位不明3例。經(jīng)術(shù)后病理檢查明確，其中輸卵管間質(zhì)部妊娠15例（診斷為宮外孕定位不明2例，誤診為宮角部妊娠1例），超聲確診率80.0%，誤診率6.7%。宮角妊娠29例（診斷為宮外孕定位不明1例，誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠1例），超聲確診率93.1%，誤診率3.4%。見表1。

表1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果［n（%）］

2.2 輸卵管間質(zhì)部妊娠根據(jù)病灶的聲像圖特征 （1）妊娠囊型，10例，子宮非對稱性增大，形態(tài)異常，一側(cè)宮角外凸膨隆，其內(nèi)?？梢娙焉锬覙勇曄駡D，與子宮腔不相通，部分妊娠囊內(nèi)部可見胚芽及心搏，部分妊娠囊內(nèi)部僅見卵黃囊樣回聲，CDFI妊娠囊邊緣可見血供，PW測及低阻動脈頻譜。（2）混合包塊型，5例，子宮體積增大，一側(cè)子宮角膨大外突，形態(tài)失常，宮角處見混合性回聲包塊，包塊與宮腔不相連，包塊內(nèi)部回聲雜亂多樣，多數(shù)伴有囊性暗區(qū)，但其內(nèi)未見明確妊娠囊樣回聲，CDFI局部可見血供豐富，PW測及低阻動脈頻譜（見圖1）。

2.3 宮角妊娠根據(jù)病灶的聲像圖特征 （1）妊娠囊型，22例，子宮非對稱性增大，失去正常形態(tài)，一側(cè)宮角外凸膨隆，其內(nèi)可見妊娠囊樣聲像圖，且該妊娠囊樣回聲與子宮腔相連通，周圍見一定厚度的肌層回聲包裹，部分妊娠囊內(nèi)部可見胚芽及心搏，部分妊娠囊內(nèi)部僅見卵黃囊樣回聲，CDFI妊娠囊邊緣可見血供，PW測及低阻動脈頻譜。（2）混合包塊型，7例，子宮體積增大，一側(cè)子宮角明顯膨大外突，形態(tài)失常，宮角處見混合性回聲包塊，包塊與宮腔相連續(xù)，包塊內(nèi)部回聲雜亂多樣，其內(nèi)未見明確妊娠囊樣回聲，但大部分包塊內(nèi)可見囊性暗區(qū)，CDFI局部可見血供豐富，PW測及低阻動脈頻譜（見圖2）。

圖1 輸卵管間質(zhì)部妊娠

圖2 宮角妊娠

3 討論

輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠的臨床病史和體征相仿，均有明確的停經(jīng)史、陰道不規(guī)則出血，HCG陽性等，在解剖位置上相鄰，具有類似的超聲圖像，但兩者臨床處理和治療卻不相同，間質(zhì)部妊娠一旦確診需要及時手術(shù)予以切除病灶，宮角妊娠可以采取隨訪、清宮或手術(shù)切除。宮角妊娠由于其位置特殊，妊娠囊可向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展繼續(xù)正常妊娠，亦可向?qū)m角處進(jìn)一步向外生長為異位妊娠并可引起破裂出血［4］。一部分有生育要求的患者，當(dāng)胚胎存活且周圍有正常厚度肌層包裹的可進(jìn)行密切隨訪，而非絕對的手術(shù)治療。一般認(rèn)為，早期的宮角妊娠可以從宮角處朝向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展為正常的宮內(nèi)妊娠，也可在宮角處向外持續(xù)生長，逐漸發(fā)展為宮角妊娠［5］。特別是發(fā)現(xiàn)較早妊娠囊較小者，早期定位有難度時可密切隨訪以觀察妊娠囊的遷移情況，以便作出準(zhǔn)確的定位判斷。熟練掌握間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠的早期超聲聲像圖特征，可給臨床治療提供可靠有價值的診斷信息，避免采取過激的治療方法。兩者具有類似的臨床表現(xiàn)，解剖位置毗鄰，故兩者的早期診斷存在一定的難度，需充分認(rèn)識聲像圖特征。Alkatout等［6］提出輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）宮腔內(nèi)未見妊娠囊。（2）偏心的妊娠囊，且與宮腔外壁的距離＞10mm。（3）偏心妊娠囊周邊見細(xì)薄的子宮肌層（＜5mm）。從解剖上而言，由于輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠與子宮的關(guān)系非常密切，輸卵管間質(zhì)部內(nèi)側(cè)即為宮角處，兩者相鄰，常規(guī)以圓韌帶為界［7］。另外有文獻(xiàn)報道，宮角妊娠子宮增大，左右側(cè)宮角不對稱。受孕側(cè)宮角膨隆與宮底部呈延續(xù)關(guān)系。間質(zhì)部妊娠子宮可一側(cè)角突起，但包塊與宮角部有切跡。宮角妊娠在子宮內(nèi)膜消失或即將消失時可見孕囊，孕囊包塊與子宮內(nèi)膜相延續(xù)，其周圍有完整較厚的肌層包繞（厚度≥0.3cm）。而間質(zhì)部妊娠在孕囊包塊周邊僅有間斷薄肌層圍繞，其內(nèi)側(cè)緣接近宮腔內(nèi)膜，但并不與之相延續(xù)。間質(zhì)部妊娠包塊較宮角妊娠包塊的周邊探及明顯而豐富的血流信號［8］。故兩者定位診斷的重點在于妊娠囊的位置，以及與內(nèi)膜的延續(xù)性。間質(zhì)部妊娠：子宮體積增大，一側(cè)宮角膨隆外突，膨大處靠近宮角部漿膜面，外突明顯，妊娠囊位于圓韌帶外側(cè)即靠近子宮角外緣，外周無一定厚度的肌層包繞，與宮腔不相連，即與內(nèi)膜不延續(xù)。當(dāng)妊娠囊較小且完整時，妊娠囊與宮腔之間存在一定距離；當(dāng)妊娠囊較大完整時，可見膨大處外突尤為明顯，妊娠囊膨大部位與子宮體部有成角關(guān)系，周圍無可以測量厚度的肌層包繞；當(dāng)妊娠囊破裂呈混合包塊時，因病程長短不同包塊大小不一較難分辨其特征，包塊較小時與宮腔之間存在一定距離，與宮腔不相連為特征，包塊較大時聲像圖特征不明顯，不易作出正確的診斷。宮角妊娠：子宮體積增大，一側(cè)宮角膨隆外突，膨大處靠近內(nèi)側(cè)宮角，妊娠囊位于圓韌帶內(nèi)側(cè)即靠近宮腔處，與宮腔相連續(xù)無明確分界，即與內(nèi)膜相延續(xù)，外周有一定厚度的肌層包繞。當(dāng)妊娠囊較小且完整時，妊娠囊與宮角部漿膜面之間存在一定距離，而與宮腔密不可分；當(dāng)妊娠囊較大完整時，可見妊娠囊膨大部位靠近子宮體部，周圍有可以測量厚度的肌層包繞；當(dāng)妊娠囊破裂呈混合包塊時，因病程長短不同包塊大小不一不易作出明確診斷?？傊?，子宮角部妊娠孕囊與宮腔相通，而間質(zhì)部妊娠孕囊與宮腔不相通［10］，這是兩者定位診斷的關(guān)鍵所在。

本組間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠患者中以妊娠囊型為多見，聲像圖特征典型，當(dāng)妊娠囊或包塊較小時便于診斷，通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查能較準(zhǔn)確的做出診斷；當(dāng)妊娠囊或包塊較大時與宮腔內(nèi)膜及周圍肌層的關(guān)系較難清晰顯示，此類患者在定位診斷上存在較大難度不易做出明確診斷，因此在對疑似間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠患者做經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查時要結(jié)合病史，盡可能多切面、多方位掃查子宮附件以及盆腔，仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)膜與妊娠囊或包塊的相互關(guān)系及周圍包繞肌層的完整性，綜合分析判斷從而做出明確診斷。

［1］ 張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué).第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:170-171.

［2］ Memtsa M, Jamil A, Sebire N, et al. Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2013, 42(3):359-362.

［3］ 梁新, 陳書文, 高露露, 等. 經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲對宮角妊娠的診斷與分析. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2012, 28(3):534-537.

［4］ Doane B, Perera P. Emergency ultrasound identification of a cornual ectopic pregnancy. Western Journal of Emergency Medicine, 2012, 13(4).

［5］ 官勇, 李勝利, 陳琮瑛, 等. 子宮角妊娠的超聲特征與誤診分析.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2012, 9(6):57-61.

［6］ Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, et al. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Obstetrical & gynecological survey, 2013, 68(8):571-581.

［7］ 羅紅纓,顏淋林,李景,等,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷與鑒別診斷.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,6(9):65

［8］ Wu P J, Han C M, Wang C J, et al. Early detection and minimally invasive management of intramural pregnancy. Journal of minimally invasive gynecology, 2013, 20(1):123-126.

Objective To explore the value of transvaginal color Doppler ultrasonography in the diagnosis of interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy. Methods The transvaginal color Doppler ultrasonographic features from 15 cases of interstitial tubal pregnancy and 29 cases of cornual pregnancy confirmed with postoperative histopathology in our hospital from October 2011 to February 2016 were selected for analysis. Results In the 15 cases confirmed as interstitial tubal pregnancy in this group according to the postoperative pathological report，2 cases were diagnosed as ectopic pregnancy of unknown location，1 case was misdiagnosed as cornual pregnancy. The diagnosis rate of ultrasound was 80.0% and misdiagnosis rate was 6.7%. In the 29 cases conf i rmed as cornual pregnancy according to the postoperative pathological report，1 case was diagnosed as ectopic pregnancy of unknown location，1 case was misdiagnosed as interstitial tubal pregnancy. The diagnosis rate was 93.1%，and the misdiagnosis rate was 3.4%. Both interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy could be divided into two categories according to the sonographic features of the lesion：gestational sac and mixed mass. Conclusion For interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy cases with relatively small mass，transvaginal color Doppler ultrasonography can give a relative accurate diagnosis.

Interstitial tubal pregnancy Cornual pregnancy Transvaginal color Doppler ultrasonography Differential diagnosis

浙江省嘉興市科技局公益性應(yīng)用技術(shù)研究計劃（2016AY23039）

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院