秦丹瑩 沈國良 趙小瑜 錢漢根

提上瞼肌腱膜折疊矯正輕中度上瞼下垂

秦丹瑩 沈國良 趙小瑜 錢漢根

目的 探討采用提上瞼肌腱膜折疊矯正輕中度上瞼下垂的臨床效果。方法 對先天性上瞼下垂126例（177只眼）患者采用局部麻醉，行重瞼術(shù)切口，適度分離切口下唇眼輪匝肌后，顯露瞼板上緣，沿眶隔后壁分離并確定提上瞼肌腱膜后，行折疊，并固定于瞼板上緣，調(diào)整雙眼至對稱后縫合皮膚。結(jié)果 本組共126例（177只眼）患者，術(shù)后隨訪3～18個月。128只眼為滿意（瞼緣弧度符合生理性，術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣≤2 mm，雙眼基本對稱）；38只眼為基本滿意（術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3 mm）；8只眼為矯正不足（角膜上緣遮蔽＞3 mm）；3只眼為過度矯正。結(jié)論 采用提上瞼腱膜折疊矯正方法治療輕、中度上瞼下垂，具有損傷小、容易操作、術(shù)后重瞼自然等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

提上瞼肌腱膜折疊；輕中度上瞼下垂；眼瞼手術(shù)

上瞼下垂表現(xiàn)為上瞼開大受限，與上瞼肌功能減弱或喪失有關(guān)。不同年齡均有發(fā)生，中青年人對外貌的要求較高，手術(shù)意愿強(qiáng)烈[1-2]。自2014年5月至2016年10月，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形科對126例（177只眼）上瞼下垂患者采用提上瞼肌腱膜折疊術(shù)進(jìn)行治療，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共126例患者（177只眼）。男性54例，女性72例；年齡20～42歲。單側(cè)75例，雙側(cè)51例；均為先天性上瞼下垂患者。根據(jù)上瞼下垂程度分為輕度（下垂1～2 mm）60例，中度（下垂3～4 mm）66例。本組患者提上瞼肌肌力均≤4 mm。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

采用2%利多卡因+1∶20萬腎上腺素行局部浸潤麻醉。

2.1 術(shù)前設(shè)計 患者取坐位，設(shè)計重瞼線并標(biāo)記。對健側(cè)為單瞼者，患側(cè)切口線應(yīng)設(shè)計距瞼緣5 mm處；若健側(cè)為重瞼者，應(yīng)根據(jù)其高度與弧度設(shè)計患側(cè)的手術(shù)切口線；雙側(cè)上瞼下垂者，按重瞼成形術(shù)設(shè)計切口線，一般距瞼緣6～7 mm。

2.2 操作步驟 切開皮膚后，分離下唇肌肉顯露瞼板上緣與眶隔；打開眶隔，視術(shù)前上瞼臃腫情況決定是否去除眶隔脂肪；沿眶隔后壁向穹窿方向?qū)ふ也⒎蛛x提上瞼肌腱膜，輕柔牽拉，囑患者做睜、閉眼動作。若患者閉眼時，術(shù)者有明顯的牽拉感，患者可能出現(xiàn)瞼裂閉合不全，以此區(qū)別牽拉處非眶隔后壁。注意充分分離內(nèi)、外眥處腱膜，防止術(shù)后重瞼線短淺；依術(shù)前診斷行腱膜折疊，對肌力較差者可同時行腱膜前徙術(shù)。矯正標(biāo)準(zhǔn)：提升瞼緣1 mm需折疊腱膜5 mm，或?qū)㈦炷び坞x緣向瞼緣前徙2 mm。以7-0尼龍線將腱膜游離緣、下唇眼輪匝肌間斷縫合固定于瞼板上緣；囑患者于坐位睜眼，調(diào)整形態(tài)至對稱滿意。折疊后，將多余的腱膜剪除，避免術(shù)后重瞼線處形成條形突起；7-0愛惜良線縫合皮膚。術(shù)后適度加壓包扎24 h；眼瞼閉合不全者，應(yīng)用紅霉素眼膏及人工淚液預(yù)防角膜潰瘍發(fā)生。術(shù)后7 d拆線。

2.3 療效評定 ⑴滿意。瞼緣弧度符合生理性，術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣≤2 mm，雙眼基本對稱。⑵基本滿意。術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3 mm。⑶矯正不足。術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣＞3 mm。⑷過度矯正。術(shù)眼上瞼緣位于上方角膜緣外。

3 結(jié)果

本組共126例患者（177只眼）。術(shù)后5例患者矯正不足（8只眼，3例雙側(cè)，2例單側(cè)）；2例患者發(fā)生瞼裂閉合不全，3個月內(nèi)基本消失；3例患者（均為單側(cè)）過度矯正，其中1例患者（1只眼）為輕度過度矯正，1例患者（1只眼）為閉合障礙，1例患者（1只眼）為外眥角偏高；82例患者滿意（128只眼，46例為雙側(cè)，36為單側(cè)），36例患者基本滿意（38只眼，2例為雙側(cè)，34例為單側(cè)），滿意度為93.7%（118/126）。對所有患者隨訪3～18個月，無一例發(fā)生復(fù)視、結(jié)膜脫落和暴露性角膜炎，效果滿意（圖1～3）。

4 討論

選擇適合的術(shù)式是手術(shù)成功的第一步。矯正上瞼下垂的方式很多，而借助并協(xié)調(diào)上瞼部肌群改善上瞼下垂才是符合眼部工程力學(xué)和美學(xué)原理的[3-4]。筆者采用的術(shù)式最大限度地保留了患者的原有組織，通過重新確定上瞼提肌腱膜長度及其在瞼板的附著點(diǎn)來增強(qiáng)提肌力量的傳遞，對要求同時形成重瞼的患者術(shù)后重瞼形態(tài)符合天然重瞼的動力學(xué)原理；術(shù)中可酌情去除皮膚，減少睫毛根部皮膚壓迫及對角膜的遮蔽，視覺上達(dá)到了增大瞼裂寬度的作用。本術(shù)式并未涉及節(jié)制韌帶的離斷等相關(guān)處理。

提上瞼肌起于眶尖肌肉總腱環(huán)上方[5]，沿眶上壁向前在上直肌上方行走，逐漸發(fā)散成提上瞼肌腱膜，全長約50 mm，腱長15～20 mm。提上瞼腱膜折疊旨在充分利用患者尚佳的提肌力量，但需要注意以下4點(diǎn)[5-9]：⑴于瞼板上緣部分離或找尋腱膜斷端時應(yīng)避免誤傷Müll e r肌或洞穿結(jié)膜，打開眶隔后應(yīng)仔細(xì)區(qū)分眶隔后壁與提肌腱膜，若誤行眶隔后壁與瞼板縫合，最終可導(dǎo)致重瞼過寬且易消失；⑵去除眶隔脂肪時需權(quán)衡利弊，適當(dāng)保留眶隔脂肪，可避免眶隔與周圍組織粘連而導(dǎo)致提肌力量受限，從而影響手術(shù)矯正效果；⑶腱膜折疊或縮短量應(yīng)＜10 mm，對于折疊后仍存在矯正不足者，可將縮短后的腱膜游離端前徙；術(shù)中患者取坐位評估效果形態(tài)，因局部麻醉藥可麻痹或減弱肌肉力量，因此，術(shù)中一般過度矯正約2 mm；⑷術(shù)后加壓包扎24 h，壓迫止血的同時可避免角膜潰瘍發(fā)生。

圖1 35歲女性，提上瞼肌腱膜折疊術(shù)矯正雙眼輕度上瞼下垂 a.術(shù)前 b.術(shù)后10 d 圖2 20歲女性，提上瞼肌腱膜折疊術(shù)矯正雙眼中度上瞼下垂 a.術(shù)前 b.術(shù)后3個月 圖3 30歲女性，提上瞼肌腱膜折疊術(shù)矯正雙眼中度上瞼下垂 a.術(shù)前 b.術(shù)后10個月

除了基本操作外，對患者進(jìn)行甄別也可提高手術(shù)的成功率。本研究患者多為中青年，通過上述方法均使眼部外觀得以美化。雖有文獻(xiàn)指出，老年及重度上瞼下垂患者亦適用于此術(shù)（肌力＜4 mm）[10]，但此類患者往往上瞼部同時存在較多的問題，若單行腱膜折疊則療效欠佳，而且在麻醉狀態(tài)下更難以判斷矯正量及對稱性[11-13]，因此，不推薦用于老年及重度上瞼下垂的患者。

綜上所述，采用提上瞼腱膜折疊法對輕、中度上瞼下垂的中青年患者進(jìn)行矯正，具有操作簡單、自身組織損傷小、重瞼弧度流暢、自然等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院廣泛開展。

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2016-11-28）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.016.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.016

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 蘇州 215006

沈國良，Email:sdfyysgl@163.com

本文引用格式：秦丹瑩,沈國良,趙小瑜,等.提上瞼肌腱膜折疊矯正輕中度上瞼下垂[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(3):176-177.