林志東

[摘要] 目的 分析ICU應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2014年1月～2016年12月我院ICU應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)發(fā)生下呼吸道感染100例患者的臨床資料，選取影響下呼吸道感染相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。 結(jié)果 100例應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者中，有32例患者發(fā)生了下呼吸道感染疾病，概率在32.0%，有11例因醫(yī)治無(wú)效而死亡，死亡率在34.4%；單因素分析顯示白蛋白水平、APACHEII評(píng)分、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、胃內(nèi)容物返流、體位、應(yīng)用抗酸劑、糖皮質(zhì)激素、其他侵入性操作因素為術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；APACHE 11評(píng)分、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、胃內(nèi)容物返流和平臥位為引起有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者發(fā)生下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 ICU應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者發(fā)生下呼吸道感染與多種因素有關(guān)，采取綜合治療措施有助于下呼吸道感染的預(yù)防與控制。

[關(guān)鍵詞] 重癥病房；有創(chuàng)呼吸機(jī)；下呼吸道感染；危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-225-03

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of lower respiratory tract infection in ICU patients with invasive ventilator. Methods Retrospective analysis of clinical data of 100 patients with lower respiratory tract infection from January，2014 to December 2016 in ICU of our hospital.Logistic regression analysis was carried out to investigate the influencing factors of lower respiratory tract infection. Results 100 patients with invasive ventilator，32 patients had lower respiratory tract infection with a probability of 32.0%.Eleven patients died due to ineffective treatment and the mortality rate was 34.4%.Univariate analysis showed that albumin level （P<0.05），APACHEI score，time of ventilator application，gastric contents reflux，posture， application of antacids，glucocorticoids，other invasive factors were postoperative pulmonary infection （P<0.05），Ventilator application time，gastric contents regurgitation and supine position were independent risk factors for lower respiratory tract infection in patients with invasive ventilators. Conclusion The occurrence of lower respiratory tract infection in patients with invasive ventilator is related to many factors.Comprehensive treatment measures are helpful for the prevention and control of lower respiratory tract infection.

[Key words] Intensive wards；Invasive ventilator；Lower respiratory tract infection；Risk factors

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的要求越來(lái)越高，而醫(yī)院感染已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展和提高醫(yī)療質(zhì)量的重大障礙。NICU收治患者多為嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)受損疾病患者，常具有基礎(chǔ)疾病多、起病急、病情危重，常伴有意識(shí)障礙，接受侵入性操作及大量的廣譜抗生素、免疫抑制劑，自身抵抗及保護(hù)能力均較差等特點(diǎn)決定其為醫(yī)院感染的易感染群，而下呼吸道感染為其發(fā)生醫(yī)院感染的最主要的類(lèi)型之一[1-3]。由于部分患者發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)的概率較高，而有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用會(huì)明顯增加患者下呼吸道感染的發(fā)生率[4]。本研究對(duì)可能誘導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)病房當(dāng)中應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者發(fā)生下呼吸道感染疾病的各種影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2014年1月～2016年12月收治的100在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者，其中男56例，年齡2～80歲，平均（43.5±4.1）歲，女44例，年齡2～72歲，平均（44.9±3.2）歲，對(duì)所有發(fā)生下呼吸道感染疾病的患者情況進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)100例患者中引發(fā)下呼吸道的可能因素進(jìn)行研究。對(duì)所有患者在整個(gè)過(guò)程中實(shí)行全方位護(hù)理，跟蹤觀察并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

將所有重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者的臨床病理資料進(jìn)行整理、分類(lèi)，以感染下呼吸道疾病的患者為主要研究對(duì)象，回顧性分析相關(guān)誘導(dǎo)因素，排除無(wú)關(guān)因素，找出各個(gè)因素與呼吸道疾病感染幾率之間的關(guān)系。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]。排除肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺不張等肺部疾病。患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間在48h之內(nèi)便發(fā)生下呼吸道感染疾病，為時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)；將機(jī)械通氣過(guò)程前后的胸片進(jìn)行對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，通氣之后的胸部出現(xiàn)新浸漬的陰影區(qū)域[6]；白細(xì)胞所占有的體積分?jǐn)?shù)顯著提高，乃至>10×109/L；患者開(kāi)始出現(xiàn)性肺部啰音、炎性支氣管分泌物及肺實(shí)變等癥狀，這些都是發(fā)生肺部實(shí)質(zhì)性感染的有力癥狀；另外，在對(duì)痰進(jìn)行培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了病原菌的存在或在已知的病原菌基礎(chǔ)上又發(fā)現(xiàn)新病原菌的存在都可以作為確診感染下呼吸道疾病的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，篩選出與應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者發(fā)生下呼吸道感染的相關(guān)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素性并確定其影響程度。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者感染下呼吸道疾病的情況

經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)記錄、統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在選取的100 例應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者中，有32例患者發(fā)生了下呼吸道感染疾病，概率在32.0%，有11例因醫(yī)治無(wú)效而死亡，死亡率在34.4%。

2.2 下呼吸道感染的單因素分析

單因素分析顯示白蛋白水平、APACHEⅡ評(píng)分、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、胃內(nèi)容物返流、體位、應(yīng)用抗酸劑、糖皮質(zhì)激素、其他侵入性操作因素為術(shù)后肺部感染的相關(guān)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 下呼吸道感染相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

APACHEⅡ評(píng)分、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、胃內(nèi)容物返流和平臥位為引起有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者發(fā)生下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

人體呼吸道的主要部分為鼻腔、咽喉、肺泡、氣管、支氣管等構(gòu)成，其中鼻腔當(dāng)中的主要結(jié)構(gòu)鼻甲具有重要的作用，可以將人體吸入的氣體進(jìn)行異物凈化、加濕、加溫等，這是通過(guò)鼻甲中富含的豐富黏膜組織、血管、黏液等完成的[8-10]，在這一過(guò)程完成后，下呼吸道便能夠免受有害物質(zhì)及各種微生物的侵害，得到一定的保護(hù)，才能維持正常的功能。在建立人工氣道工作過(guò)程中，人體的上述各項(xiàng)生理功能由于外界強(qiáng)力的侵入而受到了破壞，細(xì)菌便很容易入侵呼吸道，并滋生、繁殖，最終引發(fā)下呼吸道感染等危險(xiǎn)[11-14]。本研究結(jié)果中100例應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者中，有32例患者發(fā)生了下呼吸道感染疾病，概率在32.0%，有11例因醫(yī)治無(wú)效而死亡，死亡率在34.4%；說(shuō)明在臨床上，重癥監(jiān)護(hù)病房的患者由于經(jīng)常會(huì)應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行通氣，因此很容易誘發(fā)下呼吸道感染類(lèi)疾病，經(jīng)過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)疾病為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)50%～70%[15]。有研究證實(shí)[16]，侵入性的操作能夠帶給重癥監(jiān)護(hù)病房患者高系數(shù)的呼吸道感染，屬于獨(dú)立高危因素。本組下呼吸道感染發(fā)生率為32.0%，與相關(guān)報(bào)道相近[17]。本研究單因素分析顯示8個(gè)因素與有創(chuàng)呼吸患者下呼吸道感染有關(guān)。Logistic回歸分析顯示APACHEⅡ評(píng)分、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、胃內(nèi)容物返流和平臥位為引起有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者發(fā)生下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APACHEⅡ評(píng)分反映患者疾病的嚴(yán)重程度，評(píng)分高的患者應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，機(jī)體免疫力下降，常需進(jìn)行吸氧、吸痰、鼻飼等創(chuàng)傷性治療，易發(fā)生內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染，APACHE Ⅱ評(píng)分可以作為預(yù)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的指標(biāo)。嚴(yán)重呼吸衰竭患者在延長(zhǎng)的機(jī)械通氣過(guò)程中，易發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，由于呼吸肌疲勞尚未完全恢復(fù)而需再次氣管插管機(jī)械通氣，使撤機(jī)過(guò)程反復(fù)[18]。如果在氣管插管機(jī)械通氣治療到一定時(shí)間后及時(shí)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用經(jīng)鼻罩/口鼻罩無(wú)創(chuàng)通氣來(lái)輔助通氣，可望有效地避免人工氣道所致的下呼吸道感染和VAP?？傊?，在臨床上應(yīng)盡量采取最合適的醫(yī)治組合，及有效的干預(yù)措施，盡可能降低感染幾率，以增加治療的安全系數(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 倪淑紅，顏喜梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（15）：2356-2357.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-202.

[3] 林玉榮.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（19）：1358-1359.

[4] 李穎霞，王書(shū)會(huì)，鄧鈺，等.ICU應(yīng)用呼吸機(jī)患者下呼吸道感染的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（4）：696-698.

[5] Bauer TF，F(xiàn)errer R，Angrill G，et al.Ventilator-associated pneumonia：incidence，risk factors，and microbiology[J].Semin Respir Infect，2000，15（4）：272-279.

[6] 賈育紅，袁天柱，劉濱.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院下呼吸道感染常見(jiàn)非發(fā)酵菌的耐藥性與危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)感染控制雜志，2012，11（2）：104-108.

[7] 艾湘蕓，劉春林，李瓊一，等.重癥監(jiān)護(hù)室下呼吸道醫(yī)院感染病原體及其耐藥性[J].中國(guó)感染控制雜志，2011，10（3）：220-222.

[8] 倪少娟，陶春鳳，周華輝，等.兒科重癥監(jiān)護(hù)室和普通病房小兒下呼吸道感染病原學(xué)分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2012，8（6）：629-632.

[9] 肖慈云，胡龍鳳.ICU應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者發(fā)生下呼吸道感染的影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究.2013（2）：272-274.

[10] 章雄英.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（22）：41-42.

[11] Yuhua，Zhou，Ping，et al.Analysis of the microbiota of sputum samples from patients with lower respiratory tract infections[J].生物化學(xué)與生物物理學(xué)報(bào)（英文版），2010（10）：754-761.

[12] 林輝斌，李偉杰，許志成，等.呼吸重癥監(jiān)護(hù)室下呼吸道感染細(xì)菌分布和耐藥性分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（11）：888.

[13] 孫莉，薛永朝，單曉萍，等.重癥監(jiān)護(hù)病房中呼吸道感染菌監(jiān)測(cè)及耐藥感染因素的分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（6）：1037-1039.

[14] 劉莉，陳軍，高建瓴，等.外科重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染病原菌監(jiān)測(cè)及多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（18）：2140-2143.

[15] Jikui，Deng，Zhuoya，et al.Respiratory Virus Multiplex RT-PCR Assay Sensitivities and Influence Factors in Hospitalized Children with Lower Respiratory Tract Infections[J].中國(guó)病毒學(xué)（英文版），2013（2）：97-102.

[16] 劉鵬，陳童恩，張玉楚，等.重癥監(jiān)護(hù)室氣管切開(kāi)術(shù)后下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010（16）：60-62.

[17] 廖學(xué)琴.重癥監(jiān)護(hù)室患者下呼吸道醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2013（1）：38-40.

[18] Li，De-Zhi，Chen，et al.Preliminary molecular epidemiology of the Staphylococcus aureus in lower respiratory tract infections：a multicenter study in China[J].中華醫(yī)學(xué)雜志（英文版），2011（5）：687-692.

（收稿日期：2017-01-28）