彭駿，朱國勇，杭國琴，許云，鄭偉

(湖北中醫(yī)學(xué)院襄陽附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北襄陽441000)

1016例妊娠婦女甲狀腺功能指標(biāo)結(jié)果分析

彭駿，朱國勇，杭國琴，許云，鄭偉

(湖北中醫(yī)學(xué)院襄陽附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北襄陽441000)

目的對1016例早期妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺功能篩查和檢測，及時(shí)診斷孕期甲狀腺疾病，以便給予相應(yīng)治療。方法采集1016例早期妊娠婦女和800例孕前健康體檢婦女的靜脈血，檢測其血清中的游離三碘甲狀腺氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）四項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)，并對檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1016妊娠婦女甲狀腺功能指標(biāo)篩查顯示：甲狀腺功能正常但TPOAb升高35例（3.3%），甲狀腺功能減低22例（2.1%），亞臨床甲狀腺功能減低32例（3.0%），甲狀腺功能亢進(jìn)2例（0.2%），亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)5例（0.5%）。妊娠組與非妊娠組FT3，F(xiàn)T4水平無顯著性差異，（P＞0.05）而TSH有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論妊娠期婦女中存在一部分甲狀腺功能異常的人群，其中以甲狀腺功能正常但TPOAb升高和亞臨床甲狀腺功能減低的病例多見。因此，在孕前及孕期應(yīng)常規(guī)篩查甲狀腺功能及其相關(guān)自身抗體，及時(shí)干預(yù)孕期甲狀腺疾病，減少甲狀腺功能異常對母嬰造成的危害。

甲狀腺功能；妊娠婦女；游離三碘甲狀腺氨酸；游離甲狀腺素；血清促甲狀腺素；甲狀腺過氧化物酶抗體

正常妊娠過程中，母體巨大的生理變化引起復(fù)雜的內(nèi)分泌及免疫反應(yīng)，甲狀腺在妊娠期受到刺激后可引起甲狀腺激素分泌量或濃度改變。而胎兒自身甲狀腺在妊娠20周以前尚未形成，其生長發(fā)育需要的甲狀腺激素主要依賴母體。這個(gè)階段是胎兒腦發(fā)育的重要時(shí)期，甲狀腺激素對胎兒智力發(fā)育非常重要，如果甲狀腺激素不足（甲減），就會使胎兒腦發(fā)育不良，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生克汀病（呆小癥）。對于甲狀腺激素過多（甲亢），會導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等發(fā)生率增加。對于妊娠婦女則會出現(xiàn)妊高征、充血性心力衰竭、甲亢危象、感染及孕婦產(chǎn)后甲狀腺功能紊亂（PPTD）等。因此，孕期準(zhǔn)確評估甲狀腺功能非常重要。經(jīng)過臨床醫(yī)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期甲狀腺功能篩查與很多因素有關(guān)，如中國指南推薦妊娠期婦女進(jìn)行FT4、TSH、TPOAb作為甲狀腺功能篩查，并建議最好在妊娠8周前進(jìn)行篩查[1]。本文選取來我院正常孕檢的1016例孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查，對其中的異常結(jié)果進(jìn)行分析，以便于臨床及時(shí)處理和治療，盡量減少和避免妊娠期甲狀腺疾病對孕婦和胎兒的危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年7月至2015年6月襄陽市中醫(yī)醫(yī)院門診產(chǎn)檢的妊娠早期婦女1016例，年齡在19～46歲，平均年齡為28歲。孕婦孕齡6周～12周+6(妊娠早期)，平均孕齡9周+3。另外選取2014年8月至12月間來襄陽市中醫(yī)醫(yī)院門診進(jìn)行孕前體檢的健康婦女800例作為對照，年齡在21～39歲，平均年齡為31歲。

1.2 方法以上對象均空腹采集靜脈血3ml，存放于無添加劑的真空玻璃管內(nèi)，要求3500r/min，2h內(nèi)離心分離血清，檢測FT3、FT4、TSH、TPOAb的含量，對結(jié)果進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行。

1.3 試劑與檢測方法應(yīng)用德國Roche公司生產(chǎn)的Cobas E601化學(xué)發(fā)光免疫體分析儀，試劑為原裝試劑。每次檢測均同時(shí)檢測高、低兩個(gè)不同濃度的質(zhì)控。

1.4 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)正常參考范圍：TSH：妊娠前3個(gè)月0.3～4.5mIU/L；妊娠后6個(gè)月0.5～5.3mIU/L。FT4：妊娠前3個(gè)月9～21pmol/L；妊娠后6個(gè)月10～22pmol/L。FT3：妊娠前3個(gè)月5.2～8.1pmol/L；妊娠后6個(gè)月5.3～8.9pmol/L[2]。

甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社出版的第6版《內(nèi)科學(xué)》。⑴妊娠期臨床甲狀腺功能亢進(jìn)：血清FT4增高伴TSH＜0.1mIU/L或低于檢測下限。⑵亞臨床甲亢：TSH＜0.1mIU/L或低于檢測下限，F(xiàn)T4濃度正常。⑶臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH(妊娠前3個(gè)月＞4.5mIU/L、妊娠后6個(gè)月＞5.3mIU/L)且FT4＜9pmol/L，或血清TSH＞10mIU/L；無論FT4是否降低，均按臨床甲減處理。⑷亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH(妊娠前3個(gè)月＞4.5mIU/ L、妊娠后6個(gè)月＞5.3mIU/L)，血清FT4可在正常范圍之內(nèi)[3]。甲狀腺功能受損是指由自身免疫功能紊亂引起的甲狀腺疾病，臨床上以單純TPOAb陽性（定量高于正常水平）來診斷。TPOAb正常范圍為0～12IU/ml，超出參考范圍就間斷為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部數(shù)據(jù)輸入Excel數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。妊娠組與非妊娠組FT3，F(xiàn)T4，TSH的濃度水平差異運(yùn)用t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1016例妊娠早期婦女甲狀腺功能指標(biāo)篩查結(jié)果其中甲減22例，占2.1%；亞甲減32例，占3.0%；甲亢2例，占0.2%；亞甲亢5例，占0.5%；甲狀腺功能受損35例，占3.3%。見表1。

2.2 920例妊娠組婦女與800例健康體檢非妊娠組婦女比較妊娠組與非妊娠組FT3，F(xiàn)T4水平無顯著性差異，t值分別為1.85和1.33，均小于t（1718，0.05）=1.967，）（P＞0.05）；而妊娠組與非妊娠組TSH比較，t值為4.62，大于t（1718，0.05）=1.967有顯著性差異（P＜0.05），妊娠早期TSH比正常組TSH要高一些。見表2。

3 討論

甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，妊娠甲狀腺疾病可分為妊娠前原有甲狀腺疾病和妊娠并發(fā)甲狀腺疾病兩種。妊娠甲狀腺功能異常是妊娠的高危因素，并且甲狀腺功能的高低會影響整個(gè)孕期胎兒的發(fā)育。羅軍等[4]建議通過孕期定期檢測甲狀腺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和使用替代治療甲狀腺功能異常，從而減少對孕婦及胎兒的危害。妊娠期甲狀腺功能紊亂是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，對高齡孕婦的威脅尤為明顯，可增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇和甲亢危象的發(fā)生率，導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后甲狀腺功能紊亂（PPTD）以及胎兒新生兒的甲亢、早減、甲狀腺腫、智力低下等[5，6]。甲狀腺分泌的甲狀腺激素（TH）主要包括游離三碘甲狀腺氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4），后者也稱甲狀腺素(Thyroxin)。TH的生物學(xué)作用十分廣泛，主要是調(diào)節(jié)物質(zhì)能量代謝，促進(jìn)生長發(fā)育。妊娠期間TH直接參與胎盤發(fā)育，而且TH是胎兒大腦發(fā)育的重要因子，維持母體正常的TH水平對保障胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有著重要意義[7]。甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)、早產(chǎn)、不孕、胎盤早剝、圍產(chǎn)兒死亡、產(chǎn)后甲狀腺炎等相關(guān)，是不良妊娠結(jié)局的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孕婦TPOAB陽性也是與后代認(rèn)識評分降低相關(guān)的重要因素。Li等[8]觀察34名TPOAb濃度升高患者的后代在25～30月齡時(shí)的智力發(fā)育情況。結(jié)果顯示，高濃度TPOAb母親后代的平均智力水平得分顯著低于TPOAb陰性孕婦的后代（P=0.001）。

表1 1016例妊娠婦女甲狀腺疾病患者甲狀腺功能水平（x±s）

表2 920例正常妊娠婦女與非妊娠婦女的甲狀腺水平比較

從我院產(chǎn)科門診就診的1016例妊娠婦女進(jìn)行的甲狀腺功能篩查結(jié)果來看，甲狀腺疾病病患96人占篩查總?cè)藬?shù)9.1%，其中妊娠期甲減，尤其是妊娠合并亞甲減的患病孕婦比較多。引起妊娠期亞臨床甲減的主要原因是自身免疫甲狀腺炎，因?yàn)槿狈μ禺愋泽w癥，其實(shí)驗(yàn)室檢查只是單純的血清TSH升高，而FT4和TT4正常，如果不進(jìn)行甲狀腺功能篩查，很容易漏診。隨著病程進(jìn)展有可能發(fā)展為臨床甲減，這種病情的進(jìn)展與TSH升高的水平呈正相關(guān)，合并TPOAb陽性者，進(jìn)展為臨床甲減的幾率更高[9]。臨床上用左旋甲狀腺素片治療來降低產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率。

甲減主要是TH分泌不足，婦女常會出現(xiàn)無排卵月經(jīng)、不孕?，F(xiàn)在隨著對此疾病的認(rèn)知度不斷提高，尤其提倡在妊娠早期的婦女、不孕和/或流產(chǎn)的女性中篩查甲狀腺功能，妊娠合并甲減者不在少數(shù)。甲減的實(shí)驗(yàn)室檢查是TSH增高，F(xiàn)T4和TT4減低。生育期婦女妊娠期臨床甲減可導(dǎo)致生育能力降低、可發(fā)生妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)及低體重兒。研究證實(shí)母體臨床甲減比亞臨床甲減與妊娠期間母體、胎兒和新生兒不良后果的關(guān)系更為密切。母體臨床甲減與后代的神經(jīng)精神發(fā)育障礙有關(guān)。甲狀腺激素減少，可造成胎兒發(fā)育期大腦皮質(zhì)中主管語言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發(fā)育。因此一旦確診，應(yīng)及時(shí)、足量補(bǔ)充外源性左甲狀腺素，并且在治療期間，每四周檢測一次甲狀腺功能，按需要調(diào)整劑量，使整個(gè)妊娠期間內(nèi)將TSH維持在妊娠期特異參考范圍內(nèi)，保證母胎健康，獲得正常的妊娠結(jié)局。

甲狀腺功能受損臨床上以單純TPOAb陽性（定量高于正常水平）來診斷，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是普遍存在于自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中的一種自身抗體，Demers LM等[10]研究表明自身免疫性甲狀腺疾病易感人群在自身免疫反應(yīng)進(jìn)程啟動(dòng)后首先出現(xiàn)TPOAb水平的升高，然后才是TSH的升高，最終方出現(xiàn)FT4及其他甲狀腺水平的變化。育齡婦女TPOAb的陽性患病率為5%～10%[11]。Abbassi-Ghanavatim A等[12]報(bào)道妊娠期婦女TPOAb陽性（TPOAb＞50IU/ml）率為10%。妊娠婦女在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，已受損的甲狀腺分泌不了足量的甲狀腺素，甲狀腺失代償可以出現(xiàn)亞臨床甲減或臨床甲減。單純TPOAb陽性不需要治療，但要定期檢測TSH，了解甲狀腺功能。若亞臨床甲減伴有TPOAb升高者應(yīng)給予左甲狀腺素治療來減少不良妊娠情況。

本文的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，妊娠期甲亢和亞甲亢患病率分別為0.2%和0.5%。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致。甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)，生育力低。但在治療后或未經(jīng)治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少。若孕前已經(jīng)診斷甲亢，應(yīng)在病情完全控制3個(gè)月后妊娠[13]。妊娠期間甲亢的病因與非妊娠期間甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最為常見。其次是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。正常妊娠婦女，可出現(xiàn)甲狀腺腫大，加之妊娠期出現(xiàn)的心悸、多汗、怕熱、胃納增加等代謝增高癥候群的出現(xiàn)等，這些與甲亢的表現(xiàn)都甚為相似，由于這些變化，臨床上既會把正常妊娠誤認(rèn)為是甲亢，也可以延誤真正甲亢伴妊娠的診斷。因此，妊娠伴甲亢的診斷較單純甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)提高。妊娠期甲亢以實(shí)驗(yàn)室診斷是血清中TSH降低，F(xiàn)T4和TT4增高為主，以超聲檢查和臨床表現(xiàn)為輔助。妊娠期治療甲亢的藥物，一般首選丙硫氧嘧啶（PTU），應(yīng)力爭在盡可能短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的甲狀腺功能，控制甲亢癥狀。治療6～8周后，應(yīng)每2～3周檢查甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。孕婦應(yīng)保證足夠休息，精神保持愉快、舒暢，膳食注意營養(yǎng)的合理搭配，保證母胎健康，達(dá)到正常妊娠結(jié)局。亞臨床甲亢一般不需要治療，但要注意觀測，每4～6周檢測一次甲狀腺功能，加強(qiáng)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)飲食，保證蛋白質(zhì)供給，多吃些含鈣、磷、維生素D的食品，切忌碘食物。妊娠晚期尤其應(yīng)注意避免精神刺激和感染疾病，在預(yù)產(chǎn)期前入院，做好思想和治療準(zhǔn)備，謹(jǐn)防甲亢。

綜上所述，妊娠期甲狀腺功能異常對孕婦和胎兒均有諸多危害，對妊娠婦女進(jìn)行甲狀腺功能篩查是必要的，并且應(yīng)在妊娠早期和/或前期進(jìn)行進(jìn)行篩查，并及時(shí)診斷和給予有效治療，消除不良后果，保證正常妊娠結(jié)局。同時(shí)應(yīng)向孕婦加大宣教，在妊娠早期進(jìn)行甲狀腺功能篩查，爭取早診斷、早治療，保障母嬰健康，提高人口素質(zhì)。

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R581，R714.14+7

A

1674-1129(2017)03-0439-03

2016-07-28；

2017-03-10)

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.03.051