徐長德+牛海平+楊世忠+金泉

【摘要】 目的 探討骨水泥型雙動人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 79例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者， 均行骨水泥型雙動人工股骨頭置換治療。觀察患者手術(shù)時間、出血量、髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 本組患者手術(shù)時間55～120 min， 平均手術(shù)時間89 min， 術(shù)中出血量250～450 ml， 平均術(shù)中出血量380 ml， 術(shù)中未發(fā)生血管和神經(jīng)損傷， 3例患者術(shù)后第3～7天出現(xiàn)患肢深靜脈血栓， 經(jīng)抗凝溶栓治療后痊愈， 79例患者均度過圍術(shù)期， 術(shù)后隨訪3～24個月， 平均隨訪9個月， 未出現(xiàn)感染、假體松動、骨溶解、脫位等并發(fā)癥， 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)55例， 良17例， 中7例， 優(yōu)良率91.1%。結(jié)論 骨水泥型雙動人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折， 近期療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 老年；股骨粗隆間骨折；雙動人工股骨頭置換術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.036

作者自2012年1月～2016年11月采用骨水泥型雙動人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折79例， 獲得較滿意的早期治療效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2016年11月本院收治的79例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者為研究對象。其中男26例， 女53例， 年齡70～91歲， 平均年齡76歲。受傷原因：滑到摔傷74例， 非機動車撞傷5例， 均為新鮮骨折；右側(cè)37例， 左側(cè)42例。其中1例左側(cè)骨折時隔17個月再摔傷右側(cè)。按Jensen分型：Ⅱa型26例， Ⅱb型27例， Ⅲ型26例[1]。所有患者均合并有不同程度骨質(zhì)疏松， Singh指數(shù)≤3級。本組均合并有不同程度內(nèi)科疾病， 其中合并糖尿病24例， 高血壓26例， 慢性阻塞性肺疾病14例， 腎功能不全6例， 腦梗死12例， 冠心病9例， 陳舊性心肌梗死7例， 合并有2種以上內(nèi)科疾病的33例， 入院后均給予患肢皮牽引， 請相關(guān)科室會診治療內(nèi)科并存疾病， 全身情況穩(wěn)定， 手術(shù)風(fēng)險評估后行手術(shù)治療。

1. 2 手術(shù)方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉， 健側(cè)臥位， 取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口， 鈍性分離臀大肌， 切斷各旋外肌止點， “十”字形切開后關(guān)節(jié)囊， 暴露股骨頭頸及粗隆間骨折部位， 顯露股骨小粗隆， 在小粗隆上方1.5 cm處截骨， 取出股骨頭測量其直徑， 清理髖臼， 復(fù)位大小粗隆間骨折塊， 用張力帶鋼絲或捆綁帶環(huán)扎固定， 恢復(fù)股骨近端形狀， 重建股骨距， 股骨頸截骨平面按前傾15°開髓后用髓腔銼逐號擴髓， 試模后， 選擇大小合適的骨水泥型股骨假體柄， 沖洗髓腔后注入骨水泥， 插入假體柄， 在骨水泥完全凝固前可以對大小粗隆進一步加固， 安裝合適雙動頭， 復(fù)位髖關(guān)節(jié)， 檢查假體復(fù)位滿意， 雙下肢等長， 牽引屈髖內(nèi)旋無脫位后沖洗切口， 放置引流， 逐層縫合切口。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d， 48 h內(nèi)拔除引流， 低分子肝素鈣5000 U皮下注射10 d， 術(shù)后第1天開始患肢肌肉等長收縮和踝關(guān)節(jié)及足趾主動屈伸運動， 第3天在醫(yī)護指導(dǎo)下開始髖、膝關(guān)節(jié)主被動鍛煉， 第5天開始下床扶助行器輔助行走， 8周后完全負(fù)重行走。觀察手術(shù)情況， 術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris髖關(guān)節(jié)功能臨床評定標(biāo)準(zhǔn)[1]評價髖關(guān)節(jié)功能， 分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間55～120 min， 平均手術(shù)時間89 min， 術(shù)中出血量250～450 ml， 平均術(shù)中出血量380 ml， 術(shù)中未發(fā)生血管和神經(jīng)損傷， 3例患者術(shù)后第3～7天出現(xiàn)患肢深靜脈血栓， 經(jīng)抗凝溶栓治療后痊愈， 79例患者均度過圍術(shù)期， 術(shù)后隨訪3～24個月， 平均隨訪9個月， 未出現(xiàn)感染、假體松動、骨溶解、脫位等并發(fā)癥， 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)55例， 良17例， 中7例， 優(yōu)良率91.1%。

3 討論

3. 1 老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折手術(shù)方式的選擇及人工股骨頭置換術(shù)的優(yōu)點 股骨粗隆間骨折是老年人群面對的最重要的健康問題之一， 由于這部分人群多存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以及合并其他系統(tǒng)性疾病， 對于采取何種治療手段， 學(xué)術(shù)界尚存爭議[2]。目前治療主要分為側(cè)方鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)以及髓內(nèi)固定系統(tǒng)， 雖然臨床效果均較滿意， 但任然存在諸多并發(fā)癥和不足， 究其原因與老年患者骨折粉碎程度高， 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重， 最終導(dǎo)致骨失效有關(guān)。近年來隨著粗隆間骨折生物力學(xué)研究的不斷深入以及人工髖關(guān)節(jié)假體的優(yōu)化和手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累， 重建股骨距的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療部分高齡股骨粗隆間骨折取得了良好的臨床效果[3]。其優(yōu)點主要在于：提供即刻的機械穩(wěn)定， 固定牢靠， 不涉及骨折愈合， 功能恢復(fù)快， 能支持早期負(fù)重， 減少了臥床并發(fā)癥， 明顯提高生活質(zhì)量。

3. 2 人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折手術(shù)適應(yīng)證 老年患者由于骨質(zhì)疏松和骨折粉碎嚴(yán)重， 骨把持力下降不易行內(nèi)固定治療， 同時運動量不大， 使用周期短， 要求術(shù)后臥床時間短， 所以人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折適用于高齡患者， 總結(jié)的適應(yīng)證為：①年齡>65歲；②骨質(zhì)疏松， Singh指數(shù)≤4級；③不穩(wěn)定型骨折（Jensen分型Ⅱ、Ⅲ型）；④合并有危險性老年疾患， 但病情平穩(wěn)可控， 不易長期臥床者；⑤受傷前可以行走或借助手杖、助行器等行走者。本組患者均按上述適應(yīng)證選擇行雙動人工股骨頭置換術(shù)。

3. 3 假體柄的選擇以及手術(shù)操作要點 生物柄固定要求股骨皮質(zhì)骨有一定強度和厚度， 不適合于骨皮質(zhì)菲薄的重度骨質(zhì)疏松患者， 所以本組患者均選用骨水泥型假體柄， 其中35例由于骨折粉碎嚴(yán)重， 重建后股骨距有缺失， 殘留的股骨近端穩(wěn)定骨支撐結(jié)構(gòu)的平面變低， 髓內(nèi)固定需做相應(yīng)延長， 所以該組35例患者均選用加長柄， 以增加假體柄在髓腔內(nèi)的長度和接觸面積， 以代償股骨距對假體柄支撐力的不足。其余患者均選用普通骨水泥型假體柄。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路可以清楚的顯露粗隆間骨折， 大粗隆作為髖關(guān)節(jié)重要肌肉的附著點， 術(shù)中顯露后將其牽開， 而不需做過多的剝離， 在股骨距預(yù)留平面進行股骨頸斜形截骨后取出股骨頭， 先復(fù)位小粗隆， 根據(jù)骨折情況用鋼絲或捆綁帶固定， 粉碎嚴(yán)重者， 可先在小粗隆上鉆孔后鋼絲穿過小孔環(huán)扎固定， 若還不穩(wěn)定， 可在骨水泥凝固前時進一步塑形固定。大粗隆用張力帶鋼絲固定， 使用張力帶鋼絲， 可獲得較堅強的固定， 有利于開口和擴髓， 鋼絲固定骨折塊時， 注意鋼絲勿過度擰緊， 以避免產(chǎn)生切割作用而失去固定效果， 導(dǎo)致固定失敗。股骨近端重建后， 即可依次開口， 擴髓， 試模， 注入骨水泥和安裝假體。

作者分析可將高齡、骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定型骨折作為進行半髖關(guān)節(jié)置換的主要適應(yīng)證；骨水泥黏著可以獲得骨折的早期穩(wěn)定以及假體的初始即刻穩(wěn)定， 從而恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能， 術(shù)后可早期下床功能鍛煉， 減少臥床時間， 能提供早期關(guān)節(jié)活動及負(fù)重行走， 避免長期臥床引起的肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生， 迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能到原始水平。

綜上所述， 骨水泥型雙動人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折， 近期療效滿意。但本組研究病例相對較少， 隨訪時間相對較短， 遠(yuǎn)期療效尚需進一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn). 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社， 2005：109， 268-270.

[2] 張曉東， 楊廣忠.高齡股骨粗隆間骨折的治療進展.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（2）：187-189.

[3] 甄平， 李旭升， 田琦， 等.生物型假體人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的股骨距重建.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2013， 28（2）：105-106.