趙亞梅，卓宋明，孫俊生，古志球

氣管支氣管淀粉樣變性臨床報告及誤診原因分析

趙亞梅，卓宋明，孫俊生，古志球

目的 探討氣管支氣管淀粉樣變性(tracheobronchial amyloidosis， TBA)的誤診原因及防范措施。方法 對1例誤診為支氣管哮喘并感染的TBA的臨床資料進行回顧性分析。 結(jié)果 患者因咳嗽、咳痰、氣喘8個月，加重15 d入院。曾在外院按支氣管哮喘并感染給予相應(yīng)治療效果不明顯。入我院后根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部CT檢查結(jié)果及支氣管鏡黏膜活組織病理檢查、剛果紅染色陽性診斷為TBA，給予糖皮質(zhì)激素治療，癥狀緩解。出院后90 d電話隨訪，患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療中。結(jié)論 臨床表現(xiàn)缺乏特異性、常規(guī)軸位影像學檢查易漏診特征性表現(xiàn)及支氣管鏡檢查受限制是導致TBA誤診的主要原因。

淀粉樣變性；氣管；支氣管；誤診;哮喘

淀粉樣變性是由多種原因造成的淀粉樣物在體內(nèi)各臟器細胞間的沉積，致使受累臟器功能逐漸衰竭的一種臨床綜合征，由于淀粉樣物遇碘時可被染成棕褐色,再加硫酸后呈藍色,與淀粉遇碘時的反應(yīng)相似，故稱之為淀粉樣變性。淀粉樣變性包括一組疾病，淀粉樣變性可累及呼吸系統(tǒng)，根據(jù)累及部位可分為4型:喉淀粉樣變性、氣管支氣管淀粉樣變性(tracheobronchial amyloidosis， TBA)、彌漫性肺實質(zhì)淀粉樣變性及肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀淀粉樣變性，不同類型呼吸道淀粉樣變性有不同臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后[1-2]。TBA是原發(fā)性呼吸道淀粉樣變性中較常見類型[3]，但發(fā)病率低，國外文獻報道1984—1999年經(jīng)病理檢查確診的TBA不足100例[4]，我國1970—2010年公開報道資料完整的TBA病例僅75例[5]。該病因臨床表現(xiàn)無特異性，影像學檢查常對氣管壁變化重視不足，故誤診率較高。本文報告1例誤診為支氣管哮喘并感染的局灶性TBA，并系統(tǒng)分析其誤診原因和相應(yīng)防范措施，以提高該病的診療水平。

1 病例資料

男，31歲。因咳嗽、咳痰、氣喘8個月，加重15 d入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，咳嗽劇烈時伴氣喘，未聞及喘鳴音，無頭痛、嘔吐及發(fā)熱等，間斷予抗感染及止咳等治療，癥狀時輕時重。15 d前患者咳嗽、咳痰加重，在當?shù)蒯t(yī)院行痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌感染，按支氣管哮喘并感染先后予左氧氟沙星及頭孢哌酮-舒巴坦等治療效果不明顯，為求進一步診治入我院。近期體重無明顯減輕。已婚，育有1子；既往史無特殊，無遺傳病家族史。查體：體溫36.8℃，脈搏124/min，呼吸21/min，血壓124/74 mmHg，脈搏氧飽和度(SpO2)0.96。體重指數(shù)30 kg/m2。發(fā)育正常，體型肥胖。全身皮膚及鞏膜未見黃染、淤斑、淤點，淺表淋巴結(jié)未觸及增大。鼻竇無壓痛，咽稍充血。心及肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，肝脾不大。雙下肢無水腫。查血白細胞19.24×109/L，中性粒細胞0.736，嗜酸粒細胞0.097，血小板410×109/L；尿常規(guī)及便常規(guī)檢查正常；C反應(yīng)蛋白40.7 mg/L，紅細胞沉降率63 mm/h；肝及腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常；凝血系列檢查正常；降鈣素原(PCT)檢查正常；痰找抗酸桿菌2次陰性；痰真菌涂片陰性；血淀粉酶、尿淀粉酶檢查正常；支氣管鏡肺泡灌洗液結(jié)核桿菌DNA熒光定量<2500 Copies/ml(正常范圍)；血氣分析檢查正常；血脂檢查正常；抗中性粒細胞胞漿抗體-pANCA及抗中性粒細胞胞漿抗體-cANCA檢查均陰性；腫瘤系列(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125、糖類抗原153、糖類抗原724、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、非小細胞肺癌相關(guān)抗原)檢查均在正常范圍。胸部CT檢查示氣管、支氣管壁不均勻增厚，管腔稍狹窄，管壁密度增高，可見斑點狀鈣化，見圖1。心電圖檢查大致正常。肺功能檢查：第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)74%,提示輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管激發(fā)試驗陰性。先后行電子支氣管鏡檢查2次，均見氣管及雙側(cè)支氣管稍狹窄，黏膜充血、肥厚，黏膜表面彌漫顆粒狀突起，約3 mm大小，呈“鋪路石征”，見圖2。支氣管鏡黏膜活組織病理檢查提示黏膜呈慢性炎癥改變，支氣管黏膜刷片見較多嗜中性粒細胞變性壞死。支氣管黏膜活組織病理檢查標本行剛果紅染色陽性，見少許淀粉樣物，送廣州金域醫(yī)學檢驗中心復檢，剛果紅染色仍呈陽性，結(jié)合患者臨床及胸部CT表現(xiàn)，確診TBA。給予地塞米松10 mg每日1次靜脈滴注7 d，癥狀好轉(zhuǎn)，停用糖皮質(zhì)激素治療后痰量增多，咳嗽較前明顯，給予亞胺培南及萬古霉素等治療無效，再次使用糖皮質(zhì)激素治療后癥狀明顯減輕、痰量減少、咳嗽減輕，回當?shù)啬翅t(yī)科大學附屬醫(yī)院復診，認為診斷明確，繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。出院后90 d電話隨訪，患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)糖皮質(zhì)激素治療中。

圖1 誤診為支氣管哮喘并感染的氣管支氣管淀粉樣變性患者胸部CT檢查結(jié)果

圖2 誤診為支氣管哮喘并感染的氣管支氣管淀粉樣變性患者電子支氣管鏡檢查結(jié)果

2 討論

2.1 疾病概述 淀粉樣變性是以各種淀粉樣蛋白在器官或組織細胞外異常沉積為特征的一類疾病的總稱。淀粉樣物首先由德國學者Sehleiden于1838年發(fā)現(xiàn)，1854年著名病理學家Virchow將之做碘試驗或碘-硫酸試驗，發(fā)現(xiàn)其像淀粉一樣呈紫藍色而命名為淀粉樣物。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)可引起淀粉樣變性的前體蛋白多達27種，主要包括免疫球蛋白輕鏈型(AL)、淀粉樣蛋白A型(AA)和甲狀腺素運載蛋白等。由AL引起的淀粉樣變性稱為原發(fā)性淀粉樣變性(AL型)，可能與淋巴組織單克隆增生有關(guān)；由AA等引起的淀粉樣變性稱為繼發(fā)性淀粉樣變性(AA型)，大多發(fā)生于慢性炎癥之后，遺傳性淀粉樣變性也屬此型，但繼發(fā)性淀粉樣變性較少累及肺臟。TBA是局部原發(fā)性淀粉樣變性中的少見類型。

2.2 誤診原因分析 因TBA臨床癥狀和體征無特異性，多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難及咯血；影像學檢查表現(xiàn)為氣管支氣管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，常規(guī)胸部CT軸位平掃如病史無特殊提示，多不能引起影像科醫(yī)師的重視；加之本病發(fā)病率低，故容易引起誤診。國內(nèi)外文獻均有該病的誤診報道[6-7]。國內(nèi)文獻報道該病最長誤診時間達30年[7]。為進一步提高臨床醫(yī)生對TBA的認識，本文對TBA的誤診原因進行分析如下。

2.2.1 臨床表現(xiàn)缺乏特異性：TBA可以累及氣管和支氣管，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和呼吸困難，呼吸困難可呈進行性加重[8]，較少見的臨床表現(xiàn)有咯血、發(fā)熱、聲音嘶啞等，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。張予輝等[9]總結(jié)北京朝陽醫(yī)院收治的TBA 7例，發(fā)現(xiàn)其主要臨床表現(xiàn)為反復咳嗽(6/7)、咳痰(6/7)、喘憋(5/7)，半數(shù)以下患者出現(xiàn)咯血(3/7)、發(fā)熱(2/7)及聲音嘶啞(3/7)；還有文獻報道TBA甚至可表現(xiàn)為大咯血[10]；國外有學者報道1例以氣管下段后壁腫塊為表現(xiàn)的TBA[6]。上述TBA的臨床表現(xiàn)與臨床常見的呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管腫瘤及支氣管結(jié)核等疾病的臨床表現(xiàn)類似，故極易誤診。

2.2.2 常規(guī)軸位影像學檢查易漏診特征性表現(xiàn)：TBA影像學檢查表現(xiàn)為彌漫性氣道管壁不均勻增厚伴多發(fā)壁結(jié)節(jié)形成，管腔不同程度狹窄，典型者呈“鋪路石征”[11]；也可出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)增大[12]；氣管隆突上下區(qū)域長段條狀及軌道樣鈣化最具特異性，鈣化可同時累及大氣道前壁、側(cè)壁及后壁,以冠狀位CT重建顯示此征象最佳，可提供早期診斷線索[13]。冠狀位CT重建能全面觀察氣管中下段及雙側(cè)主支氣管的管壁及管腔情況，可以提供常規(guī)軸位CT容易遺漏的診斷信息。多層螺旋CT三維重建技術(shù)可多方位觀察管壁、管腔情況，在大氣道非腫瘤性少見病變鑒別診斷中可提供較多可靠信息[14]。四維螺旋CT在明顯降低呼吸運動偽影的同時，能夠確切地反映出呼吸周期內(nèi)氣管支氣管運動變化規(guī)律及位移等相關(guān)信息，可以更清晰地觀察管壁、管腔情況[15]。但有資料顯示TBA胸部X線檢查大多正常[16-17]。張予輝等[9]報道的北京朝陽醫(yī)院收治的TBA 7例，胸部CT檢查均可見受累氣管支氣管壁增厚、管腔不規(guī)則狹窄，2例伴管壁鈣化，1例伴阻塞性肺炎和肺不張改變。李丹等[18]報道6例TBA，CT檢查均表現(xiàn)為彌漫性氣道管壁不規(guī)則增厚，管腔不同程度狹窄，以氣管下段、主支氣管及葉支氣管為著；5例大氣道出現(xiàn)大小不等的壁結(jié)節(jié)，局部氣道表面呈波浪樣改變，典型者呈“鋪路石征”；4例表現(xiàn)為氣道壁廣泛性軌道樣及結(jié)節(jié)樣鈣化。通過分析我們發(fā)現(xiàn)忽視大氣道管壁廣泛性增厚、“鋪路石征”及軌道樣鈣化是導致TBA誤診的主要原因，而常規(guī)軸位影像學檢查易漏診上述特征。

2.2.3 氣管狹窄及活組織病理檢查易出血限制支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查對于呼吸系統(tǒng)淀粉樣變性的診斷和治療十分重要，其創(chuàng)傷小、診斷陽性率高，是被多數(shù)患者所接受的一種有創(chuàng)檢查方法。TBA支氣管鏡檢查主要表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜彌漫性肥厚、充血、水腫、結(jié)節(jié)及管腔狹窄，局部氣道表面呈波浪樣改變，典型者呈“鋪路石征”。在TBA早期，氣管鏡下可只表現(xiàn)為單個或多個不規(guī)則小結(jié)節(jié)，隨著疾病進展可逐漸出現(xiàn)管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄，甚至管壁彌漫破潰出血及管腔完全堵塞[8]。李丹等[18]報道6例TBA均接受支氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管及部分葉、段支氣管黏膜多個顆粒狀及結(jié)節(jié)狀突起，無蒂，局部呈“鋪路石樣”改變，表面尚光滑，管腔不同程度狹窄，所示結(jié)節(jié)充血、水腫，質(zhì)地較脆，黏膜下血管顯露；2例可觀察到氣管黏膜散在出血，2例結(jié)節(jié)觸之發(fā)生出血，病理檢查為黏膜慢性炎癥，間質(zhì)大量淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性，確診為TBA。王睿榮等[19]對TBA患者進行熒光支氣管鏡檢查顯示支氣管黏膜在熒光照射下發(fā)出點片狀亮綠色光，與在熒光照射下正常支氣管黏膜發(fā)出淡綠色光形成鮮明對照，與在偏光顯微鏡下病變標本顯示特征性蘋果綠雙折光體是否相同有待進一步研究。熒光下在亮綠色部位取活組織進行病理檢查示剛果紅染色陽性，提示熒光鏡下病變組織活組織病理檢查對提高TBA診斷陽性率有指導意義。然而管腔不同程度狹窄及活組織病理檢查易出血限制了支氣管鏡在本病中的應(yīng)用，表現(xiàn)為患者對氣管鏡檢查耐受性差[4]，支氣管鏡下腔內(nèi)結(jié)節(jié)活組織病理檢查后局部滲血明顯，導致該病不能及時確診。雖然有文獻報道TBA行支氣管鏡活組織病理檢查有大出血和空氣栓塞發(fā)生可能,但支氣管鏡活組織病理檢查仍然是TBA一種安全可靠的檢查方法[20]。

2.3 防范誤診措施 根據(jù)上述TBA誤診原因，我們嘗試提出一些防范措施，以減少或避免TBA誤診誤治。①加強臨床知識學習，擴大知識面，尤其要加強中高級職稱醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓和學習，使其加深對本病的認識和理解，熟練掌握該病的診斷和鑒別診斷方法。②臨床遇及不能用其他原因解釋的咳嗽、咳痰、呼吸困難,或胸部CT檢查見氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則凸起及狹窄者,應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查,予活組織病理檢查，并行剛果紅染色檢查，以明確診斷；遇及不能用其他原因解釋的咳嗽、咳痰、呼吸困難，但常規(guī)軸位CT掃描未發(fā)現(xiàn)明顯異常者，若支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管支氣管腔狹窄，應(yīng)行冠狀位CT掃描及三維重建檢查，以發(fā)現(xiàn)軌道樣鈣化等典型征象。③提高病理科醫(yī)師對本病的認識，開展剛果紅染色，有助于提高本病的診斷率。④加強臨床醫(yī)師與影像科及病理科醫(yī)師的溝通與交流。

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Tracheobronchial Amyloidosis: A Case Report and Misdiagnosed Analysis

ZHAO Ya-mei, ZHUO Song-ming, SUN Jun-sheng, GU Zhi-qiu

(Department of Respiratory Medicine, Longgang District Central Hospital of Shenzhen, Shenzhen, Guangdong 518116, China )

Objective To investigate misdiagnosed causes and prevention methods of tracheobronchial amyloidosis (TBA). Methods Clinical data of 1 TBA patient misdiagnosed as having bronchial asthma complicated with infection was retrospectively analyzed. Results The patient was admitted for cough, expectoration and shortness of breath for 8 months and deterioration for 15 days. Effect of corresponding treatment for bronchial asthma was poor in other hospital. The patient was confirmed TBA by results of clinical manifestations, chest CT examination, pathological examination of bronchial mucosa biopsy and positive Congo red staining after admission in our hospital. Glucocorticoid treatment was given, and the symptoms were alleviated. The patient's condition was stable by telephone follow-up 90 days after discharge, and glucocorticoid treatment was continued. Conclusion The main causes of misdiagnosis for tracheobronchial amyloidosis include that clinical manifestations are lack of specific, routine axial imaging examination is easily to miss diagnosis and bronchoscopy has limitation.

Amyloidosis； Trachea； Bronchi； Misdiagnosis； Asthma

518116 廣東 深圳，深圳市龍崗中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

孫俊生，電話：0755-84806933-5902；E-mail：junshengsun@126.com

R597.2

A

1002-3429(2017)05-0022-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.008

2017-01-03 修回時間：2017-02-04)