朱 霞，唐 紅

霍奇金淋巴瘤誤診為淋巴結(jié)結(jié)核臨床報(bào)告

朱 霞，唐 紅

目的 探討以頸部腫塊為主要表現(xiàn)的霍奇金淋巴瘤誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的原因及防范措施。方法 對四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的曾誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的以頸部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的霍奇金淋巴瘤1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者因左側(cè)頸部腫塊進(jìn)行性增大3月余入院，曾2次在省或市級醫(yī)院就診，經(jīng)相關(guān)檢查均診斷為淋巴結(jié)結(jié)核，但予抗結(jié)核治療無效。入我院后行頸部CT檢查示左側(cè)頸部及鎖骨下窩團(tuán)狀軟組織密度影，增強(qiáng)掃描可見邊緣明顯強(qiáng)化，左側(cè)鎖骨下動脈被包繞。經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師行左頸部淋巴結(jié)部分腫塊活組織病理檢查診斷經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。轉(zhuǎn)入血液科給予化學(xué)治療后，患者體溫正常，頸部腫塊明顯縮小。結(jié)論 淋巴瘤和淋巴結(jié)結(jié)核早期臨床表現(xiàn)相似，特別是以頸部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的淋巴瘤，易誤診。臨床上對于頸部區(qū)域腫塊患者應(yīng)及時行腫塊活組織病理檢查，以盡早明確診斷并及時治療。

霍奇金??；誤診；結(jié)核,淋巴結(jié)

經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤的一種獨(dú)特類型，為青年人最常見的惡性腫瘤之一，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)常見，多表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)增大。淋巴瘤患者淋巴結(jié)常呈無痛性、進(jìn)行性增大，部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、消瘦，發(fā)熱可為低熱，有時為間歇高熱，很容易誤診為結(jié)核。我科曾收治誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的霍奇金淋巴瘤1例，現(xiàn)回顧分析該例臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

女，26歲。因左側(cè)頸部腫塊進(jìn)行性增大3月余來我院就診。3個多月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頸部單個腫塊，大小4.0 cm×4.0 cm，不伴紅腫、壓痛、局部皮溫升高等，伴陣發(fā)性午后低熱、盜汗。遂至某省級醫(yī)院行淋巴結(jié)針吸活組織病理檢查術(shù)，組織抗酸染色為陽性，診斷淋巴結(jié)結(jié)核，予HRELfx(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、左氧氟沙星)方案抗結(jié)核治療。治療過程中，患者左頸部腫塊進(jìn)行性增大，并出現(xiàn)紅腫、疼痛、局部皮溫升高，仍有午后低熱、盜汗。入我院前20多天，患者于某市級醫(yī)院住院治療，再次行淋巴結(jié)針吸活組織病理檢查術(shù)，組織抗酸染色仍為陽性。查血白細(xì)胞16.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.870，血紅蛋白110 g/L。頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查示左側(cè)頸部弱回聲區(qū)：炎性？雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大，部分結(jié)構(gòu)異常。診斷：頸部淋巴結(jié)結(jié)核伴混合感染；繼發(fā)性肺結(jié)核(左中下，抗酸桿菌涂片陰性，復(fù)治)；結(jié)核性胸膜炎(左側(cè)，抗酸桿菌涂片陰性，復(fù)治)。將抗結(jié)核方案調(diào)整為HL2ELfx(異煙肼、利福噴汀、乙胺丁醇、左氧氟沙星)。復(fù)查血白細(xì)胞24.29×109/L，中性粒細(xì)胞0.920，淋巴細(xì)胞 0.68×109/L，單核細(xì)胞 1.04×109/L，血紅蛋白105 g/L。先后予阿莫西林、頭孢哌酮及亞胺培南抗感染治療后，仍有間斷低熱，左頸部腫塊進(jìn)行性增大。為求進(jìn)一步治療來我院。否認(rèn)肝炎及結(jié)核病病史，家族史及個人史無特殊。查體：體溫37.5℃，脈搏118/min，呼吸22/min，血壓118/83 mmHg。意識清楚。皮膚及鞏膜無黃染。左側(cè)頸部可觸及一大小10 cm×10 cm腫塊，高出皮面，不活動，邊界不清，伴紅腫、壓痛、局部皮溫升高，見圖1，雙側(cè)頸部觸及多個增大淋巴結(jié)，直徑1.5～3.0 cm，邊界清楚，活動度可，無壓痛、破潰及粘連。左側(cè)腋窩觸及多個大小2.0 cm×1.0 cm增大淋巴結(jié)，邊界較清楚，活動度尚可，無壓痛；右側(cè)腋窩淋巴結(jié)未觸及增大。雙側(cè)腹股溝區(qū)觸及多個大小0.5 cm×2.0 cm增大淋巴結(jié)，邊界清楚，活動度尚可，無壓痛及破潰。頸靜脈正常。心及腹部查體未見異常。左下肺叩診呈濁音，左下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及干濕啰音。雙下肢無水腫。入我院后行淋巴結(jié)及腫塊彩色多普勒超聲檢查示左側(cè)鎖骨區(qū)及胸骨上窩皮下及肌間低回聲區(qū)：冷膿腫？胸骨上窩、雙側(cè)頸部及左側(cè)鎖骨上下區(qū)、右側(cè)鎖骨上區(qū)、左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大，結(jié)構(gòu)異常；鎖骨上窩、左側(cè)頸部及鎖骨區(qū)皮膚、皮下軟組織腫脹。查血白細(xì)胞19.47×109/L，中性粒細(xì)胞0.904，中性粒細(xì)胞絕對值17.6×109/L，單核細(xì)胞0.9×109/L，血紅蛋白85 g/L，余正常。肝功能檢查示白蛋白34.0 g/L，球蛋白50.2 g/L，堿性磷酸酶135 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 52 U/L，余正常。結(jié)核抗體、結(jié)核感染γ干擾素釋放試驗(yàn)及結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)均陰性。紅細(xì)胞沉降率46.0 mm/h；降鈣素原 70 ng/L。凝血常規(guī)檢查正常。輸血前全套示乙型肝炎表面抗體陽性，余陰性。免疫全套示免疫球蛋白G 20.30 g/L，免疫球蛋白A 3.29 g/L，免疫球蛋白E 416.63 U/ml，抗核抗體(ANA)、可提取核抗原(ENA)抗體譜陰性，T細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)正常；巨細(xì)胞病毒DNA(CMV-DNA)陰性；EB病毒DNA(EB-DNA)18.5 Copies/ml；TORCH-IgM陰性。3次痰涂片未見抗酸桿菌，痰培養(yǎng)陰性。3次血培養(yǎng)陰性。頸部CT檢查示左側(cè)頸部及鎖骨下窩團(tuán)狀軟組織密度影，增強(qiáng)掃描可見邊緣明顯強(qiáng)化，左側(cè)鎖骨下動脈被包繞，見圖2，考慮增大融合的淋巴結(jié)？其他？胸部增強(qiáng)CT檢查示左肺上葉舌段見團(tuán)塊影及實(shí)變影，其內(nèi)可見支氣管影，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化，考慮感染性病變可能，腫瘤性病變待排；雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為著，左肺下葉受壓部分不張；縱隔、左側(cè)腋窩及心膈角區(qū)淋巴結(jié)增多、增大，明顯強(qiáng)化。腹部CT檢查示腸系膜根部淋巴結(jié)增多；脾臟增大；左腎小囊腫，左側(cè)腎上腺稍增粗，增生？其他？肝臟、膽囊、胰腺、右腎及右側(cè)腎上腺未見明顯異常。入院后請耳鼻喉科醫(yī)師行左頸部淋巴結(jié)部分腫塊活組織病理檢查術(shù)，組織抗酸染色未查見抗酸桿菌。組織病理檢查：鏡檢主要為一些體積較大的細(xì)胞浸潤，伴灶性壞死，鏡下見淋巴結(jié)增大，原有結(jié)構(gòu)被結(jié)節(jié)狀病灶取代，結(jié)節(jié)內(nèi)在小淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及組織細(xì)胞背景中有隱窩細(xì)胞分布，可見壞死，見圖3。免疫組織化學(xué)染色示隱窩細(xì)胞為LCA(-)、CD30(-)、CD20(-)、CD15(-)、EBV(-)、EBER1/2原位雜交(-)、Pax5(+)、ALK-1(-)、粒酶B(-)、EMA(-)、Mum-1(+)，Ki67陽性率約為50%，IgH基因重排未見克隆性擴(kuò)增峰，TCRr基因重排見克隆性擴(kuò)增峰。病理學(xué)診斷：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型)。于入院后1.5個月轉(zhuǎn)入血液科治療，予ABVD(阿霉素25 mg/m2第1、15天，博來霉素10 mg/m2第1、15天，去甲長春堿25 mg/m2第1、15天，達(dá)卡巴嗪375 mg/m2第1、15天)方案化學(xué)治療。經(jīng)治療后，患者體溫正常，盜汗緩解，左頸部腫塊明顯縮小，血常規(guī)漸恢復(fù)正常，復(fù)查頸部CT示左側(cè)頸部及鎖骨下窩團(tuán)狀軟組織密度影較前縮小，見圖4。

圖1 誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的霍奇金淋巴瘤患者肉眼所見

圖2 誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的霍奇金淋巴瘤患者治療前頸部CT檢查結(jié)果

圖3 誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的霍奇金淋巴瘤患者頸部淋巴結(jié)部分腫塊組織病理檢查結(jié)果(HE×100)

圖4 誤診為淋巴結(jié)結(jié)核的霍奇金淋巴瘤患者治療后頸部CT檢查結(jié)果

2 討論

2.1 發(fā)病概況 全球范圍內(nèi)不同人種霍奇金淋巴瘤發(fā)病率不同，白種人最多，亞洲人群發(fā)病率為(0.3～0.7)/10萬[1]。我國淋巴瘤病理研究協(xié)作組對國內(nèi)多中心的10 002例淋巴瘤分析后得出我國霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的 8.54%[2]?；羝娼鹆馨土鲋?結(jié)節(jié)硬化型占39.58%,混合細(xì)胞型占41.69%[2]?；羝娼鹆馨土霾〕醢l(fā)生于一組淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)常見，然后擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)，90%患者以淋巴結(jié)增大就診，多表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)增大和縱隔淋巴結(jié)增大[3]?；羝娼鹆馨土隽馨徒Y(jié)增大常呈無痛性、進(jìn)行性，20%～30%患者表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、消瘦，發(fā)熱可為低熱，有時為間歇高熱[4]。

2.2 誤診原因分析 隨著我國結(jié)核病發(fā)病率逐年增高，且淋巴瘤和淋巴結(jié)結(jié)核早期臨床表現(xiàn)相似，淋巴瘤和結(jié)核二者之間相互誤診屢有報(bào)道，有文獻(xiàn)報(bào)道淋巴瘤誤診為結(jié)核性胸膜炎[4-8]，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核誤診為淋巴瘤[9]。臨床上以頸部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的淋巴瘤少見，米虹燕等[10]曾報(bào)道1例以腋窩腫塊破潰為首發(fā)表現(xiàn)的經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。本例以頸部腫塊為主要表現(xiàn)誤診為淋巴結(jié)結(jié)核，分析其誤診主要原因包括：①臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性。淋巴瘤及淋巴結(jié)結(jié)核彩色多普勒超聲表現(xiàn)無特異性，故彩色多普勒超聲檢查不能很好地對二者進(jìn)行鑒別[11-12]。淋巴瘤及淋巴結(jié)結(jié)核頸部增強(qiáng)CT表現(xiàn)相似，特別是部分淋巴瘤可出現(xiàn)壞死，增強(qiáng)CT表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，很容易誤診為淋巴結(jié)結(jié)核[13-16]。②首診醫(yī)生診斷思維局限、先入為主。本例為青年女性，病初以左側(cè)頸部無痛性腫塊為主要表現(xiàn)，伴陣發(fā)性午后低熱、盜汗癥狀，與淋巴結(jié)結(jié)核的淋巴結(jié)增大、毒血癥狀很相似，加上患者淋巴結(jié)穿刺檢查抗酸染色陽性，使接診醫(yī)生誤認(rèn)為淋巴結(jié)結(jié)核，給予抗結(jié)核治療。臨床上病理抗酸染色陽性不等同于結(jié)核分枝桿菌感染，可以出現(xiàn)抗酸染色陽性的細(xì)菌不僅僅局限于結(jié)核分枝桿菌，還可能為非結(jié)核分枝桿菌，故對抗酸染色陽性的報(bào)告，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合判斷，避免診斷思維局限,將抗酸染色陽性等同于結(jié)核分枝桿菌感染。③對抗結(jié)核治療效果欠佳的情況重視不夠。本例在院外行正規(guī)抗結(jié)核治療，但患者臨床癥狀無明顯緩解，頸部腫塊進(jìn)行性增大，并出現(xiàn)紅腫、壓痛、局部皮溫升高，臨床醫(yī)師意識到患者抗結(jié)核治療效果差，但是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)腫塊紅腫、壓痛，血常規(guī)增高，加之院外淋巴結(jié)穿刺活組織病理檢查結(jié)果“支持”淋巴結(jié)結(jié)核診斷，再次行淋巴結(jié)穿刺針吸活組織病理檢查仍“支持”淋巴結(jié)結(jié)核診斷，所以考慮患者在結(jié)核的基礎(chǔ)上合并了細(xì)菌感染，給予強(qiáng)有力抗感染治療后，患者臨床癥狀無緩解，左頸部淋巴結(jié)仍進(jìn)行性增大，血常規(guī)進(jìn)行性增高。入我院后，考慮患者抗結(jié)核及抗細(xì)菌治療效果均較差，院外均采用針吸活組織病理檢查，所取病理組織細(xì)胞相對較少，為明確診斷，我院直接聯(lián)系耳鼻喉科醫(yī)師取頸部部分腫塊行活組織病理檢查，最終明確診斷為經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，抗酸染色為陰性。

2.3 防范誤診措施 通過對本例診治經(jīng)過進(jìn)行分析，我們認(rèn)為以下措施有利于防范霍奇金淋巴瘤誤診：①臨床醫(yī)生診斷疾病時需拓展思維，對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果要充分解讀，且對淋巴瘤的臨床表現(xiàn)要有充分認(rèn)識，不能局限于常見病、多發(fā)病的診斷，鑒別診斷時應(yīng)考慮到少見病。②病理檢查是多數(shù)疾病診斷的金指標(biāo)，但當(dāng)病理所見與臨床表現(xiàn)不完全一致，且不能完全解釋患者病情時，應(yīng)重復(fù)行病理檢查，盡可能取得較多病理標(biāo)本為病理診斷提供依據(jù)。③對于治療效果差的患者，應(yīng)考慮是否需排除原有診斷或合并其他疾病。④臨床診斷應(yīng)避免單一思維，要結(jié)合患者癥狀、體征、細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果、組織病理學(xué)檢查結(jié)果以及治療效果綜合考慮。

[1] Glaser S L, Hsu J L. Hodgkin's disease in Asians: incidence patterns and risk factors in population-based data[J].Leuk Res, 2002,26:261-269.

[2] 李小秋，李甘地，高子芬，等.中國淋巴瘤亞型分布：國內(nèi)多中心性病例10 002例分析[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2012,11(2)：111-115.

[3] 丁訓(xùn)杰，沈迪，林寶爵，等.實(shí)用血液病學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1992:316-317.

[4] Evens A M， Helenowski I， Ramsdale E,etal. A retrospective multicenter analysis of elderly hodgkin lymphoma: outcomes and prognostic factors in the modern era[J].Blood, 2012,119(3):692-695.

[5] 何彥俠，薛兵.誤診為結(jié)核性胸腔積液的淋巴瘤2例分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(9)：180-183.

[6] 石余先.1例淋巴瘤誤診為結(jié)核性胸腔積液并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志，2014，19(3)：564-567.

[7] 王茂軍.惡性淋巴瘤誤診結(jié)核病15例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(23)：23-24.

[8] 歐勤芳，鄭建，高亮，等.淋巴瘤誤診結(jié)核病3例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志，2013，18(8):1536-1537.

[9] 趙紅玲，程多智.縱隔淋巴結(jié)結(jié)核1例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2013,26(3):1-2.

[10]米虹燕，孫延慶，張啟科，等.以腋窩腫塊破潰為首發(fā)表現(xiàn)的經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華腫瘤防治雜志，2014，21(3)：234-236.

[11]董志堅(jiān).探討彩色多普勒超聲對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷及鑒別診斷方法[J].中國保健營養(yǎng)：上旬刊，2013,23(4)：2110-2111.

[12]于鳳杰.彩色多普勒超聲對頸部淋巴結(jié)良惡性病變的鑒別診斷價(jià)值分析[J].求醫(yī)問藥，2012，10(10)：50.

[13]Johnson S A， Kumar A, Matasar M J,etal. Imaging for staging and response assessment in lymphoma[J].Radiology, 2015,276(2):326-338.

[14]葉奕蘭，楊志剛，邵恒，等.頸胸交界區(qū)淋巴結(jié)腫瘤病變MDCT表現(xiàn)特征及其解剖、病理學(xué)基礎(chǔ)[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2012，29(4)：624-628.

[15]周慶秋.惡性淋巴瘤累及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)的多層螺旋CT表現(xiàn)特征[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35(18)：2710-2711.

[16]郭媛，孔慶聰，徐宏剛，等.以單側(cè)頸部結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀的淋巴瘤的CT征象及誤診分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29(4)：531-534,547.

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心

唐紅，E-mail：htang6198@Hotmail.com

R733.1

B

1002-3429(2017)05-0011-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.004

2017-01-20 修回時間：2017-02-15)