謝成明，胡 勇，夏米佳，劉 勇，余 艦

創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診致死亡一例原因分析

謝成明，胡 勇，夏米佳，劉 勇，余 艦

目的 探討創(chuàng)傷后凝血功能障礙的臨床特點、誤診原因及防范措施，以期引起臨床醫(yī)生的重視。方法 通過對創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診致死亡1例的臨床及尸檢資料進行回顧性分析，探討創(chuàng)傷后凝血功能障礙臨床特點、誤診原因和防范措施。結(jié)果 本例66歲，因交通事故致腹部等全身多處疼痛伴左上肢活動受限4 h入院，完善相關(guān)檢查后，初步診斷為全身多處軟組織挫傷合并多發(fā)骨折、腹部內(nèi)臟破裂，急診行剖腹探查、脾切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)嘔血，全身皮膚紫癜明顯，左頸部、肩部、背部出現(xiàn)大面積淤斑，傷后28 d凌晨患者再次大量嘔血，后出現(xiàn)呼吸及心力衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。死亡后尸體解剖確定皮下軟組織大面積淤血，腹腔內(nèi)有血性液體滲出，死亡原因為創(chuàng)傷后凝血功能障礙致失血性休克死亡。結(jié)論 臨床醫(yī)生應(yīng)警惕創(chuàng)傷后凝血功能障礙發(fā)生，在診治此類患者時要詳細了解受傷經(jīng)過，明確凝血功能是否異常，進行必要干預(yù)治療，避免因誤漏診延誤治療，造成不良后果。

創(chuàng)傷和損傷;凝血功能障礙;死亡;誤診

創(chuàng)傷后凝血功能障礙是嚴重創(chuàng)傷后多因素作用導(dǎo)致機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為表現(xiàn)的臨床病癥[1-3]。凝血功能障礙主要是由于凝血物質(zhì)消耗、缺乏，抗凝系統(tǒng)活躍，低體溫和酸中毒等所致，常表現(xiàn)為出血傾向，嚴重者可引起死亡。凝血功能障礙、低體溫和酸中毒被稱為“死亡三聯(lián)癥”，是重癥創(chuàng)傷死亡的重要原因之一。有文獻報道，1/4～1/3的顱腦創(chuàng)傷患者在入院時存在急性創(chuàng)傷性凝血病，有凝血病的患者病死率比無凝血病的患者高6倍[4]。本文對嚴重創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診導(dǎo)致死亡1例的臨床特點、誤診原因及防范措施進行分析，以期引起臨床醫(yī)生的重視，減少創(chuàng)傷后凝血功能障礙患者的誤診和死亡。

1 病例資料

1.1 臨床資料 女，66歲。因交通事故致腹部等全身多處疼痛伴左上肢活動受限4 h入院。查體:痛苦面容。眼瞼蒼白，口唇發(fā)紺。全身多處軟組織挫傷。胸廓擠壓征陽性；全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出不凝固血液；骨盆擠壓分離試驗陽性。上腹部CT檢查示脾臟破裂伴脾周血腫，腹腔積血、積液。左肘關(guān)節(jié)CT檢查示左尺骨冠突撕脫骨折。胸部CT檢查示左鎖骨及雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左胸壁及下頸部軟組織多發(fā)積氣，多發(fā)肺挫傷，左側(cè)少量氣胸。頭顱CT檢查未見異常。診斷:脾臟破裂，左鎖骨及雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左尺骨冠突撕脫骨折，多發(fā)肺挫傷伴左側(cè)少量氣胸，全身多處軟組織挫傷。急診行剖腹探查、脾切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護病房(EICU)，予以呼吸機輔助呼吸、抗感染、制酸、化痰、止血、減輕腦水腫及維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。經(jīng)治療后，患者生命體征平穩(wěn)，脫離了危險期，病情基本穩(wěn)定。實驗室檢查：血紅蛋白92 g/L，血小板60×109/L，凝血酶原時間(PT)>15 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)>50 s，凝血酶時間(TT)>70 s。傷后20 d嘔吐1次，為咖啡色胃內(nèi)容物，約100 ml。查體：精神萎靡。全身疼痛并進行性加重。全身皮膚出現(xiàn)紫癜，左頸、肩部、背部出現(xiàn)大面積淤斑。實驗室檢查：血紅蛋白82 g/L，血小板20×109/L，PT>20 s，APTT>70 s，TT>110 s。診斷：應(yīng)激性潰瘍出血。傷后28 d凌晨3點左右患者再次嘔血，約400 ml，后出現(xiàn)呼吸減慢、心跳加快，經(jīng)搶救無效死亡。家屬懷疑醫(yī)院在診治上存在過錯而發(fā)生糾紛，提請尸體解剖以明確死亡原因。

1.2 尸檢資料

1.2.1 大體解剖：尸長158 cm，發(fā)育正常，尸斑暗紅，按壓不褪色，角膜水腫，球瞼結(jié)膜蒼白，右側(cè)上腹部見一長13 cm縱向切口瘢痕，下腹部正中見一長9 cm縱向切口瘢痕，四肢多處青紫，左頸、肩、背部出現(xiàn)大面積淤斑，見圖1，胸腔見部分肺組織與胸壁粘連，有少量液體存在，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折處有骨痂形成，腹腔內(nèi)可見約200 ml血性液體，脾臟缺失，腹腔臟器位置及表面無明顯異常，余解剖檢驗未見異常。

1.2.2 組織病理學(xué)檢查：部分肺組織萎縮，肺葉肺泡腔內(nèi)見大量中性粒細胞浸潤，肺泡腔內(nèi)充滿大量粉紅色積液，肺間質(zhì)血管及壁毛細血管擴張出血。胃黏膜上皮、腺體自溶改變。左肩部皮下及脂肪間隙見大量出血改變，見圖2，血管壁未見異常。

1.2.3 法醫(yī)鑒定：死者符合交通事故致多發(fā)傷，死亡原因為創(chuàng)傷后凝血功能障礙造成失血性休克死亡。交通事故是導(dǎo)致患者死亡的主要原因；創(chuàng)傷性凝血功能障礙是導(dǎo)致患者死亡的直接原因；在治療過程中醫(yī)院有一定醫(yī)療過錯行為，與患者死亡之間有一定的關(guān)系，為次要原因，醫(yī)療過錯參與度為10%～20%。

圖1 創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診致死亡病例尸檢體表情況

圖2 創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診致死亡病例尸檢大體解剖組織所見

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機制 凝血功能障礙是嚴重創(chuàng)傷患者在治療過程中經(jīng)常發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥，主要發(fā)病原因是創(chuàng)傷導(dǎo)致患者生理狀態(tài)和生理功能發(fā)生紊亂，而非原發(fā)性的凝血機制缺陷[5-6]。有文獻報道其主要發(fā)病機制是嚴重創(chuàng)傷患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙，進而引起內(nèi)皮細胞或血小板直接或間接損害[7-8]，出現(xiàn)凝血功能紊亂；另外，凝血因子稀釋或合成能力降低，清除凝血級聯(lián)反應(yīng)過程中間產(chǎn)物的能力降低，可進一步加重凝血功能紊亂[9]，嚴重創(chuàng)傷患者一旦發(fā)生凝血功能障礙，則很容易因失血性休克而導(dǎo)致死亡。

2.2 死因分析 本例發(fā)生交通事故后，診斷為外傷性脾臟破裂、全身多處骨折、多處軟組織挫傷，屬于嚴重創(chuàng)傷?；颊咴谧≡浩陂g，多次出現(xiàn)消化道出血，嚴重貧血癥狀，治療過程中大量輸注的血制品(濃縮紅細胞、血漿)中含有抗凝劑枸櫞酸可消耗掉血液中大量 IV 因子(鈣離子)，大量輸注晶體液致使紅細胞壓積過低可改變正常血細胞層流，減少血小板和內(nèi)皮細胞的黏附和相互作用；凝血因子和血小板的稀釋可加速創(chuàng)傷后凝血功能障礙的發(fā)展，表現(xiàn)為出血時間、PT、APTT延長甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生[10]。實驗室檢查：血小板20×109/L，PT>20 s，APTT>70 s，TT >110 s，提示血液呈不凝狀態(tài)，也證實了創(chuàng)傷后凝血功能障礙的發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g左頸、肩、背部出現(xiàn)無法控制的出血，面積大、范圍廣，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少。尸檢組織病理學(xué)檢查：肺泡腔內(nèi)充滿大量粉紅色積液，肺間質(zhì)血管及壁毛細血管擴張出血；左肩部皮下及脂肪間隙內(nèi)見大量出血改變。綜上所述，死者符合交通事故致多發(fā)傷，死亡原因為創(chuàng)傷后凝血功能障礙造成失血性休克死亡。

2.3 誤診原因分析 臨床上創(chuàng)傷后凝血功能障礙造成失血性休克死亡的報道十分少見。分析本例誤診原因包括以下幾方面:①醫(yī)源性因素:a.缺乏臨床經(jīng)驗，診斷思維局限。醫(yī)者對創(chuàng)傷后凝血功能障礙發(fā)生的可能性及所致的嚴重后果認識不足。b.查體不細致、不全面?；颊呱叭矶嗵幊霈F(xiàn)紫癜及淤斑，然而形成淤斑需要一定時間，早期體格檢查因不細致而忽略，易出血的體表及黏膜未檢查到位。c.實驗室檢查不完善。患者持續(xù)性貧血，輸血后癥狀未得到有效緩解；血小板嚴重偏低，最低檢測結(jié)果為20×109/L；出血、凝血時間明顯延長；患者住院期間又反復(fù)嘔血，皮膚、黏膜出血明顯，需要查明凝血因子等凝血物質(zhì)情況，必要時需進一步檢測骨髓造血是否異常，而病歷中未見此方面的檢查，存在一定漏洞。d.缺乏警惕性。醫(yī)者在未仔細進行鑒別診斷的情況下，按照輸血、止血對癥治療，對皮膚出現(xiàn)多處淤斑重視不足，沒有考慮到創(chuàng)傷后凝血功能障礙的可能，最終導(dǎo)致患者失血性休克死亡。②患者方面因素:患者年齡偏大，身體各器官功能處于退化狀態(tài)，免疫力逐漸下降，且本例牽涉到交通事故，肇事方經(jīng)濟條件有限，患者后期康復(fù)治療得不到保障，創(chuàng)傷后反復(fù)出血一直沒有得到有效治療，加劇了病情變化，均是導(dǎo)致本例死亡的原因。

2.4 防范誤診措施 通過對本例診治過程進行分析，我們認為以下措施有助于防范該病誤診：①臨床醫(yī)生應(yīng)提高對創(chuàng)傷后凝血功能障礙認識，對創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)不明原因出血，應(yīng)高度警惕創(chuàng)傷后凝血功能障礙發(fā)生可能。②對外傷患者要全面系統(tǒng)體格檢查，完善實驗室等相關(guān)醫(yī)技檢查，必要時定期復(fù)查，以避免漏診或誤診發(fā)生。③及時請相關(guān)科室醫(yī)師會診(如血液科)，分析病情并明確診斷，提出合理治療方案。④在臨床診治時，通過出血癥狀分析病灶位置及嚴重程度等，如本例住院期間反復(fù)出血，不僅要考慮到創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，還要明確出血性質(zhì)，查明凝血功能是否異常，做到有效臨床治療。

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貴州省科學(xué)技術(shù)基金資助項目(黔科合J[2012]2358)

563003 貴州 遵義,遵義醫(yī)學(xué)院法醫(yī)教研室(謝成明、劉勇、余艦)；563100 貴州 遵義，遵義市播州區(qū)公安局(胡勇)；563003 貴州 遵義，遵義市第一人民醫(yī)院司法鑒定所(夏米佳)

余艦,電話：0851-28608282；E-mail：783065265@qq.com

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1002-3429(2017)05-0014-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.005

2017-01-15 修回時間：2017-02-13)