張 博 任世祥 王志為 林 源

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科, 北京 100020)

· 病例報(bào)告 ·

VAC負(fù)壓輔助愈合技術(shù)治療下肢急性壞死性筋膜炎1例

張 博 任世祥 王志為 林 源*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科, 北京 100020)

急性壞死性筋膜炎首先由Jones于1871年描述，1952年由Wilson正式命名[1]。它是一種罕見(jiàn)但致命的軟組織感染，以淺筋膜和相鄰組織的迅速擴(kuò)展性壞死為特征，常伴有全身中毒性休克。在發(fā)病初期其發(fā)病部位的皮膚主要表現(xiàn)為紅斑與溫度明顯升高等，然后逐漸出現(xiàn)水皰及破潰流膿等現(xiàn)象，而在早期握雪感與組織壞死等典型癥狀比較少見(jiàn)，易與蜂窩組織炎、丹毒及氣性壞疽等相混淆，常常誤診[2]。本病常常是多種細(xì)菌的混合感染，發(fā)病兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀，如果診斷和處理不及時(shí)，病死率可高達(dá)30%以上[3-7]。其預(yù)后取決于是否能夠早期的診斷，診斷后是否可以積極廣泛切開(kāi)，清創(chuàng)引流是否徹底，是否能夠給予足夠好的全身綜合支持治療[8-11]。

1 臨床資料

病人，男，55歲，左側(cè)股骨頸骨折術(shù)后骨愈合，為取內(nèi)固定入院，既往糖尿病病史。髓內(nèi)釘取出術(shù)后第2天出現(xiàn)全身皮疹，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第3天過(guò)敏癥狀反復(fù)并加重，給予開(kāi)瑞坦、甲強(qiáng)龍等相關(guān)對(duì)癥治療后，全身過(guò)敏癥狀緩解。術(shù)后第4天開(kāi)始體溫逐漸升高，并伴有左下肢明顯浮腫，張力較大，膝前內(nèi)側(cè)出現(xiàn)少許水泡，皮膚發(fā)紅，皮溫高，急查血常規(guī)見(jiàn)中性粒細(xì)胞較高，予萬(wàn)古霉素抗感染，但效果不明顯，大腿前內(nèi)側(cè)及外側(cè)水泡逐漸加大，皮膚顏色變暗，并有血性滲出。鑒于病人病情進(jìn)展迅速，大腿腫脹明顯伴有壞死物質(zhì)滲出，全身感染中毒癥狀明顯，并出現(xiàn)早期感染中毒性休克表現(xiàn)，抗生素不能有效控制，初步判斷病人患急性壞死性筋膜炎的可能性較大。遂于術(shù)后第7天急診行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中切開(kāi)至深筋膜，見(jiàn)大量豆渣樣壞死滲出組織流出，約200 mL，向內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端探查，見(jiàn)壞死組織多積聚于深淺筋膜之間，形成大腿前側(cè)較廣范圍的壞死性腔隙，反復(fù)清創(chuàng)后開(kāi)放傷口返回病房。菌種培養(yǎng)報(bào)告：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌。傷口雙氧水、0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液、慶大霉素間斷換藥，見(jiàn)大腿前內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端外側(cè)皮膚顏色發(fā)黑，與周?chē)＝M織結(jié)構(gòu)界限鮮明(圖1)。病人全身中毒癥狀未明顯改善，遂于1周后行二次清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)中切除壞死皮膚，并清除皮下組織(圖2)。壞死皮膚區(qū)域覆蓋親水材質(zhì)的聚乙烯醇泡沫型合成敷料(孔徑200～400 μm)，并采用持續(xù)高負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)治療，負(fù)壓值-300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置后3 d病人傷口引流量驟減，且傷口敷料局部出現(xiàn)膨隆，考慮可能為泡沫材料堵塞以致引流不暢，遂予以去除，改用負(fù)壓輔助愈合(vacuum-assisted closure，VAC)系統(tǒng)(Kinetic Concepts公司, San Antonio, TX,美國(guó))繼續(xù)治療(圖3)。傷口敷料采用美國(guó)KCI公司生產(chǎn)的開(kāi)孔結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的聚氨酯泡沫敷料(VAC GranuFoamTM黑色敷料，孔徑為400～600 μm)。更改敷料48 h以?xún)?nèi)，采用-125 mmHg的持續(xù)低負(fù)壓吸引模式，每天引流量約100～250 mL。隨著引流量的減少，48 h后更改為5∶2間歇低負(fù)壓吸引模式，此后每天引流量波動(dòng)于20～50 mL。觀(guān)察病人的傷口敷料干燥、清潔，且滲液引流通暢。1周后再次行局部傷口清創(chuàng)，見(jiàn)創(chuàng)面內(nèi)無(wú)明顯滲液，組織無(wú)水腫壞死，傷口愈合環(huán)境保持濕潤(rùn)，肉芽組織新鮮，生長(zhǎng)態(tài)勢(shì)良好，遂取對(duì)側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚行患肢植皮術(shù)，植皮區(qū)仍然使用VAC護(hù)創(chuàng)敷料覆蓋，采用-125 mmHg的持續(xù)低負(fù)壓吸引模式進(jìn)行傷口引流。1周后去除敷料，見(jiàn)植皮區(qū)皮膚全部成活，無(wú)明顯壞死及滲出(圖4)。經(jīng)過(guò)1年隨訪(fǎng)觀(guān)察，病人局部皮膚、軟組情況明顯好轉(zhuǎn)，全身感染中毒癥狀明顯得以控制，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，但患肢股四頭肌明顯萎縮，大腿植皮區(qū)感覺(jué)減退，左側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限(屈伸活動(dòng)0～30°)，負(fù)重行走伴有跛行(圖5)。

圖1 第一次清創(chuàng)后開(kāi)放傷口Fig.1 The first time wound dressing after debridement The skin color was black at medial and distal lateral of the thigh.

圖2 第二次清創(chuàng)Fig.2 The second time wound dressing Removed the dead skin and made further debridement.

圖3 VAC系統(tǒng)Fig.3 VAC system

Put the GranuFoam dressing and set dual sucking disc；VAC: vacuum-assisted closure.

圖4 植皮區(qū)皮膚全部成活Fig.4 All of the skin-grafting survival With no necrosis and leak.

圖5 隨訪(fǎng)1年植皮區(qū)皮膚愈合情況Fig.5 Skin situation after 1 year follow up

2 討論

本病例是取內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)的大腿大面積嚴(yán)重的急性壞死性筋膜炎，在臨床上實(shí)屬罕見(jiàn)，極容易誤診或漏診，延誤病情從而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果。從本例病人的診療過(guò)程總結(jié)有以下經(jīng)驗(yàn)：(1)對(duì)于糖尿病病人及免疫功能低下者應(yīng)提高意識(shí)：盡可能地減少傷口暴露的時(shí)間，必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本病例病人術(shù)后曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似急性過(guò)敏的癥狀，在這種抵抗力低下的時(shí)期，更容易出現(xiàn)感染；(2)要早期診斷：本病例是在術(shù)后 7 d后才有了壞死性筋膜炎的診斷，此時(shí)已出現(xiàn)大量的皮下組織及筋膜的壞死，盡管進(jìn)行了徹底的清創(chuàng)，但從時(shí)間上講，診斷還是不夠及時(shí)。(3)負(fù)壓引流的合理使用：負(fù)壓輔助愈合系統(tǒng)，可以通過(guò)在傷口處施加負(fù)壓，從而幫助拉攏傷口邊緣，去除局部感染物，并從細(xì)胞水平積極促進(jìn)肉芽組織形成。在本病例治療過(guò)程中，先使用了VSD引流，但是很快就出現(xiàn)了堵管的現(xiàn)象。因此改用了孔徑較大的VAC敷料，其相對(duì)于傳統(tǒng)負(fù)壓產(chǎn)品，其對(duì)負(fù)壓參數(shù)可以進(jìn)行精確的調(diào)控；較大的敷料孔徑，可以降低堵管的概率，并大大增強(qiáng)治療的安全性能。(4)全身營(yíng)養(yǎng)支持：醫(yī)生必須要時(shí)刻注意病人水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀況，補(bǔ)充每天消耗的熱量，出入達(dá)到輕度的正平衡，從而有利于提高機(jī)體防御能力。(5)早期的功能恢復(fù)：肢體的壞死性筋膜炎，尤其是髖關(guān)節(jié)的感染，必須要進(jìn)行早期的功能活動(dòng)，在本病例中，忽略了這一點(diǎn)，所以病人術(shù)后出現(xiàn)了肌肉萎縮和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，值得進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

[1] Scheid C, Dudda M, J?ger M. Necrotizing fasciitis-a clinical diagnosis [J]. Der Orthopade, 2016，45(12):1-7.

[2] 李龍珠, 李大偉, 申傳安,等. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在四肢嚴(yán)重壞死性筋膜炎病人治療中的應(yīng)用[J]. 中華燒傷雜志, 2015, 31(2):98-101.

[3] 朱長(zhǎng)舉, 王萬(wàn)鵬, 羅志毅,等. 持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療急性壞死性筋膜炎療效觀(guān)察[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 19(5):544-545.

[4] Harbrecht B G, Nash N A. Necrotizing soft tissue infections: a review[J]. Surg Infec, 2016, 17(5)：503-509.

[5] 汪穎厚, 辛世杰, 楊棟,等. 急性壞死性筋膜炎診治體會(huì)[J]. 中華普通外科雜志, 2013, 28(4):270-272.

[6] 丁曉斌, 劉洪均, 熊愛(ài)兵,等. VSD應(yīng)用于治療急性壞死性筋膜炎的臨床效果觀(guān)察[J]. 瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 38(6):550-553.

[7] 劉智, 劉樹(shù)清, 李京生,等. 肢體壞死性筋膜炎的診斷與治療[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2005, 13(22):1750-1751.

[8] 李文軼, 孫瑜帆, 付立杰. 急性壞死性筋膜炎的診療體會(huì)[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng), 2016, 26(27):144.

[9] 狐鳴, 彭靈智, 邱志勝,等. 軀干急性壞死性筋膜炎1例[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2016, 18(3):87-88.

[10]陳慶明，李明.右小腿增生性筋膜炎誤診分析[J].臨床誤診誤治，2015，28(8)：54-56.

[11]Hadeed G J, Smith J, O′Keeffe T, et al. Early surgical intervention and its impact on patients presenting with necrotizing soft tissue infections: A single academic center experience[J]. J Emerg Trauma Shock, 2016, 9(1):22-27.

編輯 慕 萌

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目(201302007)。This study was funded by Health Industry Scientific Research Projects of the National Health and Family Planning Commission (201302007).

時(shí)間：2017-06-09 17∶39 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1739.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.029]

2017-01-17)

*Corresponding author， E-mail：Linyuan@medmail.com.cn