王國忠 華 琦 柳子靜 郝明輝 徐 榮 張利彬 陳文明 郭金成*

(1.首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101149; 2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053)

· 心血管疾病的診斷與治療 ·

基層醫(yī)院通過微信院前激活導管室對急性ST段抬高型心肌梗死病人再灌注時間的影響

王國忠1華 琦2#柳子靜1郝明輝1徐 榮1張利彬1陳文明1郭金成1*

(1.首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101149; 2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科，北京 100053)

目的 探討基層醫(yī)院通過智能手機微信院前激活導管室對急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人再灌注時間的影響。方法 通過智能手機微信群，潞河醫(yī)院與120急救中心及周邊20余家非急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)基層醫(yī)院建立STEMI病人區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)。將2015年7月至2016年7月微信群建立后基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的STEMI病人分為2組：導管室組(n=48)通過微信群激活、急救服務(wù)系統(tǒng)(Emergency Medical System, EMS)120將病人直接送入導管室。對照組(n=52)，通過微信群激活、EMS將病人送至急診后再送導管室。比較2組病人首次醫(yī)療接觸至器械(first medical contact-to-device, FMC2D)時間、FMC2D時間指南達標率和門器械(door to device，D2D)時間。結(jié)果 2組病人的基線臨床資料和冠狀動脈造影資料差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與對照組相比，導管室組的FMC2D中位數(shù)時間明顯縮短(98.0 minvs151.4 min，P<0.001)，F(xiàn)MC2D時間指南達標率明顯提高(60.4%vs25.0%，P<0.001)，D2D中位數(shù)時間明顯縮短(21.7 minvs54.0 min，P<0.001)。住院期間2組各死亡2例(4.17%vs3.85%,P>0.05)。結(jié)論 基層醫(yī)院通過微信激活導管室將STEMI病人直接轉(zhuǎn)運至導管室可明顯縮短FMC2D和D2D時間，提高FMC2D達標率。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；轉(zhuǎn)運；心肌梗死

首次醫(yī)療接觸至器械(first medical contact-to-device, FMC2D)時間是衡量ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人區(qū)域化救治水平和預后的重要指標。建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)、院前激活導管室是縮短FMC2D的有效手段[1]。但基于無線物聯(lián)網(wǎng)和云技術(shù)的區(qū)域協(xié)同救治醫(yī)療信息平臺設(shè)備多、費用高、不易普及，國內(nèi)僅少數(shù)中心開展[2-3]。智能手機微信群具有多方式(短信、視頻、照片等)信息交流功能，為實現(xiàn)區(qū)域化多級聯(lián)動、協(xié)同救治提供了可能性，本研究通過建立STEMI綠色通道微信群，旨在探討基層醫(yī)院通過微信院前激活導管室對STEMI病人再灌注時間的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2015年7月至2016年7月由基層醫(yī)院通過綠色通道微信群轉(zhuǎn)運至首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治療的STEMI病人100例，年齡(57.12±13.75)歲。入選標準：①病人符合STEMI的診斷標準[1];②發(fā)病在12 h內(nèi)或12～24 h內(nèi)仍有胸痛，首診于基層非PCI醫(yī)院，經(jīng)急救服務(wù)系統(tǒng)(Emergency Medical Service，EMS)120轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院；③同意接受直接PCI治療且簽署知情同意書；④無抗凝和抗血小板治療禁忌證；⑤病人能清楚表述發(fā)病的主要癥狀及具體時間。排除標準：①接受溶栓治療；②嚴重腎功能不全，需行透析治療；③冠狀動脈搭橋術(shù)后；④Allen 試驗陰性。本研究獲得首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院倫理委員會批準。將病人分為2組，經(jīng) EMS 120直接送入導管室為導管室(cardiac catheterization laboratory，CCL)組(n=48),EMS120送病人到急診而后再轉(zhuǎn)運至導管室為對照組(n=52)。

1.2 基于智能手機微信群的院間轉(zhuǎn)運方法

2015年7月，潞河醫(yī)院與EMS120急救中心及周邊20余家基層非PCI醫(yī)院聯(lián)合建立了STEMI綠色通道微信群。基層首診醫(yī)生通過微信群將病人生命體征數(shù)據(jù)、心電圖上傳至中心醫(yī)院，經(jīng)專家會診、指導并確診STEMI后，立即給病人服用“一包藥”阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg(紅十字會公益項目提供)，聯(lián)系EMS120，基層醫(yī)生向病人及家屬交代病情及治療方案，病人同意介入治療后，EMS120可以直接將病人送入潞河醫(yī)院導管室，如對介入治療方案猶豫，EMS120轉(zhuǎn)運至首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院急診后心內(nèi)科住院總醫(yī)生或二線值班醫(yī)生繼續(xù)交代，同意介入后送入導管室。

1.3 介入治療

病人常規(guī)采取右橈動脈路徑,橈動脈無明顯搏動者直接穿刺股動脈。應(yīng)用1%(質(zhì)量分數(shù))利多卡因局麻，20G穿刺針穿刺橈動脈后，置入6F橈動脈鞘，直接送入MAC3.5指引導管，根據(jù)心電圖判斷梗死相關(guān)動脈，先行非梗死相關(guān)動脈造影，再行梗死相關(guān)動脈造影并行介入治療。由術(shù)者根據(jù)病人血管情況決定血栓抽吸導管、球囊和支架的應(yīng)用。術(shù)中給予普通肝素100 U/kg并根據(jù)手術(shù)時間必要時追加劑量。橈動脈介入成功術(shù)后即刻拔出橈動脈鞘管，橈動脈止血器(ZEEK,日本)壓迫止血，6 h內(nèi)完全解除止血器。股動脈路徑者4 h后拔出鞘管，繃帶加壓包扎12 h。

1.4 觀察指標及定義

記錄2組病人發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、FMC2D、FMC2D達標率和門器械(door to device, D2D)時間。FMC2D定義為首次醫(yī)療接觸至首次器械(球囊、抽吸導管或支架)使用開始的時間。D2D時間定義為病人從入院至首次器械開始時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

100例病人中，男性82例，女性18例，平均年齡(57.12± 13.75)歲。2組病人性別、年齡、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)危險因素、腦卒中史、入院血壓、心率、心功能Killip分級和住院用藥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組基線資料對比見表1。

2.2 冠脈造影和介入特點

2組病人在血管病變支數(shù)、靶病變血管分布以及介入操作使用器械方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組病人造影資料見表2，2組病人介入治療資料見表3。

表1 CCL組和對照組基線資料比較Tab.1 Demographics and baseline characteristics ， n(%)]

△1 mmHg=0.133 kPa; CCL:cardiac catheterization laboratory; CAD: coronary artery disease; PCI: percutaneous coronary intervention; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker.

2.3 時間指標、治療效果的比較

2組病人發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(first medical contact, FMC)時間、D2D時間達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。導管室組與對照組相比，F(xiàn)MC2D的中位數(shù)時間明顯縮短(98.0 minvs151.4 min，P<0.001)，F(xiàn)MC2D達標率明顯提高(60.4%vs25.0%，P<0.001)，D2D中位數(shù)時間明顯縮短(21.7 minvs54.0 min，P<0.001)。2組病人肌酸磷酸激酶同工酶(creatine phosphokinase MB, CK-MB)峰值，心臟彩超左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、住院病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組治療時間和臨床結(jié)果見表4。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，基層醫(yī)院通過微信院前激活導管室將STEMI病人直接轉(zhuǎn)運至導管室能明顯縮短FMC2D時間53 min和D2D時間32 min，F(xiàn)MC2D指南時間達標率從25.0%提高至60.4%。

表2 2組病人造影資料比較Tab.2 Angiographic characteristics n(%)

CCL:cardiac catheterization laboratory;LM: left main; LAD: left anterior descending artery; LCX: left circumflex; RCA: right coronary artery.

表3 2組病人介入資料比較Tab.3 Procedural characteristics ， n(%)]

CCL:cardiac catheterization laboratory;PCI: percutaneous coronary intervention; PTCA: percutaneous transluminal coronary angioplasty; GP: glycoprotein; IABP：intra-aortic balloon pump ;TIMI: thrombolysis in myocardial infarction; STR: ST-segment resolution.

表4 兩組病人治療時間和臨床結(jié)果比較

Tab.4 Treatment times and clinical outcome

ItemCCLgroup(n=48)Controlgroup(n=52)Statistic(χ2,torz)PSymptomonsettoFMC/min100(50,153)88.5(51.25,135.8)0.4620.644FMC2Dtime/min98.0(81.3,125.5)151.4(111.2,220.6)3.9680.000FMC2D≤120/min29(60.4)13(25.0)15.4640.000D2Dtime/min21.7(16.9,39.1)54.0(42.2,64.3)5.1640.000D2D≤90/min48(100)51(98.08)0.9230.337CK-MBpeakvalue/(U·L-1)261.8±235.0196.1±129.51.7380.085LVEF/%63.7±10.9357.52±18.441.3470.186In-hospitaldeath2(4.16)2(3.84)0.0070.935

CCL:cardiac catheterization laboratory;FMC: first medical contact; FMC2D:first medical contact to device;D2D:door to device; LVEF：left ventricular ejection fraction；CK-MB：creatine phosphokinase MB.

國內(nèi)外指南[1,4]要求首診于無急診PCI條件醫(yī)院的STEMI病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)運至有條件做急診PCI的醫(yī)院行再灌注治療，F(xiàn)MC2D應(yīng)在120 min內(nèi)完成。研究[5]顯示，進行直接PCI的STEMI病人，從癥狀出現(xiàn)到血管開通的時間與1年病死率顯著相關(guān), 再灌注時間每延遲30 min，病人1年病死率增加7.5%。目前國內(nèi)各級醫(yī)院在STEMI的再灌注治療實施方面距國內(nèi)外指南要求仍然存在一定差距[6-7]。改善各級醫(yī)院的協(xié)調(diào)配合可縮短再灌注時間，從而改善預后[8]。基于物聯(lián)網(wǎng)區(qū)域協(xié)同救治平臺院前啟動介入治療可以使FMC2D時間降低10～35 min[9-12]。但該救治系統(tǒng)費用高、不易普及，目前僅在少數(shù)中心開展。智能手機微信群的應(yīng)用為STEMI區(qū)域化協(xié)同救治提供了更多選擇。近期國外報道應(yīng)用智能手機APP能使轉(zhuǎn)診的STEMI病人的FMC2D時間下降21 min (109 minvs130 min，P<0.001)[13]。國內(nèi)報道[14]介入中心醫(yī)院和非PCI基層醫(yī)院建立微信群將診STEMI病人的FMC2D時間下降26 min(128.6 minvs102.3 min)。本研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域微信群的建立能明顯降低FMC2D中位數(shù)時間53 min(98.0 minvs151.4 min，P<0.001)，高于國內(nèi)報道[14]，主要原因包括(1)本研究采用了基層醫(yī)生一鍵啟動導管室、多方聯(lián)動的模式：首診基層醫(yī)生將疑診STEMI病人生命體征數(shù)據(jù)、心電圖等資料上傳到區(qū)域救治微信群，經(jīng)中心醫(yī)院專家會診、指導并確診STEMI后通過EMS及時將同意急診介入的STEMI病人轉(zhuǎn)運至導管室，知情同意的簽署和介入同步進行。(2)FMC2D的組成成分之一的D2D中位數(shù)時間下降了32 min(21.7 minvs54.0 min，P=0.000)，與急診介入時應(yīng)用單根指引導管技術(shù)能夠明顯降低導管室門囊時間有關(guān)[15-19]。(3)區(qū)域化救治系統(tǒng)的差異，通州區(qū)EMS 120歸首都醫(yī)科大學潞河教學醫(yī)院管理，服務(wù)半徑30km，轉(zhuǎn)運時間平均在30 min左右。

總之，利用智能手機微信群構(gòu)建區(qū)域化協(xié)同救治系統(tǒng)簡單、經(jīng)濟、容易推廣，提升了基層醫(yī)生的診治水平，發(fā)揮基層醫(yī)生和EMS醫(yī)生在系統(tǒng)中的作用。由于微信群沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，開發(fā)具有數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計功能的智能手機APP可以彌補微信的不足。同時也需要進一步擴大樣本量證實其在臨床中的應(yīng)用價值，為以后推廣應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支撐。

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編輯 慕 萌

Pre-hospital cardiac catheterization laboratory activation by WeChat in community hospital for seamless transfer bypassing emergency department in patients with acute myocardial infarction

Wang Guozhong1, Hua Qi2#，Liu Zijing1, Hao Minghui1, Xu Rong1, Zhang Libin1，Chen Wenming1, Guo Jincheng1*

(DepartmentofCardiology,BeijingLuheHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing101149，China； 2.DepartmentofCardiology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Objective To evaluate the impact of pre-hospital cardiac catheterization laboratory (CCL) activation by WeChat group in community hospital without percutaneous coronary intervention (PCI) capability for seamless transfer bypassing emergency department on reperfusion time in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients. Methods A regional collaborative network based on Wechat group was developed, consisting of a PCI center，emergency medical service (EMS) and over 20 Non-PCI capacity hospitals. One hundred STEMI patients with pre-hospital 12-lead electrocardiogram transmission and confirmed by teleconsultation via WeChat, initially seen in a community or non-PCI-capable hospital were enrolled in this retrospectively study from July 2015 to July 2016. Two groups were divided: CCL group had 48 patients taken by EMS and transferred directly to CCL, control group had 52 patients who transferred by EMS to emergency department before CCL arrival. FMC2D times,D2D times and mortality rate in hospital between two groups were compared. Results The baseline clinical data and angiographic features among 2 groups were similar (allP>0.05).Compared to control group, CCL group has shortened FMC2D time (98.0 minvs151.4 min，P<0.001), shortened D2D time (21.7 minvs54.0 min，P<0.001). More patients in CCL group meet the standard of guideline for FMC2D time(60.4%vs25.0%，P<0.001). There was no difference of the Mortality rate (4.17%vs3.85%,P>0.05) in hospital between two groups. Conclusion Direct transfer of STEMI patients to the CCL for primary PCI was associated with shorter FMC2D and D2D time and results in a greater proportion of patients meeting guideline recommendations.

percutaneous coronary intervention; transfer; myocardial infarction

通州區(qū)衛(wèi)生發(fā)展科研專項(TWKY-2016-ZD-01-08)。This study was supported by Tongzhou District Health Development Research(TWKY-2016-ZD-01-08)。

時間：2017-06-09 17∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1726.012.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.013]

R542.2

2016-01-15)

#為共同第一作者

*Corresponding author， E-mail： guojcmd@126.com