郭婷婷，王 莉，婁 瑩，龐會(huì)敏，黃一玲，康 健，華 潞，李一石

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原發(fā)性高血壓晝夜血壓特點(diǎn)及其影響因素

郭婷婷1，王 莉2，婁 瑩1，龐會(huì)敏2，黃一玲2，康 健2，華 潞1，李一石2

目的 探討原發(fā)性高血壓24 h動(dòng)態(tài)血壓患者的特點(diǎn)及其影響因素。方法 選取312例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)，根據(jù)年齡分為<40歲組、40～49歲組、50～59歲組和≥60歲組，分析不同年齡及性別對(duì)高血壓患者血壓型及清晨血壓的影響。結(jié)果 312例中杓形、非杓形、反杓形和超杓形血壓者分別為45.19%、41.35%、7.37%和6.09%。杓形血壓在<40歲的青年組比例最高(65.00%)，反杓形血壓在≥60歲的老年組比例最高(18.92%)。性別對(duì)血壓類(lèi)型無(wú)明顯影響,僅反杓形血壓比例男性低于女性(P<0.01)，其他血壓類(lèi)型男女兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。312例患者清晨高血壓比例高達(dá)96.5%。年齡對(duì)清晨高血壓比例無(wú)明顯影響，而性別對(duì)清晨高血壓比例有影響：男性組檢出率明顯高于女性(P<0.05)。結(jié)論 老年患者血壓節(jié)律異常比例較高，男性患者更易發(fā)生清晨高血壓，應(yīng)根據(jù)患者血壓晝夜節(jié)律制定個(gè)體化降壓治療方案。

高血壓；晝夜血壓；清晨高血壓；年齡；性別

人的24 h血壓存在晝夜節(jié)律性變化，夜間血壓較白天血壓下降10%～20%稱為杓形血壓；反之為非杓形血壓。1988年，O’Brien等[1]首次報(bào)道血壓晝夜節(jié)律異?？赡茉黾又酗L(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)的高血壓人群和隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)晝夜節(jié)律異常-非杓形原發(fā)性高血壓患者心、腦等靶器官損害程度明顯大于杓形者且預(yù)后差[2-5]。年齡和性別也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，了解年齡和性別對(duì)原發(fā)性高血壓患者晝夜血壓的影響，有助于臨床對(duì)于高血壓的診治，尤其有利于血壓晝夜節(jié)律異常的患者。有關(guān)原發(fā)性高血壓患者晝夜血壓變化的研究很多，但有關(guān)年齡和性別對(duì)原發(fā)性高血壓患者晝夜血壓影響的文獻(xiàn)較少[6]。筆者對(duì)312例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行了24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(24 hours ambulatory blood pressure monitoring,24 h ABPM)，分析不同年齡組、不同性別組原發(fā)性高血壓患者晝夜血壓的特點(diǎn)，以及年齡、性別對(duì)晝夜血壓的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2003-10至2013-12參加隨機(jī)雙盲降壓藥物臨床試驗(yàn)的阜外醫(yī)院門(mén)診原發(fā)性高血壓312例。入選標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷符合2015年世界衛(wèi)生組織 /國(guó)際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)制定的標(biāo)準(zhǔn)；312例均經(jīng)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等排除了繼發(fā)性高血壓；患者在接受24 h ABPM前2周內(nèi)均未服降壓藥及影響血壓的藥物。31例均簽署知情同意，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。312例中，男207例(66.3%)，平均(50.31±7.12)歲；女105例(33.7%)，平均(52.15±7.72)歲。<40歲組20例，平均(36. 60±2.78)歲；40～49歲組109例，平均(45.53±2.65)歲；50～59歲組146例，平均(53.68±2.72)歲；≥60歲組37例，平均(63.76±3.46)歲。

1.2 方法 使用Space Labs 90217(USA)無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓，選擇患者血壓高的一側(cè)上臂，選擇合適的袖帶，氣囊中央或傳感器固定在肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，囑咐患者記錄日常生活日志，檢查期間可從事日?；顒?dòng)，避免做劇烈運(yùn)動(dòng)，測(cè)量時(shí)要停止手中活動(dòng)，保持上臂伸張和靜止。日間6：00至22：00每隔15 min、夜間22：00至次日6：00每隔30 min測(cè)量一次血壓、心率。24 h中有效數(shù)據(jù)占總數(shù)據(jù)80%以上且每小時(shí)必須有1次有效數(shù)據(jù)。從記錄的原始數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)下列參數(shù)指標(biāo)：24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間SBP下降率(SBPF)，即：SBPF=(日間均值﹣夜間均值)÷日間均值。以SBPF下降10%～20%定為杓型血壓，夜間血壓下降不到10%的為非杓形血壓，夜間血壓比白天反而升高的為反杓形，夜間血壓比白天下降超過(guò)20%的為深/超杓形。清晨高血壓：將早晨6:00～10:00動(dòng)態(tài)血壓的平均值≥135/85 mmHg定義為清晨高血壓[7]。

2 結(jié) 果

2.1 晝夜血壓 各年齡組24 h SBP、dSBP、nSBP和nDBP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！?0歲組24 DBP和dDBP顯著低于其他3組(P<0.01)；其余年齡組兩兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同性別組24 h SBP、dSBP、nSBP和nDBP組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。男性組24 h DBP和dDBP水平顯著高于女性(P<0.01，表1)。

表1 原發(fā)性高血壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓值 ；mmHg)

注：24hSBP：24 h平均收縮壓；dSBP：白天平均收縮壓；nSBP：夜間平均收縮壓；24hDBP：24h平均舒張壓；dDBP：白天平均舒張壓；nDBP：夜間平均舒張壓；與≥60歲組比較，①P<0.01；與男性組比較，②P<0.01

2.2 血壓晝夜節(jié)律 <40歲組患者杓形血壓比例明顯高于其他3組(P<0.01)，≥60歲組患者反杓型血壓比例明顯高于其他3組(P<0.01)。其他血壓類(lèi)型比例不同年齡組兩兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性組反杓形血壓比例低于女性組(P<0.01)，其他血壓型男女組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 不同年齡及性別組原發(fā)性高血壓患者24 h血壓類(lèi)型比較 (n;%)

注：與<40歲組比較，①P<0.01；與≥60歲組比較，②P<0.01；與男性組比較，③P<0.01

2.3 清晨血壓 312例中，清晨高血壓患者共301例(96.5%)，各年齡組清晨高血壓檢出率分別為<40歲組為100%(20/20)，40～49歲為96.3%(105/109)，50～59歲為96.6%(142/146)，≥60歲為91.9%(34/37)。不同年齡組清晨高血壓比例兩兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男女兩組清晨高血壓檢出率分別為98.6%(204/207)，92.4%(97/105)，男性組明顯高于女性組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

研究顯示，不同年齡組高血壓患者隨著年齡增加，24 h DBP和dDBP均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，脈壓差進(jìn)一步增加。提示隨著年齡和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，動(dòng)脈彈性下降，順應(yīng)性降低，血管調(diào)節(jié)血壓能力下降，從而增加了心臟負(fù)擔(dān)，是心臟血管事件危險(xiǎn)因素之一。本研究顯示，男性24 h DBP和dDBP水平均顯著高于女性，這一研究結(jié)果也與Julian F[8]研究結(jié)果相同。收縮壓和舒張壓升高均增加全因病死率、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)[9，10]。

健康人血壓呈晝高夜低的“杓形”變化，這種節(jié)律性對(duì)心血管結(jié)構(gòu)和功能起著十分重要的保護(hù)作用。當(dāng)夜間血壓升高，血壓節(jié)律呈“非杓形”或“反杓形”變化時(shí)，血管持續(xù)處于過(guò)度負(fù)荷狀態(tài)，內(nèi)皮系統(tǒng)受損，導(dǎo)致內(nèi)皮釋放血管活性物質(zhì)紊亂，血壓進(jìn)一步升高，進(jìn)一步加重心腦腎等靶器官損害，形成惡性循環(huán)。MAPEC對(duì)3000例受試者隨訪4年，證實(shí)非杓形和反杓形血壓較其他類(lèi)型血壓的心腦血管事件發(fā)生率更高[11]。本研究顯示，65%的中青年(<40歲)高血壓患者表現(xiàn)為杓形血壓，但隨著年齡的增加，杓形血壓的比例逐漸下降，60歲以上的老年人中只有約1/3(35%)為杓形血壓，而其非杓形和反杓形血壓的總占比高達(dá)60%，較60歲以下者明顯增加。該結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道的非杓形和反杓形血壓在老年人中占大約50%相近。表明隨著年齡的增加，血壓節(jié)律異常亦增加，也提示心腦血管事件發(fā)生率增高。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，反杓形血壓發(fā)生率女性高于男性(P<0.01)，但Karaagac等[12]發(fā)現(xiàn)，反杓形血壓發(fā)生率無(wú)性別差異。結(jié)果的不同可能與樣本量、入選患者不同有關(guān)。在臨床工作中，不僅需關(guān)注所有高血壓患者的日間血壓，更應(yīng)該重視夜間血壓，尤其60歲以上的老年人，血壓晝夜節(jié)律紊亂更為突出，更應(yīng)注重降低夜間血壓，確保全天血壓達(dá)標(biāo)恢復(fù)正常節(jié)律，最大限度地降低高血壓帶來(lái)的危害。

清晨血壓在一定范圍的升高屬生理現(xiàn)象，清晨高血壓與心腦血管事件密切相關(guān)。早在1985年，Muller等[13，14]即已發(fā)現(xiàn)，清晨血壓過(guò)度升高，可能是清晨時(shí)段心血管事件發(fā)生率顯著升高的主要原因。Sante等[15]發(fā)現(xiàn)，清晨高血壓組患者中風(fēng)冠心病事件及心力衰竭發(fā)生率均高于無(wú)清晨高血壓患者。本研究發(fā)現(xiàn)，清晨高血壓在我國(guó)高血壓患者中普遍存在，高達(dá)96.5%，且這種普遍性與年齡無(wú)關(guān)，男性更多見(jiàn)。我國(guó)清晨血壓流行情況的相關(guān)研究比較少。動(dòng)態(tài)血壓的ACAMPA研究和自測(cè)血壓的J-MORE研究發(fā)現(xiàn)，診室血壓控制良好的高血壓患者中50%～60%存在清晨高血壓[16，17]，我國(guó)2187例高血壓患者參加的登記研究也發(fā)現(xiàn)清晨血壓不達(dá)標(biāo)率為54.6%[18]。這些研究也間接證實(shí)未治療的高血壓患者清晨血壓的高發(fā)生率。通過(guò)24 h ABPM可以發(fā)現(xiàn)清晨高血壓，尤其對(duì)于男性患者，醫(yī)師更應(yīng)重視是否存在清晨高血壓，并依據(jù)高血壓的時(shí)間治療學(xué)原理調(diào)整降壓藥物應(yīng)用，使患者安度清晨危險(xiǎn)，進(jìn)一步減少心腦血管事件的發(fā)生。

在診斷過(guò)程中，血壓晝夜變化的資料與血壓絕對(duì)值一樣重要[19]，對(duì)于預(yù)測(cè)靶器官的損害也有價(jià)值。根據(jù)不同血壓波動(dòng)形式的生物學(xué)特性，如杓形或非杓形，如清晨高血壓，調(diào)整高血壓藥物的時(shí)間和劑量，使降壓藥物的作用時(shí)效與高血壓的晝夜節(jié)律相一致，從而發(fā)揮藥物的最佳作用，并盡可能減少藥物不良反應(yīng)，提高治療效果。

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(2017-01-20收稿 2017-03-18修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Characteristics and influencing factors of blood pressure rhythm of patients with essential hypertension

GUO Tingting1,WANG Li2,LOU Ying1,PANG Huimin2，HUANG Yiling2，KANG Jian2，HUA Lu1，and LI Yishi2.
1.Department of Cardiology，2.Key Laboratory of Clinical Trial Research in Cardiovascular Drugs，F(xiàn)uwai Hospital，CAMS，Beijing 100037, China

Objective To investigate the effect of age and gender on blood pressure (BP) rhythm of patients with essential hypertension based on 24-hour ambulatory blood pressure.Methods 312 patients with essential hypertension were analyzed by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM).They were divided into four groups according to age: the <40-year-old group, 40-49-year-old group, 50-59-year-old group and the ≥60--year-old group. The influence of age and gender on the characteristics of blood pressure rhythm and morning hypertension was studied.Results The incidence of dippers, non-dippers, reverse dippers and ultra-dippers was 45.19%, 41.35%,7.37% and 6.09%, respectively. The proportion of dippers in the youngest group (65%) was the highest while reverse dippers were prevalent(18.92%) in the elderly group.Gender had no significant effect on blood pressure type. Only reverse dippers were more common in the female group than in the male group(P<0.01).Cases of morning hypertension accounted for 96.5%.Age had no effect on the incidence of morning hypertension, but there was significant difference between the male group(98.6%) and the female group (92.4%)in this regard.Conclusions Elderly patients with abnormal circadian rhythm outnumber younger patients. Male patients are more prone to morning hypertension. More attention should be paid to abnormal circadian rhythm, especially to morning hypertension, in order to individualize antihypertensive treatments.

hypertension; circadian rhythm; morning hypertension; age; gender

郭婷婷，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

100037 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院：1.心內(nèi)科，2.臨床藥理中心

華 潞，E-mail：ethannan@126.com

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