陳鋼　謝孝宰

[摘要] 臨床見習是醫(yī)學生在掌握了一定醫(yī)學基本理論、基本知識后 ，把所學的理論與臨床結(jié)合起來，培養(yǎng)臨床綜合能力的關(guān)鍵階段。由于高校不斷擴招以及患者逐漸增強的自我保護意識， 由于傳統(tǒng)的醫(yī)學教學方法存在多方面的局限性而漸漸被新的教學方法所替代。同時，新的教學模式也在不斷改革創(chuàng)新，呈現(xiàn)出豐富而多樣化的趨勢。為了更好地培養(yǎng)學生的臨床綜合能力 ，提高肝膽外科見習的帶教質(zhì)量 ，可應用“以問題為基礎(chǔ)的學習（PBL）結(jié)合模擬診療”模式作為外科見習帶教的主要教學方式。PBL教學法與模擬診療相結(jié)合，大大地提高了學生的學習興趣和積極性，是提高肝膽外科見習帶教質(zhì)量的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 見習；PBL；模擬診療；教學方式

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）14-0121-06

[Abstract] Clinical probation is critical phase that medical students combine the theory of the study with the clinic to cultivate clinical comprehensive ability after learning the basic knowledge of medicine.Due to the increasing awareness of patients' self-protection and the enrollment of colleges，the traditional medical teaching methods have obviously shown its shortcomings. Meanwhile，the medical teaching methods are constantly innovating and diversifying.In order to effectively improve students' clinical comprehensive ability and the quality of teaching in clinical probation in hepatobiliary surgery， we propose that applicate "PBL combined with simulated diagnosis and treatment" model as the main teaching method in surgical probation. The combination of PBL with simulated diagnosis and treatment is an effective way to enhance the quality of teaching in hepatobiliary surgery， which highly improves the students' interest and enthusiasm in study.

[Key words] Probation； PBL； Simulated diagnosis and treatment； Teaching method

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，其中肝膽外科學是現(xiàn)代臨床醫(yī)學中發(fā)展非常迅速的一門前沿醫(yī)學分支，有機結(jié)合了基礎(chǔ)醫(yī)學理論和臨床實踐技術(shù)。相較于其他外科專業(yè)，肝膽外科更是有著自己與眾不同的診斷方法與治療措施。隨著近幾十年來新的醫(yī)學技術(shù)的興起和快速發(fā)展，肝膽外科在整體的診療技術(shù)中也得到了明顯提升。由于高校不斷擴招以及患者逐漸增強的自我保護意識，傳統(tǒng)的醫(yī)學教學方法由于其多方面的局限性漸漸被新的教學方法所替代。如繼續(xù)按傳統(tǒng)教學，醫(yī)學生對臨床知識點需死記硬背，難以有效地提高學生的學習興趣與積極性。同時，新的教學模式也在不斷改革創(chuàng)新，呈現(xiàn)出豐富而多樣化的趨勢。因此在教學方面面臨著各式各樣的挑戰(zhàn)與阻礙，這就需要不斷更新臨床教學中的新技術(shù)與新理論，同時積極探索發(fā)現(xiàn)新的教學方式，這樣才能及時跟上時代緊湊的步伐，適應學科的快速發(fā)展。臨床見習是連接醫(yī)學基礎(chǔ)理論與臨床實踐的橋梁，亦是臨床教學中必不可缺的重要部分，其主要的目的是使學生在教師的指導下，能夠初步了解醫(yī)院工作環(huán)境，學習如何同患者合理溝通以及如何適當調(diào)節(jié)和處理醫(yī)患關(guān)系，在見習中熟悉掌握外科中常見病與多發(fā)病的診斷方法與治療原則，為將來臨床實習甚至工作奠定穩(wěn)固的基礎(chǔ)。如何調(diào)整、改進教學方法，能夠使學生盡早地融入臨床角色，從而達到預期的教學效果，一直都是引起我們深思并為之努力奮斗的方向[1]。因此，我們將PBL結(jié)合模擬診療教學模式引入見習帶教中，以提高肝膽外科見習教學的質(zhì)量。

1 PBL教學法

1.1 PBL簡介

基于問題的學習即Problem-based learning（PBL）教學法是以設計問題為基礎(chǔ)，以學生為中心，在教學過程中，通過建立小組形式，并在帶教老師的參與指導下，圍繞一些特定的醫(yī)學專題或是某一具體的病例診治問題，進行開放性學習與研究的過程。PBL教學模式于1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows首次引入醫(yī)學教育領(lǐng)域[2]。此教學方法與傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)（Lecture based learning，LBL）的教學方式有著明顯差異，PBL提倡以學生自主學習為主，教師點評為輔，而并非像傳統(tǒng)教學強調(diào)以教師講授為主。PBL倡導自主探究，鍛煉和提高學生面對各種問題時的邏輯思維水平是其主要目的之一，同時提倡學生互相討論與交流，鼓勵學生在學習的過程中進行反思，并圍繞以問題解決為中心進行多種不同的學習途徑相結(jié)合[3]。研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學法已廣泛應用于各方面教學中[4-7]，肝膽外科也不例外[8-10]，并且實踐結(jié)果顯示PBL明顯優(yōu)于傳統(tǒng)以講授為主的教學方法[6，7，11，12]。近年來，PBL教學模式在國內(nèi)外逐漸發(fā)展起來，成為了建構(gòu)主義教學改革設想中的一條被廣泛采用的核心思路。同時經(jīng)過近 40 年的發(fā)展和完善，目前PBL已然是國際上最流行的教學方式之一，也逐漸地成為我國在醫(yī)學教育模式管理與改革中的一種趨勢[3，13，14]。

1.2 PBL的優(yōu)點

1.2.1 明顯提高學生學習的積極性和主動性 PBL 教學法倡導學生自主學習，在整個教學和學習的過程中，學生是主角，將被動授課與“填鴨式”教育轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿鲗W習，學生經(jīng)搜索相關(guān)資料以及小組成員之間的積極協(xié)作與討論來解決目標問題。PBL的特色之一就是充分發(fā)揮主觀能動性，使學生能夠調(diào)動并提高自身的積極性，明顯延長了學生在課堂上注意力集中的有效時間。不僅有效地調(diào)動了學生的學習興趣以及學習積極性，充分鍛煉了學生自學與解決問題的能力， 還能促進學生潛力和創(chuàng)造性的開發(fā)挖掘，拓展了思想的空間。

1.2.2 提高學生對所學知識的運用能力 在肝膽外科見習帶教中，以培養(yǎng)臨床外科醫(yī)生為目標進行PBL實用性教學，授課以具體的肝膽外科臨床病例為對象，同時將各個基礎(chǔ)學科與臨床的知識點融入在一個真實的案例（如急性膽囊炎、原發(fā)性肝癌等肝膽外科常見案例等），突破了各學科間的界限， 培育了學生將病例的診療作為基點的發(fā)散思維和橫向思維，大幅度提升學生對所學基礎(chǔ)知識的臨床運用能力。

1.2.3 全面提升綜合素質(zhì) PBL教學形式既有課堂以外的自主學習，又有課堂上小組的積極討論， 相對于傳統(tǒng)教學模式，PBL的學習氛圍更為輕松活躍，每位學生都能暢所欲言，充分表達出自己的觀點并獲取他人的信息，在提高學生自學能力和解決問題能力的同時，也加強了學生之間的團隊協(xié)作和交流溝通能力，有助于學生的自身發(fā)展， 為今后適應社會打下一定的基礎(chǔ)[15]。

1.3 PBL的不足之處

我國醫(yī)學教育引入PBL已經(jīng)有幾十余年，但由于我國一直實行傳統(tǒng)課程教育體系以及PBL教學本身存在的缺陷與不足，使得PBL教學方法在國內(nèi)推廣時面臨著許許多多的問題。

PBL教學法雖然對提高教學質(zhì)量具有顯著作用，但并非所有的教學方法都是完美無瑕的，PBL也存在一定弊端[16]。傳統(tǒng)授課的主要方式是將知識直接傳授給學生，而PBL則要求學生自己去尋找解決問題的方法，學生需要花更多的時間在一個具體問題上，這就容易使學生忽略學習目標本身卻將注意力主要集中在解決問題的過程之中，反而加重學生的負擔。另外，相比于傳統(tǒng)授課系統(tǒng)，教師的系統(tǒng)講授也被取代，不利于學生系統(tǒng)地掌握醫(yī)學基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識。因此，我們應該著重實現(xiàn)PBL獨特化和本土化而不能機械地套用國外的PBL模式[16，17]。

其次，PBL在我國仍處于初級發(fā)展階段，沒有特定系統(tǒng)和規(guī)范教案。雖然PBL是以學生為中心，但其對于我們肝膽外科教師的素質(zhì)要求非常高。不僅需要具備高水平的專業(yè)外科知識和技能以及豐富的肝膽外科臨床知識，還需要具有較強的組織領(lǐng)導能力與知識綜合能力。另外還要深刻認識到教師本身在整個過程中所起的組織者和指導者的作用，適當?shù)剡M行組織與指導是順利進行PBL教學法的關(guān)鍵，體現(xiàn)出以“教”為本向以“學”為本的轉(zhuǎn)變。在班級中，學生的知識水平和觀點見解參差不齊，因此教師在設計問題時需要參考教學要求和學生的特點。若教師對學生們的知識水平缺乏了解，那么設計的問題便不能與學生的水平相適應，必然造成教學內(nèi)容不全面以及學生對系統(tǒng)知識的掌握不充分。另外，部分學生在討論時可能無話可說，這也許與問題的設計有關(guān)，當然也可能是因為學生自身能力有限，不能即時適應PBL教學法。因此我們在設計問題時，不僅要考慮到教學目標，還要兼顧學生的理論知識水平以及知識結(jié)構(gòu)等各方面因素，以設計出適合絕大部分學生的高效問題。

2 模擬診療

2.1 “模擬診療”教學模式簡介

模擬診療是模擬臨床具體環(huán)境，以問題或是臨床病例為中心的仿真教學模式，在肝膽外科臨床教學中起到了非常重要的輔助作用，其中大致分為模擬診療演示法、模擬診療引導法和學生互助模擬診療法以及真實患者模擬法等四種教學方法[18]。模擬診療是以典型、真實、完整的臨床患者病歷作為診療的對象，由指導老師或者學生自己扮演患者，同時醫(yī)生也由學生扮演（或是由學生分小組分別扮演醫(yī)生和患者），來完成病史詢問以及體格檢查等過程，并提出相應疾病的輔助檢查與實驗室檢查，隨后學生在指導老師的指引下完成對該病的診斷、鑒別診斷，最后提出相對應的治療原則[1，19，20]。研究發(fā)現(xiàn)，模擬診療可適用于各種范圍的教學環(huán)境與教學對象[21-23]。在肝膽外科實行模擬診療，目的是為了消除學生剛初到醫(yī)院見習時感到的恐懼和不適感，以促進學生盡早學會如何針對各式各樣的常見肝膽外科疾病進行標準規(guī)范的病史采集和系統(tǒng)查體以及全面地分析患者的各方面資料，據(jù)此做出正確的診斷并選取最佳治療方案[18]。另外，模擬診療能更好地培養(yǎng)學生的臨床分析能力和提高學生的臨床思維水平以及掌握基本的臨床診療能力[24]。

2.2 模擬診療的作用

2.2.1 “模擬診療”教學能提高見習醫(yī)學生的問診技巧 步入臨床見習的學生已然算是“半個醫(yī)生”，正處于漸漸由“學生”向“醫(yī)生”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此時對疾病的診斷和治療過程也是充滿熱忱，躍躍欲試。礙于經(jīng)驗尚淺，對疾病的了解程度不深、與患者溝通能力不足等因素，迫使很多見習醫(yī)生懼怕向患者詳細詢問病史，抑或詢問不到關(guān)鍵點。加上一些患者對于見習醫(yī)生的問診配合度不高，常常使見習醫(yī)生不知所措，從而無法從問診中發(fā)現(xiàn)問題的關(guān)鍵，不利于培養(yǎng)解決臨床問題的能力。根據(jù)這些情況，采用“模擬診療”教學法能有效解決這些問題。

2.2.2 “模擬診療”教學能提高見習醫(yī)學生對肝膽外科患者的體格檢查技能 見習生在進入肝膽外科前，盡管已經(jīng)學習過醫(yī)學診斷學以及基礎(chǔ)臨床方面的知識，還是缺乏在全面體格檢查等方面的訓練與經(jīng)驗，經(jīng)常容易弄錯檢查順序或者是漏查某些部位等；另外，不同疾病的常規(guī)體格檢查與某些具體?？茩z查各不相同，可能涉及患者的隱私，導致患者不愿意配合等情況出現(xiàn)，再加上見習學生常常由于緊張使得體檢手法生疏，容易造成患者不適感。易導致惡性循環(huán)，給學生動手的機會就會相應減少，嚴重阻礙了學生在臨床上動手能力的進步。如何能讓見習生系統(tǒng)、規(guī)范、熟練地進行體格檢查，成了肝膽外科甚至整個外科見習帶教中有待解決的問題。運用“模擬診療”教學模式，能夠大幅度增加見習學生們的動手機會，從而快速提高相關(guān)體格檢查技能。對患者進行診療之前，首先由指導老師將體格檢查順序及檢查手法進行講解并示范，隨后學生隨機分成若干個小組，由學生相互扮演患者進行體格檢查相關(guān)練習，在適當?shù)臅r候由帶教老師進行指導、點評。通過反復的訓練后，到了真正接觸肝膽疾病患者對其進行體格檢查時，可以在很大程度上縮短檢查時間，避免患者出現(xiàn)不耐煩的情況，同時也不容易遺漏重要的陽性體征。

2.2.3 應用“模擬診療”有利于培養(yǎng)學生的臨床思維能力 培育臨床思維能力是醫(yī)學教育領(lǐng)域的重要任務，想成為一名合格的醫(yī)生，必須擁有科學辨證的思維方法，才能更好地適應“變化多樣”的臨床工作。換言之，培養(yǎng)善于邏輯推理的臨床思維對臨床醫(yī)生至關(guān)重要。就目前我國教育現(xiàn)狀，教學計劃中理論課占絕大部分且學時緊湊，主要為教師講解授課，故通常不能顧及到所有學生的臨床思維培養(yǎng)，因此見習課就顯得更為重要?！澳M診療”是臨床見習階段重要的輔助手段，也是幫助學生達到預期教學效果的重要教學模式?！澳M診療”的主要目的是為了能夠提高學生在肝膽外科見習時對采集病史、體格檢查等方面的學習興趣，同時在帶教老師的指導下，初步構(gòu)建科學的診療思維以及最基本的臨床診療能力。帶教教師對知識點進行適當講解后，要求學生獨立思考并預測接下來會出現(xiàn)的問題以及患者可能出現(xiàn)的疾病特點，并給出初步診斷、鑒別診斷以及診斷依據(jù)，然后進一步完善相關(guān)的輔助檢查與體格檢查，最后相互討論給出合適的治療原則。通過這樣反復的訓練、教師指導與歸納總結(jié)，可以強化學生的基礎(chǔ)理論知識，并有助于形成系統(tǒng)科學的臨床邏輯思維[19]。

3 PBL結(jié)合模擬診療模式

隨著國內(nèi)醫(yī)學院校的大幅度擴招，各級醫(yī)院，尤其是醫(yī)學院校及附屬醫(yī)院供學生實習資源不足的現(xiàn)象，臨床工作與教學任務越發(fā)繁重，師資力量相對不足，導致臨床帶教老師年青化，教學水平參差不齊，教學效率脫離臨床發(fā)展的要求；教學方式單一，院內(nèi)網(wǎng)的教學資源的短缺等諸多因素的存在，限制了學生學習積極性，另外，醫(yī)患關(guān)系緊張，患者不配合床旁帶教等，促使臨床帶教陷入非良性循環(huán)狀態(tài)。教學效率低下和臨床資源的不足成為人才培養(yǎng)的瓶頸。這也激發(fā)了我們探索新的教學方式和帶教模式動機。但就目前PBL教學模式而言，尚無成熟的PBL模式可借用，且各單位教學條件差異，臨床教師要對某一疾病的所有臨床表現(xiàn)包括常見的與罕見的都要有非常深刻的認識，對師資要求高，且相同疾病表現(xiàn)出來的臨床表現(xiàn)可能存在巨大的差異，容易給學生原本并不深刻的記憶帶來混淆。許多醫(yī)學院校在肝膽外科中的見習實習教學中，開展了各種PBL與其他不同教學方法相結(jié)合的新模式[8-10，25-28]，因此，我們在PBL教學的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地結(jié)合了模擬診療概念，優(yōu)勢互補，將枯燥的基礎(chǔ)理論融合到真實的標準化的臨床病案中[29]。在此過程中指導老師和學生都必須自主思考問題，老師要根據(jù)學生所掌握的程度將問題逐漸逐漸地引向深入，學生也須發(fā)散思維，積極提出自己的獨到見解和解決方案。此兩種教學方法的有機結(jié)合即可提升醫(yī)學生的學習興趣，又能將學生在見習中遇見的各式各樣的體征與基礎(chǔ)理論知識以及臨床實際應用相結(jié)合，使學生更容易運用所學的臨床理論與知識。這種教學模式有望極大提高醫(yī)學生在肝膽外科見習的學習主動性以及更好地掌握肝膽外科相關(guān)疾病的理論及臨床相關(guān)知識。

4 PBL教學法結(jié)合模擬診療教學模式在肝膽外科見習帶教中的實施

4.1 培訓標準化患者

標準化患者（standardized patients，SP）在1968年由美國學者Barrow 首次提出，又稱醫(yī)學教育模擬人和模擬患者（simulated patients，SP），具體是指那些經(jīng)過標準的系統(tǒng)培訓之后，能夠準確表現(xiàn)出患者實際臨床問題的正常人或患者[1，30]。在我們的課題中標準化患者主要由學生及部分年輕帶教老師示范。根據(jù)實際患者的真實病歷，采用各項技術(shù)來訓練標準化患者，從而能幫助“表演者”身臨其境，演繹出最真實的臨床反應[19，20，23，31]。

通常情況下，訓練一個標準化患者經(jīng)過以下幾個階段：

（1）設計典型病歷：在肝膽外科常見疾病包括肝臟良惡性腫瘤、膽道結(jié)石、胰腺腫瘤、肝硬化門脈高壓等，在每次見習帶教之前設計一種疾病，并對此疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療進行充分掌握。

（2）訓練“演員”的表演水平。訓練內(nèi)容不僅僅要圍繞病歷的關(guān)鍵內(nèi)容，同時也需注意患者的情感，受訓練者需根據(jù)培訓指導老師的不同要求以來接受不同方式的訓練。

（3）受訓者如何進行效果評估以及反饋：帶教老師事先針對疾病的常見臨床表現(xiàn)設計完善的標準化臨床反饋，如急性膽囊炎病例當學生扮演的醫(yī)生查體時，標準化患者必須會反應出急性膽囊炎特有的MURPHY氏征陽性體征。根據(jù)受訓者的表現(xiàn)來評估受訓效果。

（4）實際模擬：帶教前先將學生分成若干個小組，由事先經(jīng)過培訓的學生或者帶教老師來扮演患者，見習學生飾演醫(yī)生。例如，指導老師模仿一位患有“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”的患者來就診，則首先由學生扮演的“醫(yī)生”進行病史采集，“患者”則以右上腹疼痛作為病史陳述，之后由“醫(yī)生”進行體格檢查，當“醫(yī)生”檢查到右上腹時，“患者”表現(xiàn)出明顯的壓痛與反跳痛，“醫(yī)生”據(jù)此來進一步行相關(guān)的檢查，結(jié)果示腹部B超提示“膽囊結(jié)石”，隨后由“醫(yī)生”進行分析總結(jié)，最終做出初步診斷以及與相關(guān)的系統(tǒng)疾病進行鑒別診斷，并提出最適合的治療策略與方案。在“模擬診療”進行整個過程中，帶教老師的主要任務是在適當時機給出一些提醒和指導。

4.2 建立PBL教學法結(jié)合模擬診療的教學模式

充分發(fā)揮利用具體案例和臨床問題在學生學習過程中的指導作用是PBL教學法的精髓所在，把課堂交給學生，讓學生充分發(fā)揮自己的能力，在實踐過程中摸索和尋找解決問題的方法和策略。在此基礎(chǔ)上我們可以根據(jù)提前設計好的就診情景進行模擬表演，在問診的技巧上以及與患者的溝通方面訓練學生，使得學生能夠自己在通過采集病史、查體及病例分析的過程中最全面的了解疾病的診斷與治療方法，PBL結(jié)合模擬診療能充分激發(fā)學生的興趣和潛力，提高其學習主動性。其基本流程如下。

（1）根據(jù)肝膽外科的常見病和多發(fā)病設計標準化問題，同時選取一兩個經(jīng)典案例設計相應的問題，訓練標準化患者針對這些問題做出標準的反饋。

（2）問題以其在現(xiàn)實生活中的原本方式呈現(xiàn)給學生，同時臨床帶教老師應根據(jù)學生的教學反饋及時總結(jié)，根據(jù)學習進度不斷增加病例的復雜性，復雜病例由帶教老師擔當模擬患者，不斷變換應激反饋，引導學生提出更多的問題，進而做出更多反饋，讓學生充分了解肝膽胰疾病的常見臨床表現(xiàn)及罕見的臨床表現(xiàn)。

（3）學生運用已有知識，圍繞問題展開分析，界定具體的學習議題，并在臨床帶教教師的幫助下確定正確的學習目標。

（4）學生利用多種條件設施查閱資料來解決課堂設立的問題以及學習的目標，將在學習和探索的過程中所學到的知識與技能應用到最初設立問題的解決當中，從而評估學習的有效性，并進行強化學習。同時通過對標準化患者的問診，體格檢查及化驗、特檢資料分析，從而對肝膽外科的常見病與多發(fā)病有更加全面的認識。

（5）把問題解決過程所獲得的知識與技能進行歸納與整合，使之成為自身知識和技能結(jié)構(gòu)的一部分。

5 結(jié)論

近年來PBL教學法及模擬診療教學都是在醫(yī)學教育界研究與實施的熱點，兩者在培養(yǎng)學生挖掘創(chuàng)造性思維、提高實際問題的解決能力、充分發(fā)揮學習者主觀能動性等各個方面都逐漸顯示出促進作用，將兩者有機的結(jié)合在一起，在肝膽外科實習帶教中靈活運用，使二者相互交叉、相互補充。實行PBL教學有機結(jié)合模擬診療模式，將醫(yī)學生置身于具體臨床問題之中，不僅能調(diào)動學生的積極性與主動性，還能發(fā)揮出創(chuàng)造性，其中倡導學生轉(zhuǎn)變思維方式更有利于學生獨立思考，并且能夠鞏固所學的基礎(chǔ)理論與知識，提高技能操作能力，以及熟悉整個臨床診療流程，鍛煉臨時應變能力，同時培養(yǎng)建立正確的臨床診療思路，使學生能夠更快的適應將來的臨床實習和工作。該教學模式還能提高學生的言語表達能力以促進人際交流，并培養(yǎng)應用知識來解決各種問題的綜合能力。另外，指導老師運用PBL結(jié)合模擬診療模式進行教學，不僅擴展了老師的教學視野，因材施教，指引學生發(fā)揮個人專長，也可使師生間互動明顯增加以密切師生關(guān)系，另外，指導老師不斷地接受學生討論過程中的啟示，真正做到了教學相長。盡管PBL結(jié)合模擬診療教學相對擁有不少優(yōu)勢，但也存在一定的缺陷，例如PBL教學效果評價指標不夠科學完善，不能單方面用考試成績來客觀地反映教學效果等。因此需要繼續(xù)探索更加科學的評價方法，使PBL結(jié)合模擬診療教學法成為更加高效、科學、成熟的教學模式。

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（收稿日期：2017-02-23）