張明， 朱信強(qiáng)， 丁闖， 孔令永， 陳焰

作者單位： 223800 江蘇 宿遷，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 普外科

胃癌患者全胃切除術(shù)后家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可行性研究

張明， 朱信強(qiáng)， 丁闖， 孔令永， 陳焰

作者單位： 223800 江蘇 宿遷，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 普外科

目的 探討胃癌全胃切除術(shù)后日常家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性。方法 將南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院2013年2月至2015年10月收治的40例全胃切除術(shù)患者，按抽簽分組法分為試驗(yàn)組20例(患者出院后仍保留鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管4周)和對(duì)照組20例(患者出院時(shí)即拔除鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管)。觀察患者出院后4周的營(yíng)養(yǎng)攝入量、營(yíng)養(yǎng)參數(shù)、生活質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果 出院后4周，對(duì)照組患者體重下降較試驗(yàn)組更多，試驗(yàn)組患者右手握力大于對(duì)照組，且血漿總蛋白、血紅蛋白含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組上臂肌圍、血漿白蛋白相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量量表評(píng)分顯示，試驗(yàn)組的整體健康狀態(tài)、情緒功能優(yōu)于對(duì)照組，癥狀量表中試驗(yàn)組患者惡心嘔吐及疲勞癥狀均小于對(duì)照組(均P<0.05)；但在腹瀉及醫(yī)療費(fèi)用中，試驗(yàn)組高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者軀體功能、睡眠障礙相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 胃癌患者全胃切除術(shù)后實(shí)施家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能改善營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量，而且安全簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全可行。

胃腫瘤； 胃切除術(shù)； 生活質(zhì)量； 問卷調(diào)查； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

胃癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第4位，死亡率居第2位[1-2]。胃癌患者手術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等原因大多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，加上術(shù)后一定時(shí)間的禁食等因素，進(jìn)一步加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良[3-4]。Ryan等[5]發(fā)現(xiàn)，胃癌患者術(shù)后攝入的能量只能滿足機(jī)體需要量的65%。最近一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，胃癌患者術(shù)后減輕5%～12%的體重，超過一半的患者體重減輕大于術(shù)前體重的10%[6]。研究已經(jīng)證實(shí)，加速康復(fù)外科醫(yī)療及護(hù)理使得胃腸癌手術(shù)患者的康復(fù)速度加快、住院時(shí)間縮短[7]。但患者出院后家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可行性研究少見報(bào)道，為此我們進(jìn)行本研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年2月至2015年10月宿遷市人民醫(yī)院普外科收治的全胃切除胃癌患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：無明顯肝腎功能損傷，無糖尿病及嚴(yán)重心腦肺部疾病，術(shù)前胃鏡及病理確診胃癌(進(jìn)展期)；手術(shù)方式為全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合。共40例入組。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。術(shù)前抽簽分組，40例患者術(shù)中放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，深度調(diào)至Treitz韌帶以下20 cm，其中20例患者出院時(shí)仍保留鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管4周為試驗(yàn)組，另20例患者出院時(shí)即拔除鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管為對(duì)照組。

1.2 營(yíng)養(yǎng)治療方式

40例患者術(shù)后第2天給予經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)。首日劑量250 ml，逐日按250 ml遞增至每日1 000 ml，不足水分和電解質(zhì)經(jīng)靜脈補(bǔ)充。對(duì)照組20例患者出院時(shí)即拔除鼻腸營(yíng)養(yǎng)管。試驗(yàn)組患者出院后保留鼻腸營(yíng)養(yǎng)管仍然予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能全力每日500～1 000 ml，輔以流質(zhì)飲食，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 出院后4周回訪，采血檢測(cè)總蛋白、白蛋白、血紅蛋白，并測(cè)量患者體重變化(術(shù)前體重-出院4周后體重)、右手握力(采用美國(guó)手部法協(xié)會(huì)推薦的端坐位、屈肘90°姿勢(shì)下的握力測(cè)試)及上臂肌圍。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)估 40例患者在出院后4周回訪時(shí)獨(dú)立完成漢語版EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量調(diào)查問卷，評(píng)估患者的總體健康狀況、軀體功能狀態(tài)、疲勞狀態(tài)、惡心嘔吐、醫(yī)療費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

試驗(yàn)組男18例，女2例；年齡(57.38±6.92)歲；腫瘤位于賁門8例，胃體7例，胃竇5例；住院(16.5±3.4)d。對(duì)照組男16例，女4例；年齡(59.26±7.31)歲；腫瘤位于賁門9例，胃體6例，胃竇5例；住院(17.2±2.6) d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。40例患者在研究過程中生命體征平穩(wěn)、無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，無失訪患者。11例患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉，其中試驗(yàn)組6例，對(duì)照組5例，經(jīng)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度及營(yíng)養(yǎng)液溫度后癥狀改善。

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

兩組患者出院后4周平均體重較術(shù)前均下降，但對(duì)照組患者體重下降較試驗(yàn)組更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者右手握力大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者上臂肌圍相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者體重變化、右手握力及上臂肌圍比較

試驗(yàn)組患者血清總蛋白、血紅蛋白含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但白蛋白兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者出院后4周血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白比較(g/L)

2.3 EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量評(píng)分

出院后4周回訪時(shí)患者均獨(dú)立完成了漢語版EORTC QLQ-C30量表的填寫，能根據(jù)表格要求按自己感覺給出0～9不同分值(表3)。由表3可見，試驗(yàn)組患者的整體健康狀態(tài)、情緒功能優(yōu)于對(duì)照組。癥狀量表中，試驗(yàn)組患者惡心嘔吐及疲勞癥狀均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；但在腹瀉及醫(yī)療費(fèi)用消耗中試驗(yàn)組要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者軀體功能、睡眠障礙相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 EORTC QLQ-C30量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量情況

3 討論

胃癌患者由于長(zhǎng)期消耗，術(shù)前即存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，加上手術(shù)使患者機(jī)體處于應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，全胃切除后，上消化道失去正常解剖生理結(jié)構(gòu)將加重患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度[8]。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸癌患者在實(shí)施術(shù)前和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持后，術(shù)后并發(fā)癥及非感染并發(fā)癥發(fā)生率均低于未施行營(yíng)養(yǎng)支持組[2，9]。

胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫功能低下，降低了患者生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后極易發(fā)生感染、肺功能障礙、胃腸吻合口瘺、以及切口愈合不良等并發(fā)癥[10]。研究表明，伴有營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀況良好者。營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者預(yù)后，維持體重及內(nèi)臟蛋白，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是胃癌術(shù)后非常重要的治療方法之一。目前對(duì)手術(shù)后患者行營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為外科醫(yī)生的共識(shí)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種途徑。Shastri等[11]發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤患者術(shù)后使用鼻腸營(yíng)養(yǎng)管或鼻胃營(yíng)養(yǎng)管是安全的，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比不會(huì)增加術(shù)后的并發(fā)癥及病死率。

本研究中，試驗(yàn)組及對(duì)照組患者手術(shù)后，體重都有明顯的減輕，但試驗(yàn)組患者體重減輕小于對(duì)照組，血清總蛋白及血紅蛋白含量高于對(duì)照組，右手握力也高于對(duì)照組(均P<0.05)。生活質(zhì)量是基于個(gè)人感受的主觀概念，是由多個(gè)層次內(nèi)容構(gòu)成，影響個(gè)人的生理、心理和社會(huì)方面[12]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，對(duì)生活質(zhì)量的追求日趨嚴(yán)苛。在醫(yī)療系統(tǒng)的各個(gè)領(lǐng)域，生活質(zhì)量已經(jīng)成為衡量很多質(zhì)量方法效果的重要指標(biāo)。胃癌引起的各種生理病理變化均可導(dǎo)致患者各方面的變化，包括軀體功能、生理功能、社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)及精神狀態(tài)等，從而影響患者的生活質(zhì)量。歐洲癌癥研究與治療組織于1993年推出了QLQ-C30量表[13]。EORTC QLQ-C30量表已經(jīng)翻譯成中文，其效度也在癌癥患者中得到了研究，具有較高的信度和效度[14]。本研究采用EORTC QLQ-C30量表對(duì)胃癌全胃切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，判斷家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是否具有優(yōu)越性。EORTC QLQ-C30評(píng)價(jià)顯示，采用4周家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者整體健康狀態(tài)要優(yōu)于對(duì)照組；癥狀量表中惡性嘔吐、疲勞癥狀低于對(duì)照組。但醫(yī)療費(fèi)用高于對(duì)照組，這與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的使用有關(guān)。兩組患者睡眠障礙與軀體功能無明顯異常。

總之，給胃癌根治術(shù)后患者行家庭鼻腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)不良是可行的，安全的，明顯改善了胃癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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Study on the feasibility of enteral nutrition after total gastrectomy for gastric cancer 4 weeks home

ZHANGMing,ZHUXinqiang,DINGChuang,KONGLingyong,CHENYan.

(DepartmentofGeneralSurgery,SuqianPeople’sHospital,Suqian223800,China)

Correspondenceauthor:ZHANGMing,Email:zhangmingwhere@hotmail.com

Objective To evaluate the feasibility of daily home enteral nutrition after total gastrectomy. Methods A total of 40 patients underwent total gastrectomy in the Nanjing Drum-tower Hospital group in Suqian People’s Hospital from February 2013 to October 2015 were divided into the experimental group(20 patients were remained nasojejunal feeding tube for 4 weeks after discharge) and the control group(20 patients were removed nasojejunal feeding tube after discharge) according to the sortition randomization method. Main outcome measured nutritional intake, nutritional parameters, quality of life, and health care costs. Results After 4 weeks, compared with the two groups of nutrition indicators, the patients in the control group decreased more weight than in the experimental group. The right hand grip, total protein, and hemoglobin content in the experimental group were higher than those in the control group, the differences were statistically significant(allP<0.05). There were no statistically significant differences between two groups in upper arm muscle circumference and albumin(P>0.05). EORTC QLQ-C30 quality of life score showed that the experimental group’s overall health status and emotional function were better than those of the control group. The symptom scale showed that nausea and vomiting and fatigue symptoms in the experimental group were less than those in the control group(P<0.05); but the diarrhea and medical expenditure in the experimental group were higher than those in the control group(P<0.05). There were no statistically significant differences in physical function, sleep disorders between the two groups(P>0.05). Conclusion Home enteral nutrition tube can improve the nutritional status and quality of life for patients who underwent total gastrectomy. It is safe, easy used and feasible, with low incidence of adverse reactions.

Stomach neoplasms; Gastrectomy; Quality of life; Questionnaires; Enteral nutrition

張明， Email：zhangmingwhere@hotmail.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.02.013

1674-4136(2017)02-0113-04

2016-08-15][本文編輯：李慶]