王嘉鵬+林霞+劉平

【摘要】 目的 探討盆腔內(nèi)腫物導(dǎo)致經(jīng)盆腔坐骨神經(jīng)出口狹窄的診斷及治療方法， 以提高臨床治療效果。方法 11例盆腔內(nèi)腫物壓迫坐骨神經(jīng)盆腔出口導(dǎo)致坐骨神經(jīng)癥狀的患者， 均給予聯(lián)合手術(shù)治療， 總結(jié)診斷及治療方法， 觀察治療效果。結(jié)果 患者平均手術(shù)時(shí)間為170 min， 平均出血量為400 ml， 術(shù)后無感染， 無明顯并發(fā)癥。術(shù)中切除腫物均為婦科相關(guān)良性腫物， 術(shù)后患者癥狀明顯改善， 疼痛、神經(jīng)麻痹癥狀基本消失， 肌力減退者經(jīng)術(shù)后康復(fù)治療1個(gè)月后， 均有所恢復(fù)。11例患者經(jīng)手術(shù)治療后痊愈8例（72.7%）， 顯效2例（18.2%）， 有效1例（9.1%）， 無效0例（0）， 總有效率為100.0%。結(jié)論 盆腔內(nèi)腫物壓迫坐骨神經(jīng)骨盆出口時(shí)， 常被誤診為其他骨科及神經(jīng)科疾病， 當(dāng)解除其壓迫癥狀， 療效顯著， 應(yīng)給予臨床重視。

【關(guān)鍵詞】 坐骨神經(jīng)盆腔出口；盆腔腫物；手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.027

臨床中偶會(huì)遇到一些坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)的女性患者， 多為中老年女性， 起病較急， 癥狀多為坐骨神經(jīng)刺激表現(xiàn)， 經(jīng)腰椎磁共振檢查無嚴(yán)重腰間盤突出癥、椎管狹窄癥， 無椎管內(nèi)腫瘤， 肌電圖多提示坐骨神經(jīng)損傷， 經(jīng)婦科協(xié)助會(huì)診后， 考慮因盆腔內(nèi)巨大腫物壓迫坐骨神經(jīng)盆腔出口導(dǎo)致坐骨神經(jīng)癥狀。本院于2009年7月～2015年12月收治11例因盆腔內(nèi)巨大腫物壓迫坐骨神經(jīng)盆腔出口導(dǎo)致坐骨神經(jīng)癥狀疾病患者， 經(jīng)外科手術(shù)治療后， 均取得較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2009年7月～2015年12月收治因盆腔內(nèi)巨大腫物壓迫坐骨神經(jīng)盆腔出口導(dǎo)致坐骨神經(jīng)癥狀患者11例， 均為女性， 年齡37～54歲， 平均年齡44.7歲；病程最長(zhǎng)4個(gè)月， 最短1個(gè)月。臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)臀部及下肢放射性疼痛， 逐漸發(fā)生下肢麻木， 肌力減弱， 行走困難， 患者臥床或休息體位改變后癥狀可有輕度緩解， 行走或站立時(shí)患側(cè)肢體疼痛加劇， 大腿后側(cè)及小腿外側(cè)有麻木感， 個(gè)別患者患側(cè)足部、底部也會(huì)有麻木感， 伴有輕度肌肉萎縮， 其中1例較為嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢肌力減退?；颊卟〕讨锌捎畜w重減輕， 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科檢查后排除相關(guān)?？婆R床診斷。經(jīng)骨科查體明顯為坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)， 梨狀肌處無壓痛及放射痛， 下肢旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陰性。胸椎、腰椎磁共振未查及明顯椎間盤突出壓迫及占位性改變， 未查及明顯椎管狹窄導(dǎo)致硬膜囊受壓改變。肌電圖檢查：可出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)呈現(xiàn)震顫電位或沖收縮時(shí)單純相等坐骨神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。坐骨神經(jīng)上段損傷。結(jié)合患者臨床體征及相關(guān)檢查后， 進(jìn)一步給以患者盆腔彩超、CT及磁共振[選擇性水激勵(lì)脂肪抑制技術(shù)（MR-Proset）]對(duì)坐骨神經(jīng)進(jìn)行檢查[1]， 發(fā)現(xiàn)患者盆腔內(nèi)腫物壓迫導(dǎo)致盆腔坐骨神經(jīng)出口狹窄。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 經(jīng)婦科會(huì)診后給予患者盆腔內(nèi)腫物切除。

1. 2. 2 骨科聯(lián)合進(jìn)行盆腔出口處神經(jīng)松解治療， 采用的治療方法是坐骨神經(jīng)盆腔出口擴(kuò)大術(shù)， 而徹底松解出口處粘連達(dá)盆底筋膜是治療成敗的關(guān)鍵。在大轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)橫斷臀肌顯露坐骨神經(jīng)， 按出口處解剖關(guān)系探查狹窄原因， 游離坐骨神經(jīng)， 給予松解分離神經(jīng)， 周圍筋膜并切斷結(jié)扎伴行血管， 充分解除引起壓迫的因素， 解除纖維條索狀組織壓迫， 向坐骨大孔處分離， 切除病變組織， 切開坐骨大孔處的韌帶進(jìn)入盆腔， 松解坐骨神經(jīng)。沖洗縫合， 通過手術(shù)要使神經(jīng)周圍和神經(jīng)表面迂曲的血管明顯改善， 但操作要輕柔， 止血要徹底、嚴(yán)密， 以防有再粘連的發(fā)生。術(shù)后給予消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)康復(fù)相關(guān)治療。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、顯效、有效及無效四個(gè)等級(jí)， 其中， 經(jīng)治療臨床癥狀與體征完全消失定為痊愈；經(jīng)治療后臨床癥狀與體征基本消失， 勞累后疼痛或不適感定為顯效；疼痛明顯減輕者定為有效；經(jīng)手術(shù)治療后癥狀和體征無明顯改善者定為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

患者平均手術(shù)時(shí)間為170 min， 平均出血量為400 ml， 術(shù)后無感染， 無明顯并發(fā)癥。術(shù)中切除腫物均為婦科相關(guān)良性腫物， 術(shù)后患者癥狀明顯改善， 疼痛、神經(jīng)麻痹癥狀基本消失， 肌力減退者經(jīng)術(shù)后康復(fù)治療1個(gè)月后， 均有所恢復(fù)。11例患者經(jīng)手術(shù)治療后痊愈8例（72.7%）， 顯效2例（18.2%）， 有效1例（9.1%）， 無效0例（0）， 總有效率為100.0%。

3 討論

坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)， 由梨狀肌下孔離開骨盆出現(xiàn)于臀部。坐骨神經(jīng)受損癥狀主要是干性受累， 即沿著坐骨神經(jīng)的放射性疼痛及其所支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺和反射障礙等， 病程較長(zhǎng)者， 可出現(xiàn)小腿萎縮甚至足下垂等癥狀。坐骨神經(jīng)出口是坐骨神經(jīng)穿過骨盆后壁進(jìn)入臀部的一個(gè)骨纖維通道， 上自骨盆口， 下至閉孔內(nèi)肌下緣。

與其他神經(jīng)卡壓癥一樣， 坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄是自骶叢神經(jīng)分開后， 在走經(jīng)骨纖維管道離開骨盆達(dá)臀部之前因局部病變所引起的嵌壓綜合征[2]， 導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)性壓迫刺激引起的臀部深層組織纖維炎是主要致病原因。神經(jīng)干受壓后， 早期表現(xiàn)為功能性改變， 解除壓迫后可在短期內(nèi)恢復(fù)， 但長(zhǎng)期壓迫后， 致使發(fā)生器質(zhì)性改變時(shí)， 較難以完全恢復(fù)。由于壓迫引起神經(jīng)局部的缺血， 內(nèi)膜水腫、粘連， 且靜脈壓升高， 加之機(jī)械性壓迫因素及粘連形成， 則引起血管支增生擴(kuò)張和動(dòng)脈管壁增厚等一系列繼發(fā)改變[3]。在梨狀肌下孔出骨盆處， 如有較大盆腔內(nèi)腫物壓迫坐骨神經(jīng)， 導(dǎo)致坐骨神經(jīng)局部出現(xiàn)粘連、水腫， 并出現(xiàn)坐骨干受累的一組臨床癥狀， 等同于坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥， 其臨床表現(xiàn)很容易被誤認(rèn)為梨狀肌綜合征、腰椎間盤突出癥以及相應(yīng)神經(jīng)科疾病。

本病常被誤診為梨狀肌綜合征。有時(shí)被認(rèn)為是坐骨神經(jīng)炎或腰腿痛綜合征等。國(guó)內(nèi)且有相關(guān)婦科疾病引起坐骨神經(jīng)癥狀類似報(bào)道[4]， 診斷其典型的癥狀和體征一般診斷并不困難。作者認(rèn)為明確診斷應(yīng)根據(jù)其典型的坐骨神經(jīng)痛癥狀， 且疼痛持續(xù)在2個(gè)月以上， 保守治療效果較差。有固定性壓痛點(diǎn)， 屈頸試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、下肢內(nèi)旋試驗(yàn)呈陽性。結(jié)合盆腔彩超、盆腔CT及磁共振檢查給予排除該類疾病， 如明確該疾病診斷后， 早期行外科手術(shù)治療， 解除對(duì)坐骨神經(jīng)干的壓迫[5， 6]， 可達(dá)到較好的療效， 使之盡快減輕臨床癥狀和恢復(fù)功能， 希望于臨床診治中給予重視。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2017-03-03]