劉自玖

624100四川省金川縣中藏醫(yī)院內(nèi)科

老年人消化道大出血合并糖尿病酮癥酸中毒的治療體會

劉自玖

624100四川省金川縣中藏醫(yī)院內(nèi)科

目的：探討老年人消化道大出血合并糖尿病酮癥酸中毒的治療。方法：收治消化道大出血并糖尿病酮癥酸中毒老年患者42例，按照數(shù)字表法分為對照組和治療組各21例，對照組給予西醫(yī)治療，治療組給予中西醫(yī)結合治療。結果：治療組治療總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)；治療組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低于對照組(P＜0.05)。結論：中西醫(yī)結合治療老年人消化道大出血并糖尿病酮癥酸中毒可顯著提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

糖尿病酮癥酸中毒；消化道大出血；治療體會

消化道大出血是老年患者比較常見的一種消化道疾病，需要及時采取緊急救治措施。糖尿病酮癥酸癥酸中毒(DKA)屬于糖尿病常見并發(fā)癥，會引起胃黏膜發(fā)生急性病變和應激性潰瘍等，進而導致消化道出血。但就目前而言，臨床關于DKA并發(fā)急性消化道出血情況的相關報告較少，如何有效治療該病，還需要深入分析和討論[1]。近年來，中西醫(yī)結合防治方法的應用及推廣，為臨床治療本病提供了新的選擇。2012年6月-2017年2月收治消化道大出血合并DKA老年患者42例作為觀察對象，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2012年6月-2017年2月收治消化道大出血合并DKA老年患者42例，均符合WHO制定的糖尿病臨床診斷標準[2]。按照數(shù)字表法分為對照組和治療組各21例。對照組男12例，女9例，年齡60～78歲，平均(65.2±3.1)歲；糖尿病病程4個月～15年，平均(6.2±1.4)年；其中住院治療10例，急診治療11例。治療組男13例，女8例，年齡61～79歲，平均(64.6±3.0)歲；糖尿病病程5個月～14年，平均(6.4±1.5)年；其中住院治療9例，急診治療12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，存在對比性。

方法：①對照組單獨給予西醫(yī)治療：西米替丁400 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL進行靜脈滴注，2次/d，5 d為1個療程。選擇小劑量靜脈滴注和皮下注射胰島素的方法，首次給予劑量0.2 U/kg，方法為皮下注射，然后按照0.1 U/(kg·h)的劑量進行靜脈滴注，直到血糖逐漸達到正常標準。給予患者降糖治療的同時還必須及時給予血漿、紅細胞懸液、晶體液等，對電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象加以糾正，并予以抑制胃酸分泌、止血等治療，對于同時合并感染的患者要予以抗感染治療。②治療組給予中西醫(yī)結合治療：泮托拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL進行靜脈滴注，要求20 min內(nèi)滴注完成，2次/d，5 d為1個療程。同時將2 g云南白藥注入患者胃管中，以達到止血效果。待酸中毒癥狀得以糾正，且基本恢復意識后加服中藥，方劑組成：蒲黃炭、白及各15 g，當歸、西洋參、黃芪分別為12 g、30 g、10 g，以水煎服；三七粉3 g，沖服，1劑/d，分2次服用，連續(xù)服用3 d。

觀察指標及療效評價：5 d后評價兩組治療效果，并對其治療期間并發(fā)癥情況和死亡情況進行觀察記錄。根據(jù)以下指標判斷臨床療效：①胃鏡檢查結果顯示出血癥狀完全消失；②大便轉黃；③大便潛血檢查結果呈現(xiàn)陰性。符合任何一項都可認定為出血得以控制。3 d內(nèi)止血表示顯效；4～5 d內(nèi)止血表示有效；5 d以上仍未止血成功表示無效[3]。

統(tǒng)計學方法：將全部得到的數(shù)據(jù)錄入至SPSS 20.0版本的統(tǒng)計學軟件中加以分析處理，治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率使用百分率(%)描述，組間對比給予χ2檢驗，以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組患者臨床療效比較：治療組治療總有效率90.48%，其與對照組的57.14%做比較，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組并發(fā)癥和死亡情況比較：治療組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組并發(fā)癥和死亡情況計比較[n(%)]

討論

對于DKA合并急性消化道出血，臨床以往的觀點認為，需要區(qū)別認識這兩種疾病，因為搶救過程中對原發(fā)病的重視度不高，也未采取針對性治療措施，所以預后不佳，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高[4]。隨著近年來臨床檢測技術的不斷完善與改進，再加上纖維胃鏡的應用推廣，臨床方面對DKA合并消化道出血的機理有了深層次的理解和掌握，但對其發(fā)病機制尚未做出明確定論。分析可能與下列因素存在直接性關系：①應激狀態(tài)和缺氧的影響：當機體處于低氧應激狀態(tài)中時，DKA就會發(fā)生，此時胃黏膜組織受到缺血缺氧的影響之后，會出現(xiàn)廣泛性充血糜爛或淺表潰瘍等情況；DKA對血小板激活因子具有一定的刺激作用，其會對血管造成進一步損傷，加之血小板功能已經(jīng)出現(xiàn)了異常性改變，凝血機制處于嚴重失調(diào)狀態(tài)，毛細血管脆性隨之增加，這使得出血的危險性明顯升高；機體生長激素、腎上腺素以及皮質(zhì)醇等激素在應激狀態(tài)下顯著增加，在上述因素繼續(xù)影響下，胃黏膜屏障遭受到破壞，導致黏膜上皮細胞損傷或黏膜水腫、出血等情況出現(xiàn)，當胃黏膜出現(xiàn)應激性潰瘍后，消化道出血的癥狀也隨之發(fā)生。②酸性物質(zhì)增多的影響：發(fā)生DKA后，機體代謝性酸中毒較嚴重，這會在一定程度上破壞胃黏膜表面黏液-碳酸氫鹽屏障，當胃黏膜中H+彌散，黏膜就會發(fā)生糜爛、出血。盡管這種出血并不是大出血的癥狀表現(xiàn)，且患者未出現(xiàn)黑便、嘔血等，但經(jīng)過胃鏡檢查卻明顯可見胃黏膜廣泛糜爛和出血等一系列相應的改變。③血糖控制不良和感染的影響：自行中斷藥物或藥物使用方法不恰當?shù)痊F(xiàn)象在糖尿病患者中經(jīng)常出現(xiàn)，這不僅會加重病情，而且血糖異常升高和機體抵抗力明顯降低還會直接引起感染，這是導致DKA并發(fā)消化道出血的原因之一。因此，臨床治療工作中需要及時去除原發(fā)病誘因，這亦是止血的關鍵[5]。

通常情況下，若DKA合并消化道出血患者出現(xiàn)大出血或頑固性出血現(xiàn)象時，很有可能提示大血管已經(jīng)遭到侵蝕或胃酸較高，此時有效降低胃酸、控制胃腸道血流量為治療的重點。胃酸分泌主要驅動物質(zhì)為壁細胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵H+-K+-ATP酶，而質(zhì)子泵抑制劑可有效控制各種不良刺激導致的酸分泌。相關研究發(fā)現(xiàn)[6]，泮托拉唑可對H+-K+-ATP酶活性進行強效抑制，同時可使胃腔內(nèi)pH值有效提高。本品屬于第3代質(zhì)子泵抑制劑，其對細胞色素P450酶的活性不會產(chǎn)生抑制或誘導，對其他藥物體內(nèi)代謝情況不會產(chǎn)生任何不良影響，即使是高齡患者或者肝腎功能不全的患者，也無需對藥物劑量進行調(diào)整。另有學者通過對比泮托拉唑和奧美拉唑、西咪替丁等常規(guī)消化性潰瘍治療藥物的效果和成本，發(fā)現(xiàn)泮托拉唑具有效果確切、成本低、經(jīng)濟可靠等優(yōu)點[7]。在常規(guī)西藥治療基礎上聯(lián)合中藥治療，可進一步提高臨床療效和安全性。黃芪與西洋參配伍可發(fā)揮益氣養(yǎng)陰攝血的作用；當歸與蒲黃炭配伍可起到止血養(yǎng)血的作用；三七是止血化瘀和養(yǎng)血的良藥；白及具有收斂止血的治療效果。諸藥合用，不僅可快速穩(wěn)定病情，且起效迅速[8]。

本組研究結果充分說明中西醫(yī)結合治療在DKA合并急性消化道出血治療中的優(yōu)越性。由此得到如下體會，老年人消化道大出血合并DKA應用中西醫(yī)結合治療可顯著提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，值得臨床選擇和全面推廣。

[1]李曉娜,王旭東.糖尿病酮癥酸中毒合并急性上消化道出血[J].中國臨床醫(yī)生雜志, 2017,45(1):4-7.

[2]仲金芳.1例糖尿病酮癥酸中毒合并消化道出血的救治與護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(16):45-46.

[3]張彩菊,馬芳,康然,等.上消化道出血合并糖尿病酮癥酸中毒的護理和健康教育[J].中國民族民間醫(yī)藥,2013,22(8):149-150.

[4]馬革紅.糖尿病酮癥酸中毒合并上消化道出血臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(9):69.

[5]熊杰.綜合性醫(yī)院急診科292例院內(nèi)搶救病例臨床分析[J].醫(yī)學信息,2013,46(17): 143-144.

[6]鄧桃枝,韓向陽.以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒63例臨床分析[J].重慶醫(yī)學, 2012,41(25):2649-2650.

[7]虞雅云,蔡俊亮.小劑量胰島素聯(lián)合生長抑素治療糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎的療效及安全性分析[J].中國急救醫(yī)學, 2016,28(1):63-66.

[8]李萍.小劑量阿司匹林口服致消化道出血68例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2014,7(35): 72-73.

Treatment of gastrointestinal bleeding in elderly patients with diabetic ketoacidosis

Liu Zijiu
Depatment of Internal Medicine,Tibetan Hospital of Jinchuan County,Sichuan Province 624100

Objective:To investigate the treatment of elderly patients with gastrointestinal hemorrhage complicated with diabetic ketoacidosis.Methods:42 elderly patients with gastrointestinal hemorrhage complicated with diabetic ketoacidosis.They were randomly divided into the control group and the treatment group with 21 cases in each group.The control group were given western medicine treatment,and the treatment group were given combined treatment of integrated traditional Chinese and western medicine.Results:The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05). The complication rate and mortality rate in the treatment group were lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion: Integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of elderly patients with gastrointestinal bleeding and diabetic ketoacidosis can improve the treatment effect significantly,and reduce the incidence of complications and mortality.

Diabetic ketoacidosis;Massive hemorrhage of digestive tract;Treatment experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.47